Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008
Вернуться к номеру
Результати лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки
Авторы: І.М. Курінний - ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», Київ, Україна
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Вивчені віддалені результати лікування 252 пацієнтів з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки. При лікуванні хворих застосована багатоетапна концепція хірургічного лікування. Хворих розподіляли на 4 ступеня тяжкості наслідків ушкоджень верхньої кінцівки за робочою класифікацією. Ступінь анатомічних порушень внаслідок травми оцінювали за розробленою авторами системою визначення показників анатомічної втрати верхньої кінцівки. При оцінці результатів лікування користувалися системою кількісної оцінки функціональних показників верхньої кінцівки. Встановлено покращення показника функції верхньої кінцівки з 43,6+-3,1 % (до лікування) до 66,9+-2,7 % (при оцінці кінцевого результату). Встановлено сильний та високозначимий кореляційний зв’язок результуючого показника функції верхньої кінцівки з показником анатомічної втрати (АВ) (r = - 0,8446, p < 0,00001). Встановлені складні залежності результуючого показника функції верхньої кінцівки та його приросту після лікування в залежності від тяжкості та рівня ушкоджень. Проведені дослідження є основою до прогнозування результатів та розробки обґрунтованої тактики лікування хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.
Изучены отдалённые результаты лечения 252 пациентов с последствиями полиструктурной травмы верхней конечности. При лечении больных использована многоэтапная концепция хирургического лечения. Больных группировали согласно 4–х степенной рабочей классификации последствий травм верхней конечности. Степень анатомических нарушений вследствие травм оценивали согласно разработанной авторами системы определения показателей анатомической утраты верхней конечности. Результаты оценивали по системе количественной оценки функциональных показателей верхней конечности. Установлено улучшение показателя функции верхней конечности с 43,6+-3,1 % (до лечения) до 66,9+-2,7 % (при оценке конечного результата). Выявлена сильная и высокозначимая корреляционная связь результирующего показателя функции верхней конечности с показателем анатомической утраты (r = - 0,845, p < 0,00001). Установлены сложные зависимости результирующего показателя функции верхней конечности и его прироста после лечения в зависимости от тяжести и уровня повреждений. Проведенные исследования являются основой прогнозирования результатов и разработки обоснованной тактики лечения больных с последствиями полиструктурных повреждений верхней конечности.
Outcomes of 252 patients with upper extremity polystructural trauma consequences have been investigated. The new staged concept of treatment has applied. Patients have been divided in 4 groups according to developed classification. The degree of anatomical disorders has been evaluated according to authors system of quantitative estimation of anatomical loss of upper extremity. The functional results have been evaluated according to quantitative system of upper extremity function measurement. The function has increased from 43,6 + 3,1% (before treatment) to 66,9+2,7 (according to final function). Highly significant and strong correlation between resulting parameters of upper extremity function and parameter of anatomic loss was found.(r = -0,8446, p< 0,00001). Resulting parameters of upper extremity function and it’s increasing after treatment in dependence of level and difficult of injury is in compound dependence. Our researches are the base for forecasting of results and development of proved treatment tactics for patients with consequences of polystructural damages of upper extremity.
наслідки, поліструктурна травма, результати
последствия, полиструктурная травма, результаты
outcomes, polystructural trauma, results
Лікування хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки пов`язане з труднощами тактичного та технічного характеру, що обумовлює незадовільні результати у 26 – 38 % випадків [1,2]. Причинами незадовільних результатів та інвалідності є тяжкість травми, діагностичні помилки, некваліфіковане відновлення травмованих структур під час надання первинної допомоги, пізнє звернення хворих у спеціалізовані заклади [6]. Відповідно надання допомоги цим хворих після некваліфікованого лікування вимагає значно більших зусиль. Тому актуальним аспектом у цієї категорії хворих є аналіз основних чинників, що вливають на функціональний результат та визначення прогностичних критеріїв лікування.
Матеріал і методи
Хворих розподіляли згідно 4-ступеневій робочій класифікації наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (НПТВК) з урахуванням рівня ушкоджень: плече-ліктьовий суглоб, передпліччя-променево-зап’ястковий суглоб та кисть [4]. Віддалені результати лікування 257 кінцівок були вивчені у 252 пацієнтів з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки (у п’яти хворих були прооперовані дві травмовані кінцівки). Серед них 59 хворих з 1 ступенем (ст.) НПТВК, 60 – 2 ст. НПТВК, 78 – 3 ст. НПТВК (80 кінцівок) і 56 – 4 ст. НПТВК (58 кінцівок). Вік хворих становив 30,5±1,6 років. Хворі надходили на лікування у середньому через 10,8±2,4 міс після травми. Чоловіків було 205, жінок – 52.
