Международный эндокринологический журнал 4(6) 2006

Введение

Гипоталамический синдром периода полового созревания (ГСППC) — сложная эндокринная патология подросткового возраста, характеризующаяся функциональными нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системе [2]. Этот синдром обычно возникает у девочек спустя 1–3 года после менархе. Предрасполагающими факторами являются психоэмоциональные травмы, хронические очаги инфекции, частые вирусные заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, чрезмерные умственные нагрузки [1, 4].

Материалы и методы

Нами обследовано 38 девочек в возрасте 12–17 лет. Подростки основной группы распределены на две возрастные подгруппы: в I вошли 27 девочек в возрасте 12–14 лет (пубертатный период), во II — 11 девочек 15–17 лет (подростковый период). Контрольную группу составили 12 здоровых девочек того же возраста. Возраст менархе у подростков основной группы составил 12,01 ± 0,8 года, контрольной группы — 12,58 ± 0,7 года.

У всех девочек наряду с проведением общеклинического обследования оценивали физическое и половое развитие, а также функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы. Для оценки мозговой гемодинамики выполняли реоэнцефалографию, исследовали уровень половых гормонов и экскрецию катехоламинов в суточной моче.

К наиболее частым клиническим признакам гипоталамического синдрома относятся вегетативная симптоматика (головная боль и головокружение, более выраженные утром, при наклоне туловища; слабость, раздражительность, тошнота, иногда рвота, умеренная артериальная гипертензия), избыточная масса тела, стрии на различных участках тела (передняя брюшная стенка, молочные железы, бедра), гипертрихоз, акне на лице и теле.

Результаты и их обсуждение

У девочек с ГСППС в пубертатном периоде выявлено более раннее по сравнению со здоровыми подростками физическое и половое развитие, что проявлялось увеличением длины (Р < 0,001) и массы тела (Р < 0,001), окружности грудной клетки (Р < 0,05), всех размеров таза (Р < 0,001), а также высоким общим баллом полового развития (Р < 0,001) ввиду ускоренного роста молочных желез и лобкового оволосения, увеличения размеров матки (Р < 0,001), объема яичников (Р < 0,001) и толщины эндометрия. К возрасту 15–17 лет темпы физического и полового развития у обследованных девочек снижались: замедлялся рост, наблюдался минимальный прирост размеров окружности грудной клетки. Однако масса тела продолжала нарастать. Ввиду максимального прироста массы тела подростки с гипоталамическими нарушениями страдали ожирением (ИМТ составил 23,9 ± 1,2; Р < 0,05). У значительного количества девочек (86,4 %) в подростковом возрасте наблюдались ановуляторные менструальные циклы, у большинства из них даже к началу детородного периода сохранялись нарушения менструальной функции, чаще по типу олигоменореи (43,5 %) или опсоменореи (38,2 %). В начальной стадии гипоталамического синдрома, в возрасте 12–14 лет, отмечалась функциональная гиперактивация высших регулирующих механизмов, в том числе центральных отделов симпатоадреналовой системы, с повышенным выделением катехоламинов. Так, уровень экскреции дофамина составил 647,5 ± 18,2 нмоль/л (Р < 0,001), норадреналина — 140,8 ± 1,8 нмоль/л (Р < 0,05), адреналина — 97,7 ± 3,4 нмоль/л (Р < 0,001), что способствовало, вероятно, гиперактивации гипоталамических структур, ответственных за эндокринную и репродуктивную функции организма. В результате патологической активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой системы выявлена повышенная секреция лютеинизирующего гормона (15,7 ± 4,1 мМЕ/л; Р < 0,001), пролактина (768,2 ± 30,1 мМЕ/л; Р < 0,05), фолликулостимулирующего гормона (9,3 ± 1,8 мМЕ/л; Р < 0,05), а также кортизола (424,2 ± 21,8 нмоль/л; Р < 0,001) и тестостерона (3,7 ± 0,6 нмоль/л; Р < 0,05). Наблюдалось снижение содержания Е2 (0,25 ± 0,4 нмоль/л) и прогестерона (8,6 ± 3,4 нмоль/л; Р < 0,05). Указанные гормональные сдвиги обусловливали характерную клиническую картину: вегетативную дисфункцию, нарушения менструального цикла, ожирение, интенсивно окрашенные стрии и др.

С прогрессированием заболевания в 15–17-летнем возрасте, по-видимому, наступало истощение симпатоадреналовой системы, что характеризовалось снижением выделения катехоламинов в суточной моче. Уровень экскреции норадреналина составил 69,2 ± 3,4 нмоль/л (Р < 0,001), адреналина — 72,5 ± 3,8 нмоль/л (Р < 0,001). В результате уменьшения содержания нейротрансмиттеров снижался уровень тестостерона (2,8 ± 1,2 нмоль/л), кортизола (397,8 ± 26,6 нмоль/л), а также прогестерона (7,8 ± 4,4 нмоль/л; Р < 0,05). Клиническая картина гипоталамического синдрома у девочек этой возрастной группы характеризовалась следующими симптомами: расстройства менструальной функции прогрессировали вплоть до развития гипоменструального синдрома и вторичной аменореи, нарастали гипертрихоз, ожирение и вегетососудистые нарушения. В этот период заболевания отмечалось побледнение стрий, уменьшение размеров матки и некоторое увеличение яичников. Очевидно, постепенно у подростков формировался вторичный поликистоз яичников. На это указывали следующие данные: увеличение толщины эндометрия (Р < 0,001), передне-заднего размера матки (Р < 0,001) и объема яичников (Р < 0,001) ввиду кистозных изменений, удлинение межменструального интервала, непродолжительные и скудные менструации, нарушение массы тела, гипертрихоз и др. Наши исследования согласуются с данными В.Ф. Коколиной [3].

