Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости (ДМПК) составляют 2% всех переломов и 30% переломов в области локтевого сустава (ЛС), среди них внутрисуставные переломы встречаются в 10,5-22,5% случаев и в 36,5% относительно всех внутрисуставных переломов. Традиционные методы лечения при внутрисуставных повреждениях ДМПК в 40-50% случаев приводят к неудовлетво-рительным результатам, а в 18-20% случаев пациенты признаются инвалидами. В отдаленном послеоперационном периоде причинами функциональных нарушений являются контрактуры у 82% пациентов, развитие гетеротопической оссификации - у 28,2-49% пациентов и нейропатия локтевого нерва - у 6-15% пациентов. В 50-62% случаев неудовлетворительные результаты лечения связаны с последствиями чреc- и надмыщелковых переломов [1-6].

Методики чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А.Илизарову и его различные модификации при внутрисуставных переломах ДМПК находят ограниченное применение вследствие сложностей анатомической репозиции суставной поверхности и конструктивных особенностей аппарата, которые не позволяют воспроизвести физиологическую амплитуду движений в ЛС [7-9]. Способ восстановления кинематики ЛС по Волкову-Оганесяну выявил ранее не известное явление полной регенерации суставного хряща при отсутствии взаимного давления суставных поверхностей, костей, образующих ЛС, и требует при-менения осевой спицы [10,11]. Выполненное нами трехмерное биомеханическое моделирование ЛС и траектории движения локтевой кости вокруг блока плечевой кости позволило подтвердить, что ЛС не функционирует как простой шарнир и его сгибательная ось не имеет фиксированного положения [12,13]. Во фронтальной плоскости она варьирует в пределах 3-40, а в сагиттальной плоскости постоянно меняет свои координаты в зависимости от угла сгибания предплечья – вальгусное положение предплечья относительно плеча 10-150 в положении полного разгибания в ЛС меняется до 2-30 варусного отклонения в положении полного сгибания. Поэтому для воспроизведения физиологического объема движений в ЛС целесообразно использование трехплоскостного шарнира и этим требованиям соответствует предложенный нами шаровый шарнир [12,15,22]. При накостном остеосинтезе возникают технические трудности создания стабильной фиксации, что часто требует выполнения костной пластики и послеоперационной иммобилизации ЛС [4-6]. Однако установлено, что если после оперативного вмешательства на ЛС движения начаты в первые сутки, то в ближайшем месяце после операции утрачивается не более 15% объема движений от интраоперационного, но если движения в ЛС начаты в сроки от 2 до 5 дней после операции, то у 80-85% пациентов теряется 30% и более достигнутого во время операции объема движений [5,14]. Известны попытки комбинированного использования методик внеочаговой и очаговой фиксации фрагментов внутрисуставного перелома с помощью спиц, проволоки, винтов, пластин и их различных сочетаний. Однако методики нестабильной очаговой фиксации не позволяют начать ранние движения в ЛС вследствие угрозы вторичного смещения внутрисуставного фрагмента [15-21]. Таким образом, с целью профилактики функциональных нарушений при внутрисуставных переломах ДМПК необходимым условием является ранняя мобилизация ЛС в физиологическом объеме на фоне стабильной фиксации и анатомической репозиции фрагментов перелома.

Цель работы – на основании биомеханических и клинических исследований определить преимущества аппарата внешней фиксации (АВФ) с шаровым шарниром при лечении пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в период с 2004 по 2007 год находилось 12 пациентов, средний возраст которых составил 39,5 года (от 18 до 64 лет), мужчин – 4 (33,3%), женщин – 8 (66,7%). У всех пациентов имел место внутрисуставный перелом ДМПК: С2 – 5 (41,7%) человек и С3 – 7 (58,3%) (по классификации группы АО). В 8 (66,7%) случаях была повреждена доминирующая верхняя конечность. Переломы ДМПК во всех случаях имели бытовой характер и были связаны с прямым падением на ЛС.

В 10 (83,3%) случаях отмечены закрытые переломы и в 2 (16,7%) – открытые (тип 1 по классификации Gustilo-Anderson и тип IA по классификации Каплан-Марковой). Открытые переломы были связаны с перфорацией кожных покровов костным фрагментом и точечный характер раны (до 0,5 см), отсутствие выраженного загрязнения и размозжения мягких тканей позволили применить активную тактику лечения в течение первых 2 суток после травмы до нарастания ишемических и трофических нарушений в поврежденной конечности.

При открытых переломах на первом этапе медицинской реабилитации выполнялась хирургическая обработка раны, иммобилизация ЛС тыльной гипсовой лонгетой и профилактика инфекционных осложнений. Следующим этапом на 2-е сутки после ПХО проводился остеосинтез костных фрагментов и фиксация в АВФ. Всем пациентам в сроки от нескольких часов до 2 суток с момента травмы выполнена открытая репозиция и остеосинтез реконструкционными или конгруэнтными пластинами (фирма Synthes) с фиксацией одноплоскостным АВФ с предложенным нами шаровым шарниром (рис.1), позволяющим максимально приблизить движения в ЛС к физиологическим - до 140° сгибания (по В.О.Маркс, 1978) [22].