При лікуванні хворих застосовували багатоетапну концепцію хірургічного лікування, яка враховувала тяжкістно-структурні особливості ушкоджень верхньої кінцівки [5]. Результати оцінювали через 26,4±3,4 міс. після останньої операції.
При оцінки результатів лікування хворих користувалися системою кількісної оцінки функціональних показників верхньої кінцівки [3]. Для аналізу застосовували показник функції верхньої кінцівки, який інтегрує у собі інші показники функції (рухової, чутливої функції, захватів, координації рухів та інші). Для визначення ступеня тяжкості наслідків ушкоджень верхньої кінцівки застосовували розроблену нами систему розрахунку ступеня анатомічних втрат. Зазначена система враховує 8 типів анатомічних ушкоджень (нерви, сухожилки, м‘язи, кістки, суглоби, шкіра, судини та ампутації). Базовими показниками для подальших розрахунків були встановлені нами значення анатомо-функціональної значущості кожної анатомічної структури (в межах від 0,1 до 100). Крім того, були визначені критерії оцінки анатомічної втрати для різних типів анатомічних структур, які враховували види та ступені ушкоджень, характерні для структур кожного типу. Так, для структур (відповідно і ушкоджень) кожного типу застосовували від 3 до 6 критеріїв, які мають значення менше одиниці і збільшується із зростанням тяжкості анатомічних порушень. Не зважаючи на те, що для структур кожного типу використовували різні критерії та методики розрахунку анатомічної втрати, загальна послідовність розрахунків містила наступні кроки: розрахунок анатомічної втрати кожної структури; розрахунок показників анатомічної втрати для структур кожного типу; розрахунок загального показника анатомічної втрати (АВ) верхньої кінцівки.
Результати та обговорення
Показник функції верхньої кінцівки до лікування складав 43,6±3,1%, при оцінці кінцевого результату – 66,9±2,7%, а приріст функції становив 23,3±1,7%. Показник анатомічної втрати верхньої кінцівки на початку лікування дорівнював 47,8±2,4 %; у хворих з 1 ступенем тяжкості НПТ – 19,7±2,5%, з 2 ст. НПТВК – 35,7±3,1%, з 3 ст. НПТВК – 56,2±2,7% і з 4 ст. НПТВК – 82,3±2,5%. Встановлено сильний та достовірний кореляційний зв’язок результуючого показника функції верхньої кінцівки (рис. 1, а) з показником анатомічної втрати (АВ) (r = - 0,8446, p < 0,00001). Наведені дані свідчить про те, що показник анатомічної втрати (АВ) верхньої кінцівки має суттєве прогностичне значення, а прогнозовану функцію верхньої кінцівки (ФВКпрогн.) можна розрахувати з вірогідністю 0,84 за формулою ФВКпрогн. = 103,67-0,73*АВ. Натомість приріст функції (рис. 1 б) мав достатньо слабкий, але достовірний зв’язок із показником АВ (r=0,24, p=0,0001).
У табл. 1 представлені середні значення інтегрального показника функції верхньої кінцівки до та після лікування, а також приріст функції у хворих з різним ступенем тяжкості НПТВК. Функціональний стан кінцівки до лікування погіршувався із зростанням тяжкості травми, тобто функціональна спроможність верхньої кінцівки зменшувалась з 74,9±3,1 % у групі з першим ступенем тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (НПТВК) до 13,3±1,7 % – у хворих з 4-м ст. НПТВК. Після проведеного етапного хірургічного лікування середні показники функції верхньої кінцівки зросли на 17 – 28 % і становили у хворих з першим – четвертим ступенем наслідків поліструктурної травми (НПТ) відповідно 89,8±3,8%, 73,6±6,4%, 59,8±5,4% і 42,9±5,6%. Звертає на увагу той факт, що найменший приріст функції (17,6±6,5%) спостерігали у хворих з легкою травмою (1-й ступінь) і найбільший при тяжких ушкодженнях (28,4±4,8; 28,2±4,6 %).
При більш детальній оцінці показників функції до та після лікування з урахуванням рівня ушкоджень виявлена певна закономірність, яка полягала в тому, що до лікування в усіх групах тяжкості найбільші середні показники функції верхньої кінцівки були при НПТ плеча і найменшими – при НПТ передпліччя. При оцінці віддалених результатів встановлено, що приріст функції був найбільшим після лікування хворих з ушкодженнями передпліччя і найменший при наслідках травм плеча (рис. 2). Приріст функції при НПТ передпліччя для 1–3 ступенів тяжкості становив 33–37%, а для четвертого – 18,2 %. На плечі приріст функції був у межах 10–23% (найбільший – 23,3% при третьому ступеню тяжкості ушкоджень). Приріст функції при ушкодженнях кисті коливався в межах 18–27 %. Наведені данні свідчать про спільну для всіх рівнів закономірність, яка полягає в тому, що найбільший приріст функції спостерігали у хворих з 3-м ст. НПТ.