Всем подросткам с гипоталамическими нарушениями для дифференциальной диагностики с болезнью Иценко — Кушинга проводили гормонально-нагрузочную пробу с дексаметазоном. После приема дексаметазона снижение содержания кортизола в крови более чем на 50 % расценивалось нами как положительная проба, которая подтверждала функциональный характер нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, свойственный ГСППС.

Для изучения мозговой гемодинамики всем подросткам выполняли реоэнцефалографию (РЭГ). Согласно нашим исследованиям, у всех девочек с гипоталамическими нарушениями установлены расстройства мозговой гемодинамики. Так, у 32 (84,2 %) обследованных наблюдался ангиогипотонический тип мозговой гемодинамики. При этом средние значения амплитуды артериального компонента (А), характеризующего кровенаполнение мозга, у девочек с ГСППС оказались в 2,4 раза меньше (0,05 ± 0,008 Ом; Р < 0,001) аналогичного показателя здоровых подростков (0,12 ± 0,005 Ом). Показатель периферического сосудистого сопротивления (В/А) у них также был значительно снижен (27,85 ± 2,8 %; Р < 0,001) по сравнению со здоровыми школьницами (59,83 ± 1,6 %). Венозный отток крови из черепа у девочек с ангиогипотоническим типом РЭГ затруднен, показатель ВО достоверно отличался (30,1 ± 1,4 %; Р < 0,05) от контрольной группы, в которой условия возврата крови из венозного русла черепа соответствовали норме (26,25 ± 1,2 %). У 6 (15,8 %) девочек с гипоталамическими нарушениями установлен ангиоспастический тип мозговой гемодинамики, при котором наблюдался повышенный по сравнению с контрольной группой тонус мелких мозговых сосудов (77,35 ± 2,6 %; P < 0,001) и затрудненный венозный отток крови (33,21 ± 1,1 %; Р < 0,001) при нормальном кровенаполнении головного мозга (А = 0,09 ± 0,007 Ом).

Следовательно, у большинства девочек-подростков с гипоталамическим синдромом периода полового созревания установлен ангиогипотонический тип мозговой гемодинамики (84,2 %), характеризующийся сниженным тонусом мозговых сосудов с преимущественным поражением венозных отделов сосудистого русла, что приводит к затруднению венозного оттока крови при достаточном ее притоке к мозгу, венозному застою, перерастяжению внутричерепных вен и венозных синусов, отеку головного мозга и внутричерепной гипертензии. Это подтверждается снижением тонуса мелких (В/А) церебральных сосудов и затруднением венозного оттока, что обусловливает клиническую симптоматику, выявленную у подростков с гипоталамическими нарушениями, и требует медикаментозной коррекции.

Патогенетически обоснованное лечение девочек с ГСППС должно быть направлено в первую очередь на нормализацию подкорковых структур мозга. С этой целью назначали мастодинон по 30 капель 2 раза в день в течение 6 месяцев непрерывно. При необходимости лечение продолжали до года. Одновременно рекомендовали санацию очагов инфекции и диетотерапию: введение в рацион сложных углеводов, круп, фруктов и овощей, употребление пищи (в отварном виде) с высоким содержанием белка и низким — насыщенных жирных кислот (рыба, цыплята, индейка, телятина). Неотъемлемой частью комплексного лечения являлась физиотерапия: электрофорез витамина В 1 эндоназально, гальванический воротник по Щербаку, иглорефлексотерапия, бальнеотерапия. Назначали циклическую витаминотерапию: в первую фазу цикла — фолиевую кислоту, витамин Е и глутаминовую кислоту; во вторую фазу цикла — витамины С и Е. В случае неэффективности лечения рекомендовали мочегонные средства (фуросемид по 1/2 таблетки 2 раза в день) и дифенин по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 3 месяцев.

В результате лечения вегетативные нарушения нормализовались у 82,3 % подростков, индекс массы тела снизился у 67,8 %, менструальный цикл восстановился у 74,9 % девочек.

Выводы

Таким образом, гипоталамический синдром периода полового созревания — это сложная патология, основным этиопатогенетическим фактором которой является дисбаланс нейротрансмиттеров. Ввиду этого применение гормональной терапии для нормализации расстройств менструальной функции не оправдано. Нарушения в системе регуляции менструальной функции у больных с ГСППС носят вторичный характер и приводят к поликистозной трансформации яичников.