Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Розповсюдженість анкілозивного спондиліту в світі, за даними різних авторів, складає 0,01-6 % [3], а на теренах СНД 0,5% [1]. Характерним для анкілозивного спондиліту є те, що переважно цим захворюванням хворіють чоловіки – 88% хворих. Соціальне значення даної патології обумовлене його розвитком у молодому працездатному віці, неухильно прогресуючим перебігом з практично фатальною інвалідністю хворих [2]. Більш ніж у половини хворих на анкілозивний спондиліт у запальний процес залучаються периферичні суглоби, у третини хворих вражаються кореневі (кульшові та плечові). В осіб молодого віку інвалідність, найчастіше, спричиняється ураженням кульшових суглобів або високою активністю патологічного процесу. Рівень інвалідності у хворих на анкілозивний спондиліт становить 50-66 %. Найбільш суттєвим для розвитку інвалідності є швидко прогресуючий перебіг захворювання, при якому 88,9 % хворих стають інвалідами [2]. Відновлення рухів у кульшовому суглобі на пізніх стадіях захворювання можливе лише за допомогою оперативних втручань [4].

Матеріал і методи

Матеріалом для даної роботи став аналіз результатів тотального ендопротезування кульшового суглоба у 50 хворих, які знаходились на лікуванні в Інституті травматології та ортопедії з 1995 року. У 8-ми хворих проведено ендопротезування обох кульшових суглобів. Вік хворих від 21 до 62 років. Серед них було 47 чоловіків і 3 жінки. Цементна фіксація елементів ендопротезу була у 31 випадку, безцементна – 26 і гібридне у одному випадку. Кістковий або фіброзний анкілоз кульшового суглоба був у 18 хворих. Оцінка результатів ендопротезування проводилась за модернізованою шкалою Харитон у ранньому та пізньому післяопераційному періодах.

Результати та обговорення

У період передопераційної підготовки звертали увагу на стан м’язів, особливо у хворих, які тривалий час через високу активність загального патологічного процесу дотримувалися ліжкового режиму чи мали анкілози в кульшових суглобах. У таких хворих з клінічно вираженою атрофією м’язів стегна, проводили електроміографічне дослідження чотириголового м’язу стегна для виявлення потенціалу до відновлення м’язів та подальшого планування оперативного лікування та реабілітаційних заходів. За декілька місяців до операції в залежності від стану опорно-рухового апарата хворим призначали масаж, фізіотерапевтичні процедури: міостимуляцію, ампліпульс. Значну увагу приділяли психологічній підготовці хворих. Пацієнту потрібно тактично роз’яснити суть захворювання і його наслідки, підготувати до думки, в необхідності тривалого лікування, успіх якого залежить, у значній мірі, від правильного та активного відношення саме хворого до лікувального процесу. Після операції, щоб запобігти такому ускладненню, як вивих протезу, прооперовану кінцівку укладали у положення відведення 20°, що досягалося застосуванням клиноподібної поролонової подушки (рис.1), а хворому забороняли приводити прооперовану кінцівку наступні 4-6 тижнів після оперативного втручання.

Активізувати хворого починали з першого післяопераційного дня, для чого вводили вправи лікувальної фізкультури. З першого післяопераційного дня хворий займається ізометричною гімнастикою м’язів прооперованої кінцівки: протягом 3-5 с. хворий напружує чотириголовий м’яз оперованої кінцівки, після чого 8-10 с. іде його розслаблення, у цей час хворий виконує напруження чотириголового м’яза здорового стегна. Хворий займається дихальною гімнастикою, активними вправами не прооперованих кінцівок, та пасивними рухами прооперованої кінцівки за допомогою методиста. Хворому дозволяли сидіти, підніматися і стояти біля ліжка. З 2-3 післяопераційного дня хворий починав ходити за допомогою милиць без обмеження навантаження на прооперовану кінцівку, при цементному типу фіксації ендопротезу. За допомогою милиць хворий ходить протягом 4 тижнів, після чого проводили рентгенологічний контроль прооперованого суглоба, і хворому дозволяли ходити за допомогою палиці. При безцементному типу фіксації ендопротезу з 2-3 післяопераційного дня хворий починав ходити за допомогою милиць 4 тижні без навантаження прооперованої кінцівки, тобто ставлячи кінцівку на підлогу, але не спираючись на неї (навантаження на кінцівку близько 10% під вагою самої кінцівки), потім рекомендували добавляти приблизно по 10% від маси тіла кожен тиждень, так щоб через 12 тижнів після операції навантаження на прооперовану кінцівку було не більше 60-70 %, після чого проводили рентгенологічний контроль прооперованого суглоба, і тільки після цього дозволяли ходу за допомогою палиці. Корекцію рекомендацій по навантаженню прооперованої кінцівки проводили в індивідуальних випадках: велика маса тіла або виражений остеопороз кісток. З 3-го дня проводили електроміостимуляцію м’язів стегна прооперованої кінцівки. Перед випискою навчали хворого правильно спускатись та підійматись по східцях, щоб хворий був повністю незалежний від сторонньої допомоги.

