Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника, как не осложненные, так и с заинтересованностью спинальных структур, обычны в повседневной практике. В то же время переломо-вывихи с полным смещением тела позвонка или смещением на 2/3 и больше переднезаднего размера тела позвонка без повреждения спинного мозга встречаются редко.

Переломо-вывихи в грудном отделе позвоночника сопровождаются полной параплегией в 80% [9]. Неврологически интактные переломо-вывихи в грудном отделе позвоночника чрезвычайно редки и относятся к категории казуистики. В английской литературе описано 11 случаев неврологически интактных переломо-вывихов в грудном отделе позвоночника [9].

Характер и интенсивность неврологических расстройств при повреждениях нижнешейного и особенно грудного отделов позвоночника коррелируют по многим факторам. Наиболее ярким примером взаимосвязи является корреляция степени неврологических расстройств и величины повреждения и степени смещения позвонков [3].

В то же время прямая связь между степенью повреждения и смещения позвонка и степенью заинтересованности спинного мозга не всеми авторами принимается однозначно [4,9]. Размер позвоночного канала до повреждения рассматривался как одно из объяснений такого несоответствия. Но общего мнения по этому вопросу нет [2,4,6]. Изучению факторов риска повреждения неврологических структур посвящена работа Danilo et al. (2000), в которой рассматриваются различные факторы, в том числе и значение индекса Торга как фактора риска, которому он не придает ведущего значения.

Целью настоящего сообщения явилось выяснение наиболее вероятных факторов риска повреждения неврологических структур (или факторов, влияющих на сохранность мозговых структур), на примере переломо-вывихов со значительным смещением в шейном и грудном отделах позвоночника.

Материал и методы

С целью определения факторов риска неврологических расстройств были проанализированы данные 26 больных, поступивших в клинику с переломо-вывихами позвонков в шейном отделе на уровне С2-С7, и 9 больных с повреждениями в грудном отделе позвоночника. Средний возраст больных 28 лет (от 17 до 52 лет). Для анализа были отобраны случаи с переломо-вывихами со смещением более ½ диаметра тела позвонка.

Пациенты были распределены в 4 группы в соответствии с характером неврологических расстройств: 1 - отсутствие неврологических расстройств (Frankel E), 2 - радикулярные симптомы и легкая заинтересованность спинного мозга (Frankel D-E), 3 - неполные повреждения спинного мозга (Frankel C) , 4 - полные повреждения спинного мозга (Frankel A). Среди причин автотравма отмечена у 26, ныряние в воду – у 7, падение с высоты - у 2 пациентов. При поступлении неврологические осложнения отсутствовали у 15 (43%) пациентов, радикулярные боли отмечены у 8 (22,8%) больных, слабость в ногах с чувством онемения – у 2 больных (6%). 10 (28,6%) больных поступили с пара- или тетpаплегией (Frankel – А) и составили контрольную группу. Из них повреждения в грудном отделе были у 5 больных и у 5 больных – в шейном. У всех больных отмечены интенсивные боли в месте повреждения. Локализация повреждений была следующей: Тh3-4 (1), Тh5-6(2), Тh6-7 (3) Тh8-9(2), Тh11-12(1). В шейном отделе уровень повреждения - С2-3 (2), С3-4(3), С4-5(6), С5-6(6), С6-7(9). У 18 больных рентгеновское исследование дополнялось КТ, у 7 больных с осложненной травмой проведена МРТ, из них в 3 случаях МРТ дополняла КТ. В послеоперационном периоде 11 больным проведена КТ и трем - МРТ. Изучались характер повреждения и смещения передних и задних структур поврежденного отдела и соотношение их с неврологической заинтересованностью.

Результаты и обсуждение

При анализе материала были выявлены наиболее типичные виды смещения позвонков и в соответствии с этим выделены две основные группы повреждений. В первую группу были включены больные с преимущественно сгибательным механизмом повреждения, при котором смещение вывихнутого позвонка происходит с наклоном вперед - так называемые опрокидывающиеся вывихи [1]. Эту группу составили 17 больных, из них с повреждением спинного мозга был 1 больной (5,9%). В другую группу (7 больных) вошли повреждения со сдвигающим (поперечным) насилием, при котором смещение позвонков происходит в поперечном (горизонтальном) направлении без наклона вперед – срезывающие вывихи. В этой группе было 2(28,5%) больных с тетраплегией. Двое больных с тетраплегией рассматривались отдельно, т.к. не соответствовали указанным механизмам повреждения и смещения.

