Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства при вальгусной деформации i пальца с поперечной распластанностью стопы

Авторы: Г.И. Герцен, Р.Н. Остапчук, П.С. Панухник - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Авторы предложили дифференцированный подход к выполнению корригирующей остеотомии I плюсневой кости при лечении вальгусной деформации I пальца с поперечной распластанностью стопы II-III степени. Комплексное оперативное вмешательство включает бурсэкзостозэктомию, тенотомию сухожилия приводящей мышцы, формирование капсуло-апоневротического лоскута в области основной фаланги I пальца и I плюсневой кости и один из 3 вариантов корригирующей остеотомии I плюсневой кости с сохранением её длины, укорочением либо удлинением. При этом хорошие отдаленные исходы констатированы в 68,1% случаев, удовлетворительные – в 28,7%, неудовлетворительные – в 3,2%.

Автори запропонували диференційний підхід до виконання коригуючої остеотомії I плеснової кістки при лікуванні вальгусної деформації I пальця з поперечною розпластаністю стопи II-III ступеня. Комплексне оперативне втручання включало бурсекзостозектомію, тенотомію сухожилка привідного м’яза, формування капсуло-апоневротичного клаптя в ділянці основної фаланги I пальця і I плеснової кістки і один з 3 варіантів коригуючої остеотомії I плесневої кістки зі збереженням її довжини, вкороченням або подовженням. При цьому добрі віддалені результати констатовані у 68,1% випадків, задовільні – в 28,7%, незадовільні – в 3,2%.

Authors have offered the differentiated approach to performance correcting osteotomy of I instep bone at treatment of valgus deformations of I toe with transverse platypodia in II-III of degree. Complex operative intervention includes bursectomyexostosisectomy, tenotomy sinews of a adductor muscle, formation kapsule-aponevrotic flap in the field of the basic phalanx of I toe and I instep bones and one of 3 variants correcting osteotomy of I instep bones with preservation of its length, shortening or lengthening. Thus the good remote outcomes are ascertained in 68,1 % of cases, satisfactory - in 28,7%, unsatisfactory - in 3,2 %.

Ключевые слова

Hallux valgus, розпластаність стоп, остеотомії

Hallux valgus, transverse platypodia, osteotomy

Вальгусная деформация І пальца с поперечной распластанностью стопы является распространенной ортопедической патологией, которая наблюдается преимущественно у женщин старше 30-40 лет, сопровождается болевым синдромом, нарушением статики, опороспособности нижних конечностей, ограничивает ношение модельной обуви. Консервативные методы лечения – ограничение нагрузки, рациональная обувь с корригирующими стельками, ЛФК, массаж, физиотерапия - показаны в І стадии болезни, хотя многие пациенты не спешат выполнить оперативное лечение во ІІ-ІІІ стадиях, продолжая его безуспешное применение. Последнее находит свое объяснение в том, что многочисленные оперативные способы лечения вальгусной деформации І пальца с поперечной распластаностью стоп не всегда обеспечивают надежный благоприятный отдаленный исход, в числе осложнений чаще фигурируют рецидив деформации, гипер- либо гипокоррекция [3,6,7]. Одной из причин неблагоприятных исходов оперативного лечения данной патологии является отсутствие учета соотношения длин І и ІІ плюсневых костей стопы, которые вместе с остальными её костями образуют арку свода стопы (рис. 1), располагающуюся по проекции головок плюсневых костей. Удлинение либо укорочение І плюсневой кости после корригирующих оперативных вмешательств нарушает эту арку, и в результате - статику и кинематику [1, 2, 8].

Цель работы: усовершенствовать корригирующие остеотомии І плюсневой кости при вальгусной деформации І пальца с поперечной распластанностью переднего отдела стопы, способствующие устранению деформации, восстановлению арки свода стопы и повышающие эффективность оперативного лечения данной патологии.

Материал и методы

За период с 1998 по 2007 гг. в клиниках кафедры ортопедии и травматологии №1 НМАПО им. П.Л.Шупика выполнено 117 реконструктивно-восстановительных оператив-ных вмешательств у пациентов со ІІ-ІІІ степенью вальгусной деформации І пальца, поперечной распластанностью стоп. При этом возраст пациентов соответствовал 19-73 годам, лиц женского пола было 92 (78,6%), мужского – 25 (21,4%).

