Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

У зв'язку зі змінами структури та властивостей патогенних та умовно патогенних мікробів, що викликають гнійне ураження, іде інтенсивний пошук найбільш ефективних методів антибактеріальної терапії гострого гематогенного остеомієліту (ГГО) та його ускладнення – гнійного кокситу (ГК) у дітей раннього віку. Пропонуються нові вітчизняні та закордоні препарати ІV або V покоління. Немаловажливим для їх використання є співвідношення ланцюга ціна – якість, так як по чисто лікувальним параметрам суттєвих відмінностей, судячи з анотацій фірм та даних літератури, ми не виявили. Не зважаючи  на резистентність мікрофлори до антибіотиків, останні до теперішнього часу відіграють важливу роль в покращені стану хворого [3,5,6]. Природно, визначення чутливості, високої чутливості та резистентності in vitro є визначаючим у виборі препарату. При призначенні декількох антибіотиків необхідно враховувати їх сумісність один з одним а також те, що практично однакові препарати можуть мати різні назви в залежності від фірми виробника. Найбільш часто ми використовували остеотропні антибіотики гентаміцин та цефтріаксон. Препарати вводили дом'язево та довенно. Ефективність їх дії залежить від правильного підбору препаратів, відповідно до чутливості мікрофлори з вогнища ураження, та продуманого планування поєднань, способів введення та зміни, а також профілактики можливих ускладнень, які пов'язані з побічними діями.

Матеріал і методи

Проведено аналіз лікування дітей з ГГО та ГК, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в хірургічних відділеннях Львівської міської та обласної клінічних лікарень.

Результати та обговорення

Лікування починали з препаратів 1-ї черги, а резервні антибіотики використовувалися лише за особливими показами: у хворих, які вже лікувалися антибіотиками раніше, та при вибірковій чутливості мікрофлори, яка була визначена, до препаратів резерву. Найбільш зручним було використання лінійки “Антибактеріальна терапія в хірургії”, яка була складена В.Ф. Саєнко зі співав. [1], у якій представлені препарати 1-ї та 2-ї черги для вибору адекватної  антибактеріальної терапії при різних нозологічних формах хірургічних захворювань, а також раціонального підбору антибактеріальних препаратів при встановленому збуднику інфекції. Покази до термінового (до виявлення чутливості флори до антибіотиків) призначення комбінованої антибактеріальної терапії частіше виникали при лікуванні септикопіємічних (СПФ), а особливо септикотоксичних (СТФ) форм остеомієліту. При суттєвому порушенні загального стану дитини, гіпертермії (вище 38ºС), зазвичай комбінували 2 препарати, один з яких вводили довенно, з метою розширення спектра антибактеріальної активності (наприклад, цефалоспорини та аміноглікозиди; полусинтетичні пеніциліни та аміноглікозиди), а гентаміцин дом'язево. Такий курс лікування не був довготривалим, після отримання додаткових мікробіологічних, лабораторних та клінічних даних намагалися перейти до монотерапії.  

При первинному призначенні антибіотиків враховували експрес бактериоскопію, так як є достовірні данні про препарати, які є ефективні при грам-позитивних або грам-негативних мікроорганізмах, синьогнійній або анаеробній інфекції. У відповідності до виявлених збудників з першого дня призначали відповідні антибактеріальні препарати. Через 24 години визначали ріст збудника на чашці Петрі або основну бактеріальну форму в асоціації та перевіряли її чутливість. На основну флору через 2-3 дні після поступлення призначали препарат цілеспрямованої дії з урахуванням чутливості, другий препарат протилежної дії з врахуванням хіміотерапевтичного синергізму призначали на асоціативну флору. Для досягнення високої концентрації антибактеріальних препаратів у крові та тканинах у дітей використовували парентеральний шлях введення. При поступленні катетеризували центральну вену, частіше підключкову, рідше – стегнову. Через той самий катетер проводили при потребі інфузійну терапію та УФО крові. Венесекція  була не раціональною, так як ця багатократна маніпуляція є досить складною для персоналу та травматичною для психіки дитини та його матері.

При першому призначенні антибіотиків з'ясовували про наявність у дитини підвищеної чутливості до даної групи препаратів, алергічних реакцій. Проводили пробу з внутрішньошкірним введенням препарату, який планувався для введення. Попереджували маму про можливість появи алергічних реакцій. У всіх випадках, навіть без видимих побічних реакцій, з 5-ї доби антибактеріальної терапії профілактично призначали еубіотики. Токсична дія антибіотиків враховувалася в залежності від форми остеомієліту та наявності проявів переважного ураження органів і систем, особливо печінки та нирок.

При лікуванні дотримувалися стандартних терапевтичних доз антибіотиків, згідно рекомендацій в інструкціях та анотаціях із врахуванням віку дитини і маси тіла [2,4]. У зв'язку зі зниженою фільтраційною здатністю нирок, особливо у новонароджених, доношеним дітям антибактеріальні препарати вводили з інтервалом у 8 годин,  недоношеним – 12 годин. Для попередження грибкового дисбактеріозу дітям призначали ністатин або леворин у віковій дозі.

Місцеве внутрішньовогнищеве введення антибіотиків та антисептиків здійснювалося фракційно або шляхом постійного проточного промивання. На основі вивчення чутливості мікрофлори до антибіотиків, які застосовувалися, виявлено, що найбільш ефективним для промивання було застосування суміші розчинів гентаміцину та гіпохлориту Na. Для попередження розповсюдження гнійного процесу у проксимальному напрямку широко застосовували внутрішньокісткові пункції метафазу і навіть з латерального доступу епіфізу під контролем рентгеноскопії так, щоб канал після забирання голки був направлений дистальніше. Технічно це є складніше, ніж загальноприйнятий передній доступ, але останній може привести до міграції мікробної флори у напрямку суглоба. При параартикулярних вогнищах використовували також латеральний або передній доступи з аспірацією вмісту та подальшим введенням разової дози антибіотиків. Досить ефективним є внутрішньотканинний електрофорез антибіотика, попередньо введеного параартикулярно через голку або катетер у тканини.

Висновки

1.  Основні принципи антибактеріальної терапії при гострому гематогенному остеомієліті (ГГО) та гнійному кокситі (ГК) у дітей раннього віку:  вибір антибіотика з врахуванням виду збудника; тривале лікування високими дозами антибіотиків; врахування синергізму і антагонізму різних антибактеріальних препаратів.

2.  Ефективність дії антибіотиків залежить від правильного підбору препаратів, відповідно до чутливості мікрофлори з вогнища ураження, та продуманого планування поєднань, способів введення та зміни, а також профілактики можливих ускладнень, які пов'язані з побічними діями.

3.  Завжди необхідно враховувати неефективність бета-лактамних (пеніцилінових і цефалоспоринових) антибіотиків у зв'язку з L-трансформацією бактерій.