При опрокидывающихся вывихах во всех случаях имела место компрессия тела нижележащего позвонка, при этом у 13 больных компрессия была более половины высоты тела позвонка, в двух случаях - компрессионно-оскольчатое повреждение тела позвонка. У трех больных с полным смещением тела позвонка отмечался перелом ножек дужки сместившегося позвонка и раздавливание переднего отдела тела позвонка. Во всех случаях опрокидывающегося вывиха определялась дугообразная или угловая деформация позвоночного канала, но во всех случаях уменьшение диаметра позвоночного канала не превышало 2-4 мм (рис.1а). В случае осложненного повреждения имел место перелом верхнего суставного отростка нижележащего позвонка со смещением его в сторону позвоночного канала.

В группе со сдвигающим механизмом повреждения в трех случаях определялся односторонний сцепившийся вывих без повреждения задних костных структур и смещение позвонка составляло ½ диаметра позвоночного канала. У двух больных имело место переднее смещение тела позвонка на ¾ диаметра и перелом дужки смещенного позвонка, которая оставалась в связи с задним комплексом. Во всех случаях помимо локальной болезненности и ограничения движений в шейном отделе позвоночника определялись интенсивные боли в надплечье, по наружной поверхности плеча до лучезапястного сустава. У одного больного с переломо-вывихом и переломом дужки определялась выраженная слабость (сила мышц 3 балла) в правой и в меньшей степени в левой руке с парестезиями с обеих сторон. При осложненной травме в одном случае имел место сцепившийся двухсторонний вывих позвонка без нарушения костных структур заднего комплекса, в другом случае было полное смещение без элементов наклона позвонка (рис. 1б). На КТ определялось одностороннее повреждение дужки. У всех больных этой группы имела место штыкообразная деформация позвоночного канала, при которой величина сужения позвоночного канала была прямо пропорциональна степени смещения позвонков.

Особое место занимают 2 случая с задним смещением сломанного тела позвонка. В обоих случаях переломо-вывихи сопровождались повреждением спинного мозга и, на наш взгляд, объясняются преимущественно разгибательным или хлыстовым механизмом, при котором при переразгибании повреждаются задние костно-связочные структуры и при последующем сгибании происходит "нетипичное" смещение тела позвонка кзади. При этом спинной мозг может повреждаться как при разгибании (по аналогии с разгибательным механизмом ныряльщиков), так и при сгибании сместившимся телом позвонка (рис. 1в).

В грудном отделе у 4 больных с неосложненными переломо-вывихами определялось латеральное смещение в среднем на 18 мм (колебания 14-27мм), у одного из них было и переднее смещение на 16 мм. Во всех случаях на КТ выявлялось повреждение задних элементов (в одном случае - ножки сместившегося позвонка, в одном - ножки с задней пластиной тела позвонка и в одном случае был перелом дужки в межсуставном промежутке). Во всех случаях наблюдалось внедрение вышележащего позвонка в тело нижележащего. В одном случае при повреждении на уровне Th3-4 имелся кифоз до 40º c полной компрессией и выколом передней части тела нижележащего позвонка и передним подвывихом на 1/3 тела позвонка с сужением позвоночного канала до 30% его диаметра (тип опрокидывающегося вывиха при сгибательном механизм смещения). У этого больного имелась клиника передней компрессии спинного мозга с легким парапарезом, который купировался в течение 3 месяцев (Frankel-D). Повреждение было диагностировано на консультативном приеме через 3 месяца после травмы; в течение этого периода больной практически не получал лечения.

В группе больных с повреждением спинного мозга характер повреждения передних структур и степень смещения мало отличались от неосложненных повреждений. Но во всех случаях задние костные структуры смещались вместе со сместившимся позвонком и во всех случаях имелась штыкообразная деформация позвоночного канала со "срезыванием" спинного мозга. У 4 больных на КТ определялись переломы задних структур, но это были односторонние переломы в том или ином сочетании.

Полный переломо-вывих в шейном и особенно в грудном отделе позвоночника возникает в результате большой силы воздействия и, как правило, сопровождаются повреждением спинного мозга. Случаи без заинтересованности спинного мозга относятся к категории казуистики. Но при тщательном анализе и в этих случаях просматриваются определенные закономерности.

При анализе собственного материала мы отметили, что на заинтересованность спинальных структур влияют не только особенности повреждения передних и задних структур позвонков, но в неменьшей степени и вид их смещения. Флексионный механизм травмы и флексионное смещение типичны для травмы шейного отдела позвоночника и именно в шейном отделе наиболее часто встречаются несоответствия степени смещения позвонков и степени заинтересованности спинного мозга.

На важность механизма повреждения указывал еще Я.Л.Цивьян (1966), который выделял опрокидывающиеся "благоприятные" повреждения и срезывающие "неблагоприятные".

В грудном отделе позвоночника наиболее характерны сдвигающие (срезывающие) смещения, т.к. в связи с его ригидностью даже при флексионном механизме травмы превалирует вектор сдвигающей силы.