Перед операцией рентгенологически измеряли длину І и ІІ плюсневых костей стопы, с помощью скиограмм определяли характер необходимой реконструкции І плюсневой кости для приведения, деротации, а также укорочения либо удлинения с целью восстановления её длины, сохранения арки свода стопы. Техника операции на мягких тканях и І плюсневой кости приведена нами в предыдущих работах [4, 5]. В последние 4 года мы изменили данную технику коррекции І плюсневой кости. Так, ранее нами выполнялась костно-пластическая рекон-струкция с внедрением после поперечной остеотомии І плюсневой кости клиновидного трансплантата, сформированного в надлодыжечной области, в результате устранялись отведение и внутренняя ротация этой кости. Однако у многих пациентов наблюдалось удлинение І плюсневой кости, что нарушало арку свода стопы. Поэтому в последние годы мы применяем дифференцированную тактику реконструкции І плюсневой кости с сохранением её длины, укорочением либо удлинением, что достигается разворотом клина этой кости на 180°, резекционной клиновидной остеотомией либо костно-пластической остеотомией с внедрением клиновидного аутотрансплантата (рис. 2).

Результаты и обсуждение

Отдаленные исходы оперативного лечения вальгусной деформации І пальца с поперечной распластанностью переднего отдела стопы изучены нами у 94 (80,3%) пациентов в сроки спустя 1-5 лет после операции. Из них больных со ІІ степенью патологи было 27 (28,7%), ІІІ – 67 (71,3%). Оценка исходов проводилась на основании клинико-рентгенологических данных. При клиническом обследовании учитывалось наличие жалоб пациентов на боли, опороспособность стоп, функция пальцев стоп, отсутствие либо наличие деформации. Рентгенологически определялись: степень коррекции вальгусной деформации І пальца, отведения І плюсневой кости, их ротации, а также соотношение длин І и ІІ плюсневых костей. При этом у 64 (68,1%) пациентов получены хорошие отдаленные исходы с восстановлением функции стопы: отсутствие жалоб, ходьба на обычные расстояния в течение дня, отсутствие хромоты, контрактур, рентгенологически – коррекция деформации І пальца и І плюсневой кости, восстановление соотношения длин І и ІІ плюсневой кости, а также арки свода стопы. Удовлетворительные исходы констатированы среди 27 (28,7%) больных. У них имели место умеренно выраженные гипер- либо гипокоррекция деформации І пальца и І плюсневой кости, нарушение соотношения длин І и ІІ плюсневых костей, остеоартроз І плюснефалангового сустава. Отмеченные нарушения приводили к усталости, боли после длительной ходьбы, отекам тканей стопы.

Неудовлетворительные исходы отмечены у 3 (3,2%) пациентов с выраженной гиперкорекцией деформации, подвывихами І пальца стопы кнутри, удлинением І плюсневой кости и в результате І пальца, что сопровождалось болевым синдромом, ограничением опороспособности стоп и выбора обуви, косметическим дефектом. У этих пациентов были выполнены повторные реконструктивно-восстановительные опера-тивные вмешательства.

Наш опыт оперативного лечения больных с вальгусной деформацией І пальца, поперечной распластанностью стопы ІІ-ІІІ степени свидетельствуют о том, что в профилактике наблюдающихся после операции гипо- либо гиперкоррекции деформации важное значение имеет тщательное выполнение ряда технических элементов оперативного вмешательства:

полноценный оперативный комплекс на мягких тканях с миотенотомией приводящих мышц, бурсэктомией, формированием полноценного капсуло-апоневротического лоскута по внутренней поверхности основной фаланги и плюсневой кости І пальца, транспозиция сухожилия длинного разгибателя І пальца, которые позволяют стабильно, без дополнительного давления удерживать І палец в нормальном положении при отклонении кнаружи до 5-10°;
рациональную экзостозэктомию в области головки І плюсневой кости по традиционной борозде. Чрезмерно радикальная резекция экзостоза с захватом головки І плюсневой кости способствует подвывихам І пальца кнутри;
корригирующую остеотомию основания І плюсневой кости, которая должна приводить не только к коррекции отведения и внутренней ротации І плюсневой кости, но и к восстановлению соотношения длин І и ІІ плюсневых костей, арки свода стопы. После корригирующей остеотомии стабильный остеосинтез І плюсневой кости пластиной с винтами позволяет не накладывать гипсовую повязку в послеоперационном периоде;
проведение спицы через фаланги І пальца и І плюсневую кости после их оперативной коррекции на срок до 2 недель, что позволяет избежать ношения прокладки между І и ІІ пальцами, а также выполнять дозированную нагрузку стопы с первых дней после операции.