Погіршення приросту функції при 4-му ст. НПТ передпліччя пояснюється тим, що в цій групі була значна кількість хворих з великими дефектами тканин або тотальним- субтотальним ішемічним фіброзом м’язів, які потребували застосування пересадки васкуляризованих складних шкірно-м’язових трансплантатів. Значна тяжкість наслідків ушкоджень передпліччя 4 ступеня підтверджується найменшим середнім показником функції – 8 % до операції. Зазначена категорія хворих, незважаючи на застосування складних реконструктивних втручань, не можуть розраховувати на покращення функції більше ніж на 18 – 25 %. Меншу ефективність лікування хворих із проксимальними ушкодженнями (сегмент плече-ліктьовий суглоб), на наш погляд, можна пояснити тим, що у цих хворих часто (у 97,9%) має місце травмування нервових стовбурів. У зв’язку з цим запізнє надходження хворих на лікування та наявність сукупності обтяжуючих факторів обумовлюють відносно низький приріст функції кінцівки у цієї категорії пацієнтів. Наслідки травм кисті на відміну від рівнів плеча та передпліччя характеризуються найбільшою питомою вагою ушкоджених структур на одного пацієнта. Причому основним ускладнюючим фактором при наслідках ушкоджень кисті є виникнення стійких контрактур різноманітного генезу. Попри зусилля хірурга контрактури часто рецидивують, що значно погіршує ефективність лікування. На передпліччі, з іншого боку, немає такої насиченості різноманітними структурами, як на кисті, а ушкодження нервів не настільки проксимальні та критичні, як на плечі, що, у свою чергу, пояснює більший приріст функціональних показників у хворих з НПТ передпліччя. Таким чином, певним резервом у лікуванні наслідків травм плеча є максимально раннє хірургічне лікування при ушкодженні нервових стовбурів, а при травмах кисті – профілактичні заходи з попередження контрактур. Нами було проведено дослідження ступеня кореляційної залежності показника функції верхньої кінцівки (після лікування) від значення анатомічної втрати у хворих з різним ступенем тяжкості ушкоджень та з урахування рівня травм. У багатьох із зазначених підгруп виявлена достатньо сильна зворотна кореляційна залежність функції ВК від тяжкості анатомічного ушкодження. Іншими словами, у кожній з підгруп результат хірургічного лікування досить тісно був пов’язаний з вихідним значенням анатомічної втрати (АВ): чим тяжче травма (більше значення АВ), тим менше досягнуто значення функції ВК після лікування. Більш стабільна кореляційна залежність була виявлена при наслідках травм кисті: 0,348, -0,665, -0,731, -0,479 відповідно при 1–4 ступенях НПТ. Достатньо високі показники кореляції були на передпліччі (від -0,502 до -0,878), за виключенням ушкоджень 3 ступеню тяжкості. При ТП плеча 1 ступеня кореляційна залежність була відсутня (r = -0,160), а при НТП 2 ступеня зв’язок був дуже слабким (r = -0,365). При збільшенні тяжкості ушкоджень (3–4 ступінь) сегменту плече-ліктьовий суглоб кореляційний зв’язок ФВК від АВ посилювався та дорівнював -0,495 та -0,639. Аналогічні дані були отримані при дослідженні зазначеної кореляційної залежності з іншими показниками функції верхньої кінцівки. Отриманні дані підтверджують високу цінність показника АВ кінцівки в прогнозуванні ефективності лікування. Але, на наш погляд, не менш важливим було вивчення характеру залежності приросту функції верхньої кінцівки від зазначених факторів. На рис. 3 представлена залежність приросту функції верхньої кінцівки від показника анатомічної втрати з урахуванням груп тяжкості та рівня ушкодження.
Виявлені наступні тенденції взаємозв’язку зазначених показників. При травмах легкого ступеня на всіх рівнях спостерігали тенденцію позитивної кореляційної залежності, тобто збільшення показника анатомічної втрати (АВ) відповідало збільшенню приросту функції верхньої кінцівки. Показники кореляції коливалась від 0,4 для кисті до достатньо значимих величин (0,7) на плечі та передпліччі. У хворих з 2 та 3 ступенями тяжкості НПТВК будь-яка значуща кореляційна залежність приросту функції від показника анатомічної втрати була відсутня, але при 3 ступені тяжкості (особливо на проксимальному рівні) виявлена негативна недостовірна кореляційна залежність. У найтяжчій групі (4 ст_НПТВК) встановлена зворотна кореляційна залежність – збільшення показника АВ відповідало зменшенню приросту функції. Помірний та значимий зворотній кореляційний зв’язок був на передпліччі та плечі.