Несмотря на относительно небольшое количество сообщений о неосложненных переломо-вывихах позвонков со значительным смещением без неврологических расстройств, анализ таких ситуаций позволяет понять не только причину такого исхода, но и определить обратную сторону – факторы риска для повреждения спинного мозга. Большинство авторов сообщают о единичных случаях переломо-вывихов в грудном и шейном отделах [2,5,6,7,10,11], при этом проводят тщательный анализ рентгено-анатомических соотношений на поврежденном уровне. Shapiro et al. (2000) сообщают о 4 наблюдениях переломо-вывихов в грудном отделе без неврологических расстройств.

При изучении причинно-следственных связей при таких повреждениях многие авторы единодушны в одном – спинной мозг остается неповрежденным даже в случаях больших смещений при условии "расширения позвоночного канала". Это происходит в случаях, когда задние структуры теряют связь с передними и при смещении позвонков остаются на месте в связи с остальными задними структурами [6,7,8]. Демонстративно в этом отношении описание Menku A. et al.(2004) случая неосложненного вывиха С6, в котором тело позвонка было полностью смещено вперед и почти полностью лежало впереди тела С7. Тело С6 было отсоединено от задних структур в результате двухстороннего перелома ножек С6. Кроме того отмечался сцепившимся вывих на уровне С5-С6.

В наших наблюдениях четко прослеживается прямая зависимость частоты неврологических осложнений от механизма смещения позвонков - опрокидывающего или срезывающего. Опрокидыващий механизм смещения более характерен для шейного отдела. В грудном отделе срезывающий механизм при переломо-вывихах встречается чаще. Опрокидывающийся вывих или переломо-вывих наиболее благоприятен и нередко не дает неврологических осложнений даже при значительных смещениях, даже при сохранной целости задних костных структур (рис. 2).

При срезывающем же механизме степень заинтересованности спинальных структур прямо зависит от степени смещения позвонка. Спинальные структуры могут остаться интактными лишь в случае перелома задних структур сместившегося позвонка на уровне основания ножек дужек и задней части тела позвонка, на уровне ножек дужек или в межсуставной части дужки по типу спондилолизного спондилолистеза. Во всех перечисленных вариантах задняя стенка позвоночного канала на уровне смещаемого позвонка должна быть не только сломана, но и оставаться на своем месте, что приводит к расширению позвоночного канала и сохранности спинного мозга (рис. 3а,б). Переломо-вывихи без компрессии (раздавливания) передне-боковых отделов нижележащего позвонка, односторонние вывихи и переломо-вывихи, а также переломо-вывихи с односторонним переломом ножек и дужек позвонков в грудном отделе более характерны для поперечно-ротационных усилий со штыкообразной деформацией позвоночного канала, срезывающим механизмом смещения и, как правило, сопровождаются повреждением спинного мозга (рис.3 б,в).

На основании проведенного анализа, причинно-следственные факторы риска неврологических осложнений при переломо-вывихах в шейном и грудном отделах со значительным смещением мы представляем в следующем виде. Механизм травмы: 1 - флексионный, результат - опрокидывающийся вывих (переломо-вывих), позвоночный канал дугообразно деформируется, но диаметр изменяется незначительно; 2 - сдвигающий, поперечный, результат - "срезывающий" вывих (переломо-вывих), позвоночный канал штыкообразно деформируется и степень его сужения прямо пропорциональна степени смещения; 3 - ротационный в комбинации с п.п. 1 и 2 - увеличение риска сужения позвоночного канала и повреждения спинальных структур; 4 - осевое воздействие: результат а - взрывной перелом со смещением фрагментов в позвоночный канал; б – сминание, раздавливание передних отделов тела нижележащего позвонка и проседание вышележащего с элементами переднего и (или) бокового смещения. 5 - разгибательный механизм: - смещение позвонков и повреждение мозга происходит в момент повреждения, после чего на рентгенограммах определяются остаточные смещения позвонков или фрагментов или нет заметных повреждений анатомических структур. Двухсторонний перелом задних костных структур сместившегося позвонка на уровне ножек позвонков, межсуставной части дужки или у латеральной границы дужки приводит к расширению позвоночного канала при условии его связи со структурами заднего комплекса, что является важным фактором в сохранности спинного мозга, а при срезывающих механизмах и в грудном отделе является основным фактором.

Описанные особенности смещения и факторы риска не могут рассматриваться как аксиома. Немаловажное значение имеет вопрос динамического смещения и воздействия костных структур на содержимое позвоночного канала. В повреждении спинного мозга большое, а иногда ведущее место занимает первоначальный момент травмы, первоначальное смещение позвонков или их фрагментов, кинетическая сила действия которых приводит к тяжелому ушибу или разрыву спинного мозга. В следующий момент сместившиеся позвонки или фрагменты частично возвращаются в первоначальное положение, что и отображается на рентгенограммах. Особенно это относится к взрывным переломам и разгибательным переломам. Но это отдельная тема для обсуждения.