Добрі результати отримано в 43 (87,5%) випадках, задовільні – у 7 (12,5%) випадках. Причиною задовільних результатів у семи хворих був анкілоз у кульшовому суглобі в доопереційному періоді із значною гіпотрофією м’язів, що вплинуло на функціональний результат.

Клінічний приклад. Хвора Н., 1977 р. народження, іст. хвороби № 436687, надійшла до клініки захворювань суглобів у дорослих Інституту ТО АМН України зі скаргами на біль, скутість, обмеження рухів у хребетному стовпі, лівому кульшовому суглобі, порушення функції ходи. Лівий кульшовий суглоб знаходиться у положенні згинання 150° і приведення 30° , рухи в кульшовому суглобі коливальні, болючі. Правий кульшовий суглоб: рухи у сагітальній площині – згинання/розгинання – 0°/170°/110°. Рухи у фронтальній площині – приведення/відведення – 30°/0°/20°, ротаційні рухи – внутрішня/зовнішня ротація – 5°/0°/15°. Рухи у колінних та гомілковостопних суглобах не обмежені. Симптом Форестьє становить 0 см, симптом Томаєра – 45 см, відстань від підборіддя до грудини при згинанні голови – 3 см, розгинанні – 21 см, відстань від підборіддя до акроміального кінця ключиці, як зліва, так і справа становить 20 см, симптом Отто – 0 см, симптом Шобера 0 см, симптом Кушелевського, Манеля – відсутні, екскурсія грудної клітини становить 3 см. На рентгенограмах кульшових суглобів виявляється різке звуження суглобових щілин, деформація головки стегнових кісток з кистовидною перебудовою (рис.2).

Хворій встановлено діагноз: анкілозивний спондиліт, периферична форма, швидко прогресуюче протікання, ІІІ стадія, активність ІІ ступінь, ФН ІІІ ступінь, з переважним ураженням хребетного стовпа та кульшових суглобів, сакроілеїт IV ст. На першому етапі хворій виконано операцію тотального ендопротезування лівого кульшового суглоба, оскільки хвору в більшій мірі турбував цей в більшій мірі турбував цей суглоб. У передопераційному періоді проведено комплексну підготовку: масаж лівої нижньої кінцівки, лікувальну фізкультуру, міостимуляцію м’язів лівої нижньої кінцівки. Враховуючі вік хворої (23 роки) виконано тотальне ендопротезування лівого кульшового суглоба протезом фірми Zimmer VerSys з безцементною фіксацією. Післяопераційний період протікав гладко, на другий день після операції хвора піднялася на милиці, рана загоїлась первинним натягом, шви зняті через 2 тижні. На момент виписки на амбулаторне лікування рухи в прооперованому суглобі становили: у сагітальній площині розгинання/згинання – 180°/0°/90°; у фронтальній площині – відведення/приведення – 30°/0°/20°; внутрішня/зовнішня ротація стегна 20°/0°/30°. Загальний об’сяг рухів у лівому кульшовому суглобі на момент виписки становив 190°. Через 20 місяців проведено аналогічну операцію на правому кульшовому суглобі (рис.3).

Післяопераційний період протікав гладко, на другий день після операції хвора піднялася на милиці, рана загоїлась первинним натягом, шви зняті через 2 тижні. На момент виписки на амбулаторне лікування рухи в оперованих суглобах становили: у сагітальній площині – розгинання/згинання – 180°/0°/90°; у фронтальній площині – відведення/приведення – 30°/0°/30°; внутрішня/зовнішня ротація стегна 20°/0°/30°. Загальний об’єм рухів у лівому кульшовому суглобі на момент виписки становив 200°. Хвора обстежена у клініці 12 місяців після ендопротезування правого кульшового суглоба, ходить самостійно без сторонньої допомоги, не кульгає, болю у кульшових суглобах не відчуває. Рухи в кульшових суглобах становили: у сагітальній площині – розгинання/згинання – 180°/0°/80°; у фронтальній площині – відведення/приведення – 30°/0°/30°; внутрішня/зовнішня ротація стегна 20°/0°/30° (рис.4). Результат ендопротезування оцінено як добрий.

Висновки

Таким чином, програма реабілітації хворих на анкілозивний спондиліт при протезуванні кульшового суглоба дозволяє провести підготовку опорно-рухової системи до оперативного втручання , покращити силу м’язів і рухів у суглобах у післяопераційному періоді та отримати добрі результати в 43 (87,5%) і задовільні – у 7 (12,5%) випадках. Запропонована схема реабілітації дозволяє відновити втрачену функцію ураженого кульшового суглоба та повернути хворого до активного способу життя.