Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (375) 2011 (тематический номер)

Хронічна серцева недостатність (ХСН) є найбільш поширеною  причиною смерті та інвалідизації людей із серцево-судинними захворюваннями. За даними національних реєстрів європейських країн, показник поширеності ХСН серед дорослого населення коливається у межах 1–4 % та зростає пропорційно до віку, складаючи понад 10 % серед людей віком понад 65 років. Окрім значної поширеності, для ХСН характерні також високий рівень госпіталізації та несприятливий прогноз: понад 50 % пацієнтів умирають за 5 років після виникнення перших ознак ХСН [6, 10]. У більшості країн світу, у тому числі в Україні, зростає питома вага населення старших вікових груп, питання вивчення ХСН набуває дедалі більшої актуальності. Більш частими етіологічними факторами ХСН є ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія та їх поєднання [1–4].

Відомо, що продукти пероксидації ліпідів (ПОЛ) змінюють процеси поділу й росту клітин, викликають набухання та навіть розпад мітохондрій, інактивують тіолові ферменти, що беруть участь у диханні і гліколізі, окислюючи SH-групи білків, токофероли, фосфоліпіди. В останні роки доведена роль системної запальної відповіді щодо прогресування ХСН [8, 9].

Печінці належить визначальна роль у забезпеченні метаболічних процесів в організмі. Ураження цього органа супроводжується обмінними порушеннями й зміною низки регуляторних систем. Частота розвитку кардіогенних уражень печінки становить від 11 до 72 % серед хворих із ХСН [7]. Доведено, що при ХСН зменшується функціональна здатність застійної печінки. Вважається, що тяжке враження печінки — несприятлива прогностична ознака перебігу ХСН, і це визначає необхідність моніторингу функції печінки в даної категорії хворих [5].

Із метою вивчення функціонального стану печінки при ХСН і його впливу на перебіг захворювання було обстежено 108 хворих (51 чоловік, 57 жінок) на артеріальну гіпертензію (АГ) ІІ–ІІІ стадій із ХСН, середній вік — 67,3 ± 7,5 року, тривалість захворювання — 7,2 ± 4,5 року. Серед обстежених було 54 хворих ІІА стадії ФК ІІ NYHA (І група) і 54 — ІІБ стадії ФК ІІІ–ІV NYHA (ІІ група). Контролем були 20 практично здорових донорів.

За аналізом клінічного перебігу захворювання встановлено, що більш виражені клінічні прояви захворювання були у хворих ІІ групи. Так, на слабкість та підвищену втомлюваність скаржилися 18 (33,33 %) хворих І групи та 52 (96,30 %) хворі ІІ групи; задишка при звичайному фізичному навантаженні турбувала 20 хворих (37,03 %) І групи та всіх 54 хворих (100,00 %) ІІ групи; на задишку в спокої скаржилися 2 (3,70 %) хворі І групи та 22 (40,75 %) хворі ІІ групи; набряки на нижніх кінцівках з’являлися під вечір у 42 (77,78 %) пацієнтів І групи та 7 (12,96 %) пацієнтів ІІ групи, постійні набряки на нижніх кінцівках турбували 5 (9,26 %) пацієнтів І групи та 47 (87,04 %) пацієнтів ІІ групи. При об’єктивному обстеженні акроціаноз спостерігався у 15 (27,78 %) пацієнтів І групи та 54 (100,00 %) — ІІ групи, застійні вологі хрипи у нижніх відділах легень прослуховувалися у 19 (35,19 %) хворих ІІ групи, асцит — у 10 (18,52 %) хворих ІІ групи.

Гепатомегалія спостерігалася у 33 (61,11 %) хворих І групи та всіх 54 (100,00 %) хворих ІІ групи. У хворих І групи печінка виступала з-під краю реберної дуги на 2,16 ± 0,19 см (р < 0,05), у хворих ІІ групи — на 4,68 ± 0,42 см (р < 0,05). За результатами УЗД розміри печінки складали у пацієнтів І групи: права доля — 15,26 ± 1,34 см, ліва доля — 5,85 ± 0,53; у пацієнтів ІІ групи — 16,82 ± 1,37 см (p < 0,05) та 6,71 ± 0,65 см (р < 0,05) відповідно. За результатами проведеного дослідження, зміни функціонального стану печінки виявлені в 35 (64,81 %) хворих ІІА стадії і в усіх хворих ІІБ стадії ХСН. Причому у хворих ІІБ стадії більш вираженими були холестатичний, цитолітичний і мезенхімально-запальний синдроми, а також розвиток гепатоцелюлярної недостатності. У хворих ІІА стадії у 42,6 % випадків переважав холестатичний синдром за збільшенням у крові активності гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП) і лужної фосфатази (ЛФ) (р < 0,05) (табл. 1).