В последние годы наряду с восстановлением оси І пальца и І плюсневой кости в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, большое внимание нами уде-ляется созданию нормальной относительной длины І плюсневой кости по отношению ко ІІ, что достигается выбором способа её корригирующей остеотомии. Ориентировочно длина І плюсневой кости составляет относительно ІІ от -2мм до +3мм [7, 9]. Костно-пластическая коррекция І плюсневой кости с помещением в зону остеотомии клиновидного аутотрансплантата должна применяться лишь при укорочениях этой кости. В случаях сохраненного соотношения длин І и ІІ плюсневых костей костно-пластическая клиновидная коррекция приводит к удлинению І плюсневой кости, І пальца, что негативно сказывается на биомеханических характеристиках опоро-способности стопы. Примером является клиническое наблюдение больной Я-ук О.А., 27 лет, которой по поводу вальгусной деформации І пальца, поперечной распластанности левой стопы ІІІ степени выполнены бурсэкзостозэктомия, комплекс вмешательств на мягких тканях, корригирующая костно-пластическая остеотомия І плюсневой кости, остеосинтез пластиной; после операции возникло удлинение І плюсневой кости, І пальца, нарушение арки свода стопы, подвывих І пальца кнутри, неудовлетворительный исход (рис. 3).

При сохраненном соотношении длин І и ІІ плюсневых костей способом выбора является клиновидная остеотомия с разворотом клина на 180°, которая позволяет избежать удлинения І плюсневой кости, избежать нарушения арки свода стопы, восстановить нормальные биомеханические взаимоотношения головок плюсневых костей. В качестве примера приводим клиническое наблюдение больной К-ва Т.А., 48 лет, с вальгусной деформацией І пальца, поперечной распластанностью левой стопы ІІІ степени, которой выполнены бурсэкзостозэктомия, комплекс вмешательств на мягких тканях, корригирующая клиновидная остеотомия І плюсневой кости с разворотом клина на 180°, остеосинтез пластиной (рис. 4). После коррекции деформации сохранена арка свода стопы, хороший отдаленный исход.

Результаты приведенных наблюдений дают основание для следующих выводов.

Выводы

При вальгусной деформации І пальца с поперечной распластанностью переднего отдела стопы ІІ-ІІІ степени комплексные реконструктивно-восстановительные опера-тивные вмешательства на мягких и костной тканях позволяют устранить деформацию, нормализовать функцию опоры и движения стопы.
Корригирующая остеотомия основания І плюсневой кости для устранения её отведения и внутренней ротации должна выполняться дифференцированно в аспекте восстановления длины этой кости. Вариантами такой остеотомии являются: костно-пластическая коррекция с внедрением клиновидного костного трансплантата, резекционная клиновидная остеотомия либо клиновидная остеотомия с разворотом клина на 180°.
Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства, применяющиеся при вальгусной деформации І пальца с поперечной распластанностью переднего отдела стопы ІІ-ІІІ степени, должны предусматривать не только устранение деформации, но и восстановление соотношений длин І и ІІ плюсневых костей для сохранения арки свода стопы, сформированной головками плюсневых костей.

Список литературы

Левченко В.А., Попов В.А., Мохаммад М.Ю. Ятрогенная варусная деформация в 1 плюсне-фаланговом суставе: новый способ хирургического лечения// Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2004. - №2(41). – С. 45-48.
Мохаммад М.Ю. Влияние параметров поперечно распластаной стопы на возможность развития гипер- и гипокорекции после миотенопластики// Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2005. - №1(44). – С. 35-41.
Венгер В.Ф., Сердюк В.В., Гай П.А., Гурієнко О.В., Славов Г.Г. Хірургічне лікування вальгусної деформації першого пальця стопи на 1-2 ступенях захворювання// Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції. – Київ, 2004. – С. 42-43.
Герцен Г.І., Буштрук А.М., Прошкін Л.Д., Білоножкін Г.Г., Гарник К.В. Реконструктивно-відновлювальні оперативні втручання при Hallux valgus з поперечною розпластаністю переднього відділу стопи// Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції. – Київ,2004. – С. 56-60.
Герцен Г.І., Буштрук А.М., Білоножкін Г.Г., Прошкін Л.Д. Спосіб остеосинтезу І плеснової кістки при оперативному лікуванні Hallux valgus з поперечною розпластаністю переднього відділу стопи// Травма. – 2004. – Т.5,№3. – С. 295-298.
Кроптору Г.М., Бецишор, Дарчук М.И. Остеотомия SCARF при хирургическом лечении вальгусной деформации первого пальца стопы// Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003. - №3. – С. 113-114.
Ильминский А.В., Зарудский А.В., Гуман П.И., Митюшин О.В., Имров Э.М., Шальнев В.А., Бабанин А.В. Патогенетические предпосылки комбинированной методики оперативного лечения поперечно-распластаной стопы// Ортопедия, травматология и протезирование. – 2003. - №3. – С.74-78.
Banks A.S., Downey M.S., Martin D.E., Miller S. eds. McGlamry's Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. 3rd ed. New York: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001
Conklin M.J. Complications of hallux valgus surgery. Foot Ankle Clin. 1998;3:19-31.