Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (375) 2011 (тематический номер)

Различают 6 основных типов пищевых волокон, большинство из них — некрахмальные полисахариды, которые разделяются на целлюлозу и нецеллюлозные полисахариды: гемицеллюлоза, пектин, запасные полисахариды (инулин и агар), растительные камеди и слизи.

Традиционными источниками ПВ являются злаковые, бобовые, бахчевые культуры, томаты, корнеплоды, лиственные овощи, фрукты, ягоды, цитрусовые, орехи, грибы, водоросли и др. К нетрадиционным сырьевым источникам ПВ относятся: древесина лиственных и хвойных растений, стебли злаков, тростника, травы.

Растворимая клетчатка состоит из пектинов, камедей, слизи и части гемицеллюлозы (из бобов, фруктов, овсяных отрубей). Нерастворимая — из целлюлозы, лигнинов, гемицеллюлозы (из пшеничных отрубей и цельных зерен).

Еще недавно ПВ рассматривались как «балластный материал», затрудняющий работу кишечника и не имеющий питательной и энергетической ценности, а пищевые технологии были направлены на очистку, т.е. рафинирование продуктов от ПВ.

Считается, что клетчатку мы получаем в основном с хлебом грубого помола и с овощами. К сожалению, и того и другого в нашем рационе становится все меньше. Вестернизация нашей диеты с пре­обладанием жирных и рафинированных продуктов не обеспечивает и 10 граммов пищевых волокон в день, в то время как биологически обоснованным является потребление ПВ в количестве 35–45 г в сутки (у лиц, страдающих запорами, профилактическая доза биополимеров увеличивается до 60 г в сутки).

Рацион питания населения как Украины, так и многих индустриально развитых стран обеднен ПВ на 1/3, и вместо 45 г/сутки ПВ население получает только 10–12 г.

В настоящее время кардинально пересмотрены положения, касающиеся роли ПВ, их необходимости в диетическом питании и профилактике многих экологически и алиментарно-зависимых заболеваний: атеросклероза, желчнокаменной, мочекаменной болезни, дисфункции щитовидной железы, ожирения, подагры, железодефицитных анемий, сахарного диабета II типа, иммунодефицитных состояний и т.д., большинство из которых связаны с дефицитом пищевых волокон и микронутриентов в пище.

Положительное действие ПВ не ограничивается только заболеваниями желудочно-кишечного тракта (который является основной точкой приложения благоприятных эффектов ПВ); доказаны и научно обоснованы следующие профилактические эффекты ПВ в организме:

— при ожирении: под влиянием ПВ в желудке замедляется эвакуация пищи, что создает длительное чувство насыщения, ограничивает потребление высокоэнергезированной пищи, препятствует перееданию и способствует похудению;

— при колоректальном раке, раке молочных желез, матки ПВ оказывают протекторное действие путем снижения концентрации канцерогенных веществ, ускоряя пассаж химуса — уменьшают период контакта канцерогенных веществ со слизистой оболочкой кишечника;

— при аллергии ПВ снижают уровень эндогенного гистамина, повышают резистентность организма, абсорбируют аллергены и тем самым оказывают профилактическое действие;

— при атеросклерозе замедляют его развитие путем абсорбции холестерина, липидов и выведения их из организма;

— при снижении толерантности к глюкозе и для предупреждения развития сахарного диабета растворимые ПВ, образуя коллоидные растворы, замедляют всасывание жиров и простых углеводов после приема пищи и тем самым способствуют снижению содержания холестерина и нормализации уровня глюкозы в крови;

— при гастритах ПВ оказывают стимулирующее действие на репаративные, трофические процессы в стенке желудка, тормозят секреторную активность желудочного сока;

— при неэрозивной гастроэзофагеальной болезни уменьшают рефлюкс (заброс) желчи в желудок посредством увеличения абсорбции желчных кислот.

Среди пищевых волокон есть лекарственные препараты (например, полифепан) и биологически активные добавки к пище, такие как гумивит, полисорбовит (на основе пектинов), карбовит (на основе аронии), детоксал (альгинаты кальция и натрия) и др.

Натуральные активированные ПВ устойчивы к действию амилазы и других ферментов, поэтому не подвергаются ферментативному расщеплению и всасыванию в тонкой кишке, что и обусловливает слабительные свойства ПВ. При прохождении по кишечнику ПВ формируют матрикс по типу «молекулярного сита», который способен проявлять адсорбционные свойства и удерживать воду, при этом увеличивается влажность, масса и гомогенность фекалий, уменьшается концентрация контаминантов пищи (в том числе токсинов, аллергенов, солей тяжелых металлов, бактерий, вирусов, шлаков), обеспечивается необходимое осмотическое давление в просвете кишки, раздражаются рецепторы стенки кишечника, ускоряется кишечный транзит, учащается дефекация.