При аналізі електрокардіограм в якості критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) використовували критерії Sokolov — Lyon, Frohlich і Romhilt — Estes, що характерні для більш пізніх стадій захворювання, критерії Міннесотського коду. Наявність ГЛШ за ЕКГ-критеріями мала місце у 102 (94,44 %) хворих.

За результатами ехокардіографії серед обстежених хворих І групи діастолічну дисфункцію ЛШ діагностовано у 38 (70,37 %) пацієнтів, змішану — у 9 (16,67 %); у хворих ІІ групи діастолічну дисфункцію діагностовано у 5 (9,26 %) пацієнтів, змішану — у 49 (90,74 %) пацієнтів відповідно. Тобто по мірі прогресування серцевої недостатності та наростання ФК NYHA кількість хворих із дисфункцією міокарда змішаного характеру значно збільшувалася.

Кінцево-діастолічний розмір (КДР) збільшувався із наростанням ступеня серцевої недостатності. У хворих І групи він становив 5,40 ± 0,08 см (р < 0,05), у хворих ІІ групи — 6,23 ± 0,08 см (р < 0,05). Кінцево-діастолічний об’єм (КДО) лівого шлуночка достовірно збільшувався по мірі прогресування ХСН: у хворих І групи він становив 122,10 ± 6,45 мл (р < 0,01), ІІ групи — 160,30 ± 7,23 мл (р < 0,01). Фракція викиду (ФВ) ЛШ прогресивно зменшувалася з наростанням стадії серцевої недостатності: у хворих І групи вона складала 55,20 ± 0,83 % (р < 0,01), у хворих ІІ групи — 34,70 ± 0,85 % (р < 0,01) (табл. 2).

Виявлено взаємозв’язок між порушенням функціонального стану печінки й показниками правих відділів серця. Зокрема, кореляція між розмірами печінки (правої і лівої долі) та розміром правого шлуночка складала r = +0,42 (p < 0,05) і r = +0,37 (p < 0,05) відповідно та розміром легеневої артерії — r = +0,48 (p < 0,05) і r = +0,39 (p < 0,05) відповідно.

Аналіз результатів дослідження дозволив виявити збільшення вмісту прозапального цитокіну туморнекротизуючого фактора альфа (ТНФa) у крові обстежених хворих, що наростало зі збільшенням ступеня ХСН. Так, у хворих із ХСН ІІА стадії вміст ТНФa у крові складав 32,65 ± 2,29 пг/мл (р < 0,05), із ХСН ІІБ стадії — 54,71 ± 3,86 пг/мл (р < 0,05) порівняно з 20,31 ± 1,05 пг/мл у здорових. Установлено, що розвиток системної запальної відповіді у хворих із ХСН супроводжується порушенням функціональної здатності гепатоцитів, про що свідчили зворотні кореляції між умістом ТНФa у крові й активністю холінестерази (r = +0,48; p < 0,05). Виявлено взаємозв’язок між активністю запального процесу за вмістом у крові ТНФa і зменшенням скоротливої здатності міокарда за показником ФВ (r = +0,38; p < 0,05).

У хворих із ХСН на всіх стадіях виявлено порушення окисно-відновних процесів у вигляді активації ПОЛ та зсувів у системі антиоксидантного захисту (АОЗ) крові. Зокрема, уміст у крові малонового альдегіду (МА) був вірогідно вищим у обстежених хворих порівняно з контролем при ХСН ІІА і ІІБ стадій і складав відповідно 111,53 ± 9,55 ммоль/л (р < 0,05) та 120,34 ± 8,98 ммоль/л (р < 0,05) порівняно з 60,20 ± 6,49 ммоль/л у здорових.

Активація процесів ПОЛ у хворих із ХСН супроводжувалась напруженням системи АОЗ, на що вказувало збільшення активності церулоплазміну (p < 0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом (p < 0,05) порівняно зі здоровими. Вираженість цих змін залежала від стадії захворювання (табл. 3).

У хворих із ХСН ІІА стадії виявлено збільшення вмісту в крові церулоплазміну на 53,78 % (р < 0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом на 32,01 % (р < 0,05) порівняно зі здоровими. У хворих із ХСН ІІБ стадії зміни цих показників поглиблювалися. Зокрема, виявлено збільшення вмісту в крові церулоплазміну на 84,41 % (р < 0,05) і зменшення насиченості трансферину залізом на 44,00 % (р < 0,05) порівняно зі здоровими.