На основі вивчення тенденцій змін кореляційних показників приросту функції при різних ступенях тяжкості травми нами запропонована концепція дії двох взаємопротилежних факторів при лікуванні хворих з НПТВК. Ми висунули припущення, що на результат лікування позитивний вплив має фактор відновлювального лікування (ФВЛ) і негативний – фактор взаємообтяження ушкоджень (ФВУ). Перший фактор, направлений на відновлення цілісності і функціональної здатності ушкоджених анатомічних структур, є результатом хірургічних втручань, різноманітних реабілітаційних заходів. Фактор взаємообтяження ушкоджень, навпаки, перешкоджає реабілітації хворих, у зв’язку з тим що при наслідках поліструктурної травми ушкодження однієї структури погіршує умові відновлення іншої. Чим більше травмованих структур, чим тяжчі ушкодження, тим більше проявляється дія цього фактору. Одним з прикладів дії фактору взаємообтяження є ситуація, коли рубцевий дефект шкіри погіршує умови для відновлення сухожилків та нервів. З точки зору представленої концепції дані, представлені на рис. 3 знаходять наступні пояснення. У хворих з НПТ 1-го ступеня при збільшенні значення показника анатомічної втрати відновляли відповідно більшу кількість травмованих структур, і таким чином досягали більшого приросту функції. Дія фактору взаємообтяження ушкоджень (ФВУ) в цій групі практично відсутня. ФВУ починає діяти при більш тяжких ушкодженнях і сутність його полягає у тому, що при зростанні кількості ушкоджених структур стан травмованої кінцівки набуває нову якість, тобто численні ушкодження в різних комбінаціях посилюють негативний вплив на стан кінцівки, щр об’єднується у патологічні процеси із зворотнім негативним зв’язком. Саме дія фактора взаємообтяження зумовлює, що при наслідках тяжких травм одночасне відновлення багатьох ушкоджених структур без урахування особливостей НПТ та взаємообтяжуючих зв’язків посттравматичних патологічних процесів не дає очікуваного позитивного результату.
При НПТ 2 ступеня починає діяти фактор взаємообтяження, дію якого урівноважує ФВЛ, тому на відповідних графіках кореляційна лінія проходить горизонтально, а значення коефіцієнтів кореляції наближається до нуля.
При більш тяжкій травмі 3 ступеня фактор взаємообтяження переважає над ФВЛ, що обумовлює нахил кореляційних ліній до низу та від’ємні значення коефіцієнтів кореляції. Хоча при 3 ступені тяжкості НПТ для жодного рівня не встановлено статично значимих та достовірних кореляційних зв’язків, отримані дані підтверджують загальну тенденцію.
У групі з найтяжчою травмою ФВУ вже суттєво переважає ФВЛ, що підтверджує крутий нахил донизу кореляційних ліній та достатньо великі негативні та статистично достовірні значення коефіцієнтів кореляції при наслідках травм передпліччя та плеча (-0,4542; -0,6371).
Висновки
Таким чином, нами доведено, що встановлення тяжкості ушкоджень за запропонованою нами робочою класифікацією НПТВК та визначення показника анатомічної втрати верхньої кінцівки дають можливість з високим ступенем достовірності прогнозувати результати лікування, що, у свою чергу, дозволяє більш обґрунтовано підходити до розробки тактичної схеми хірургічного лікування.
- Бабиченко Е.И., Никаноров В.В., Бабиченко В.В. и др. Диагностика и комплексное лечение повреждений периферических нервов конечностей // Травмы периферической нервной системы, Л. 1984. – С.19-24.
- Волкова А.М. Хирургия кисти. т.1 – Екатеринобург: Средне-Уральское книжное издательство, 1991 – 299с.
- Курінний І.М. Кількісна оцінка порушень функції кисті та верхньої кінцівки // Врачебное дело. – 1999. – № 6. – С. 99-105.
- Курінний І.М., Страфун С.С., Костогриз О.А. Класифікація відкритої поєднаної травми верхньої кінцівки // Літопис травматології та ортопедії – 2002. – № 3–4 – С. 45-48.
- Курінний І.М. Загальні принципи планування хірургічного лікування хворих із наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки // Вісник ортопедії травматології и протезування – 2004 – № 2 – С. 26-32.
- Соломин А.Н. Бойченко В.С., Евтушик В.И. Причины и пути профилактики инвалидности при повреждении нервов конечностей // Травмы периферической нервной систенмы, Л. 1984. – С.37-42.