Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Переломи дистального епіметафіза кісток гомілки за даними різних авторів складають від 20 до 37% пошкоджень апарату руху та опори і 29-40,8% від внутрішньосуглобових переломів. Незадовільні результати лікування таких пошкоджень сягають від 40 до 60% і є чинником інвалідизації, яка спостерігається в 4,3-17,8% випадків. Враховуючи молодий вік пацієнтів (від 25 до 56 років), покращення результатів лікування при даних травматичних пошкодженнях є актуальною проблемою з медичної та соціальної точок зору [1, 3]. Незадовільні результати лікування зумовлені об’єктивними та суб’єктивними чинниками. Провідними серед об’єктивних є: анатомо-біомеханічні особливості гомілковостопного суглоба та важкість пошкодження, серед суб’єктивних – тактика лікування, яка полягає в виборі не тільки методу, але й способу лікування. Біомеханіка гомілковостопного суглоба є досить складною. Повноцінне відновлення функції опори та руху виключає навіть незначні порушення конгруентності суглобових поверхонь. В публікаціях вітчизняних та зарубіжних авторів описана велика кількість різноманітних методик і способів лікування переломів дистального епіметафіза кісток гомілки, починаючи з гіпсових пов’язок і скелетного витягнення до сучасних малоінвазивних оперативних способів. Складність лікування полягає в необхідності забезпечення ідеальної репозиції, стабільної фіксації відламків, раннього функціонального лікування та забезпеченні адекватної профілактики дегенеративно-дистрофічних змін в суглобі [2,4]. Однак консервативні способи (закрита одномоментна репозиція або шляхом скелетного витягнення) не можуть забезпечити вищеозначені вимоги до лікування таких пошкоджень. Разом з цим переломи дистального епіметафіза кісток гомілки здебільшого відносяться до високоенергетичних пошкоджень, що передбачає значні трофічні порушення м’якотканинних компонентів сегмента і суттєво стримує використання оперативних способів лікування при яких є потреба в розсіченні м’яких тканин [2,3,5]. Таким чином, проблема лікування переломів дистального епіметафіза кісток гомілки і дотепер лишається однією з невирішених проблем сучасної травматології.

Мета роботи: оптимізація тактики лікування переломів дистального епіметафіза кісток гомілки шляхом аналізу результатів лікування різними способами.

Матеріал та методи

Дослідження проведено у 119 пацієнтів з переломами дистального епіметафіза кісток гомілки. Пацієнтів жіночої статі було 36 (30%), чоловічої - 83 (70%), середній вік - 49±3 роки. При аналізі типу перелому використовували загальноприйняту класифікацію АО. Кількісний розподіл пацієнтів за типом перелому: А1 - 5(4%), А2 - 16(14%), А3 - 35(29%), В1 - 5(4%), В2 - 7(6%), В3 - 5(4%), С1 - 21(18%), С2 - 5(4%), С3 - 20(17%). Таким чином, найбільш часто серед переломів дистального епіметафіза великогомілкової кістки зустрічаються переломи типу А3, С1 та С3.

Пацієнтам проводили наступні методи та способи лікування: закрита ручна одномоментна репозиція з наступною гіпсовою іммобілізацією – 2 (1,7%), закрита репозиція шляхом скелетного витягнення з наступною гіпсовою іммобілізацією – 2 (1,7%), металоостеосинтез: гвинтами – 6 (5,1%), пластинами АО – 80 (67,2%), пластинами LCP – 6 (5,1%), комбінований– 10 (8,5%), шпицевими апаратами зовнішньої фіксації – 13 (10,7%). Хворим проводилось клінічне, загальнолабораторні та рентгенологічні способи обстеження. Функціональні результати лікування оцінювали за The Iowa Ankle-Evaluation Rating System, радіографічні посттравматичні дегенеративні зміни в гомілковостопному суглобі за Iowa, оцінку якості життя за SF-36 Health Status Survey.

Результати та обговорення

Лікування переломів проводлось різними методами: консервативним (одномоментна закрита ручна репозиція + гіпсова іммобілізація, скелетне витягнення + гіпсова іммобілізація) та оперативним: зовнішній, внутрішній та комбінований остеосинтез.

Закрита одномоментна репозиція, скелетне витягнення досить широко використовується при лікуванні пацієнтів з переломами дистального епіметафіза кісток гомілки завдяки: відносній простоті і безпечності, малотравматичності, можливостям етапної репозиції, мінімальному ризику розвитку інфекційних ускладнень.