Вивчення тіолового спектра крові виявило зменшення вмісту SH-груп у хворих із ХСН. Їх зміни були більш вираженими при вищій стадії захворювання. Зокрема, уміст залишкових і білкових SH-груп у крові зменшився при ХСН ІІА стадії на 19,0 % (р < 0,05) і 20,3 % (р < 0,05) відповідно, при ХСН ІІБ стадії — на 28,6 % (р < 0,05) і 29,4 % (р < 0,05) відповідно. Уміст у крові основних SH-груп зменшився достовірно тільки при ХСН ІІБ стадії на 23,6 % (р < 0,05).

Такі зміни окисно-відновних процесів при ХСН могли, на нашу думку, бути зумовлені як виснаженням системи антиоксидантного захисту, так і розвитком функціональної недостатності гепатоцитів та зниженням синтезуючої функції печінки. Свідченням цього були виявлені зворотня кореляція між зменшенням активності холінестерази та збільшенням вмісту церулоплазміну (r = –0,49; р < 0,05) і пряма кореляція — між зменшенням активності холінестерази і зменшенням насичення залізом трансферину (r = +0,41; р < 0,05).

При вивченні ступеня метаболічної інтоксикації в обстежених хворих виявлено збільшення вмісту в крові як нуклеотидних СМП280, так і пептидних СМП254, рівень яких збільшувався при наростанні стадії ХСН (табл. 4). Одночасно виявлено зниження нуклеотидно-пептидного індексу на 9,1 % (р < 0,05) при ХСН ІІА стадії і на 26,6 % (р < 0,05) — при ХСН ІІБ стадії, що свідчить про відносне переважання більш токсичних пептидних фракцій СМП при вищій стадії ХСН.

Відомо, що збільшення вмісту СМП в організмі призводить до його інтоксикації та порушення метаболічних процесів і тканинного дихання, що зумовлює прогресуванння тканинної гіпоксії [3]. Це додатково сприяє інтенсифікації ліпопероксидації та накопиченню в крові продуктів ПОЛ. Про це свідчать виявлені прямі кореляції між збільшенням у крові вмісту пептидних СМП254 і нуклеотидних СМП280 та МА (r = +0,56; +0,53 відповідно; p < 0,05). Збільшення вмісту в крові СМП супроводжувалося зменшенням скоротливої здатності міокарду, на що вказують зворотні кореляції між збільшенням умісту в крові пептидних СМП254 і нуклеотидних СМП280 та зменшенням фракції викиду (r = +0,44; +0,38 відповідно; p < 0,05). Виявлено зв’язок між вираженістю метаболічної інтоксикації і зниженням функціональної здатності гепатоцитів, про що свідчили встановлені зворотні кореляції між умістом у крові пептидних СМП254 і нуклеотидних СМП280 та активністю холінестерази крові (r = +0,63; +0,59 відповідно; p < 0,05), що, очевидно, зумовлено порушенням дезінтоксикаційної функції гепатоцитів.

За результатами дослідження, навантаження організму продуктами ПОЛ і розбалансованість антиоксидантного захисту у хворих із ХСН наростало при вищій стадії патологічного процесу, що супроводжувалося наростанням метаболічної інтоксикації. Встановлено взаємозв’язок між вираженістю метаболічної інтоксикації та зниженням скоротливої здатності міокарда, тобто продукти пероксидації ліпідів і СМП мають негативну інотропну дію. Отже, вираженість метаболічної інтоксикації, з одного боку, відображає ступінь різного роду порушень метаболічних процесів у хворих із ХСН, а з іншого — сама сприяє прогресуванню захворювання. Виявлено зв’язок між вираженістю метаболічної інтоксикації і зниженням функціональної здатності гепатоцитів.

Таким чином, у хворих на АГ при наростанні ХСН розвиваються зміни функціонального стану застійної печінки, які є характерними у 61,1 % випадків серед хворих ІІА стадії і в усіх хворих ІІБ стадії. У хворих ІІБ стадії більш вираженими були холестатичний, цитолітичний і мезенхімально-запальний синдроми, а також розвиток гепатоцелюлярної недостатності. У хворих ІІА стадії у 42,6 % випадків переважав холестатичний синдром за збільшенням у крові активності ГГТП і ЛФ.

У хворих із ХСН характерними були порушення в системі ПОЛ–АОЗ, розвиток системної запальної відповіді зі збільшенням продукції ТНФa, що супроводжувалось розвитком метаболічної інтоксикації і було більш вираженим у хворих із ІІБ стадією ХСН. Виявлений зв’язок патогенетичних ланок прогресування ХСН з порушенням функціонального стану печінки.

Отже, отримані результати вказують на необхідність оцінки функціонального стану печінки у хворих із ХСН, і на основі отриманих результатів — диференційоване застосування гепатопротекторної терапії уже на ранніх стадіях патологічного процесу з метою попередження прогресування захворювання, підвищення ефективності лікування й зменшення рефрактерності до терапії у хворих із ХСН.