Однак, враховуючи позитивні сторони консервативних способів, останні мають цілий ряд недоліків, що суттєво обмежує їх використання:

- ручна репозиція і наступна фіксація гіпсовою пов’язкою досить часто не дозволяє досягти достатньої репозиції і фіксації відламків на весь період зрощення;

- велика частка виникнення вторинних зміщень, що потребує повторних корекцій з використанням етапних пов’язок;

- довготривале виключення гомілковостопного суглоба з функціональних навантажень призводить до суттєвих ускладнень: остеопороз, нейродистрофічний синдром, важкі контрактури, що подовжує терміни реабілітації і відновного лікування.

Метод скелетного витягнення є етапним, після якого виникає потреба в зовнішній іммобілізації. Одночасно даний метод економічно не вигідний як для хворого, так і для лікувального закладу, оскільки потребує довготривалого стаціонарного лікування.

Скелетне витягнення дає позитивні результати лише в ранні терміни після пошкодження, коли регенерат не міцний, а використання даного способу при застарілих переломах стає неефективним.

Абсолютним протипоказанням для використання консервативних способів лікування є дефіцит кісткової тканини, який виникає в результаті компресії кісткової тканини.

Показаннями для консервативного методу лікування є: переломи типу А1-3; з метою підготовки до оперативного лікування.

Використання в практиці лікування переломів дистального епіметафіза кісток гомілки способів остеосинтезу (шпиці, гвинти, пластини АО та малоінвазиіні методи) дає можливість уникнути багатьох недоліків консервативного методу.

Однак способи остеосинтезу заглибними конструкціями мають свої суттєві недоліки:

- недостатня жорсткість фіксації, особливо при переломах типу С 1-3, що потребує використання додаткової зовнішньої іммобілізації з притаманними їй недоліками;

- неможливість корекції між відламками в післяопераційному періоді при розвитку літичних процесів.

Окрім цього, великим недоліком методу є порушення як періостального, так і внутрішньокісткового кровообігу в результаті відкритої репозиції і механічних маніпуляцій, які значно збільшують пошкодження кісткових і особливо м’якотканинних структур. Враховуючи, що переломи типу С практично завжди є високоенергетичними, використання цих способів призводить до некрозу м’яких тканин, нагноєнню. Обмеженість методу полягає в неможливості його використання при багатоуламкових переломах, а також при пошкодження м’яких тканин III ступеня. Дані методи остеосинтезу потребують від хірурга розробки індивідуальних доступів на основі сучасних, але дорогих та обмежених способів обстеження (МРТ), які зумовлюють необхідність транспортування хворого в інші лікувальні заклади. Суттєвим недоліком є необхідність повторного досить об’ємного оперативного втручання з видалення металевої конструкції. Комбінований спосіб полягає у використанні внутрішніх металевих конструкцій та апаратів зовнішньої фіксації. Спосіб забезпечує відкриту репозицію і внутрішню фіксацію перш за все відламків, які утворюють суглобові кінці. Такий підхід забезпечує малу травматичність по відношенню до м’яких тканин. Апарат зовнішньої фіксації доповнює стабілізацію відламків в цілому, дозовано забезпечує розвантаження та рухи в гомілковостопному суглобі. Спосіб може бути застосований при любому типі перелому, а абсолютними показаннями до його використання є переломи типу С. Таким чином, відпрацювання показань до використання не тільки методу, але й способу консервативного та оперативного лікування дозволило покращити результати лікування при різних типах переломів дистального епіметафіза великогомілкової кістки. Позитивні результати були отримані у 93% випадків. Термін консолідації складав від 80 до 127 днів.

Висновки

1. Переломи дистального епіметафіза великогомілкової кістки відносяться до високоенергетичних пошкоджень, які супроводжуються не тільки порушеннями цілісності самої кістки, але і м’якотканинних структур, що призводить до суттєвих трофічних порушень, потребує відповідної передопераційної підготовки та використання відповідного способу лікування.

2. Застосування методу і способу лікування переломів дистального епіметафіза великогомілкової кістки має базуватись на чітких показаннях для їх проведення. Способом вибору при лікуванні таких пошкоджень є комбінований, який дозволяє суттєво покращити результати лікування та уникнути ускладнень.