Деградация ПВ происходит в толстой кишке под воздействием микрофлоры кишечника: лигнин и в меньшей степени целлюлоза резистентны к бактериальному воздействию и переходят в фекалии; пектин и большая часть гемицеллюлозы разрушаются под воздействием кишечных бактерий полностью.

Во время ферментации ПВ вырабатывается три важнейших продукта: короткоцепочечные жирные кислоты (масляная, пропионовая и др.), газы (в больших количествах — водород, который экскретируется) и энергия. Всосавшись, короткоцепочечные жирные кислоты подвергаются аэробному метаболизму в тканях и являются источником энергии, способствуют нормальной жизнедеятельности клеток слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), регулируют моторику толстой кишки и стимулируют ее опорожнение, уменьшая проявления гипо- и атонии кишечника.

При взаимодействии ПВ с СОТК они значительно снижают активность муциназы в толстой кишке и уменьшают при этом расщепление защитной слизи микробами. Грубые ПВ ускоряют интенсивность физиологического обновления СОТК, стимулируют репаративные процессы в стенке кишки; водорастворимые волокна (пектин, лигнин) являются пищевым субстратом для микрофлоры, увеличивают в кале общее количество микробов (молочнокислых бактерий, бифидо- и лактобактерий) при одновременном снижении колиформ. При этом нормализуется соотношение микробных ассоциаций в кишечнике, стимулируется местный иммунитет (пектин стимулирует образование IgA), не развиваются дисбиотические нарушения и устраняются функциональные расстройства толстой кишки.

Снижая рН кала, ПВ подавляют бактериальный гидролиз обычных компонентов кишечного содержимого на фрагменты с потенциальной канцерогенной и мутагенной активностью.

ПВ при различных видах их обработки и режимах применения оказывают разнонаправленное действие на транзит химуса и каловых масс по пищеварительному тракту, а также на объем и состав кала.

ПВ увеличивают массу фекалий, содержание в них жидкости и уменьшают время кишечного транзита при заваривании их кипятком и при употреблении их с большим количеством жидкости — до 1,5–2 л в сутки, что обусловливает необходимость их применения при синдроме раздраженного кишечника (СРК) с запором и при смешанном типе СРК (запор + диарея).

В то же время ПВ способны уменьшать массу фекалий, содержание в них жидкости и увеличивать время кишечного транзита при употреблении их в сухом виде, запивая малым количеством жидкости (возможно применение в малых дозах при СРК с диареей). Такое разнонаправленное действие ПВ предполагает назначение их при различных моторно-эвакуаторных нарушениях кишечника и разных вариантах СРК.

Синдром раздраженного кишечника — функциональное заболевание, при котором абдоминальная боль или дискомфорт связаны с дефекацией или изменением привычного ритма деятельности кишечника.

В настоящее время СРК является одним из наиболее распространенных и часто встречаемых заболеваний.

Больные с истинным СРК составляют примерно 25–50 %, в Украине статистические данные о распространенности заболевания отсутствуют.

Симптомы СРК часто сочетаются с симптомами других функциональных заболеваний (функциональной диспепсией, дисфункциями билиарного тракта), что существенно ухудшает качество жизни пациентов и способствует высоким экономическим затратам здравоохранения.

СРК является многофакторным био­психосоциальным заболеванием, этиология и патогенез которого остаются еще недостаточно изученными.

В качестве предрасполагающих этиологических факторов рассматриваются: наследственная предрасположенность, психоэмоциональные травмирующие ситуации, перенесенные кишечные инфекции, дисбиоз тонкой и толстой кишки, пищевая непереносимость и др. Существенную роль играют особенности режима питания и алиментарные факторы (торопливость в еде и отказ от завтрака подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и вызывают запор).

Согласно Римским критериям III (2006), диагностические критерии СРК включают: наличие рецидивирующей абдоминальной боли или ощущение дис­комфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца, в сочетании с двумя или более из следующих признаков:

— боли уменьшаются после акта дефекации;

— боли сопровождаются изменением частоты стула (чаще 3 раза в день или реже 3 раза в неделю — поносы, запоры или их чередование);

— боли сопровождаются изменением консистенции кала (твердый, комковатый или жидкий, водянистый) и изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, напряжение при дефекации), выделением слизи с калом, метео­ризмом.

Римские критерии способствовали единому пониманию патогенетической сути функциональных расстройств кишечника, в частности СРК. Однако в настоящее время врачи по-прежнему расценивают патологические изменения со стороны кишечника как спастический колит, дисбактериоз кишечника, особенно у пациентов пожилого возраста. Диагноз СРК воспринимается как диагноз исключения органической патологии, для доказательства которого необходимо тщательное обследование больного с проведением большого круга трудоемких инструментальных исследований — УЗИ, колоноскопии с биопсией, компьютерной томографии.

Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных диагностических критериях СРК: частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день, шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул, натуживание во время дефекации, императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Симптомами, исключающими диа­гноз СРК, — так называемые симптомы тревоги (Римские критерии III, 2006) — являются: начало заболевания в пожилом возрасте, отсутствие аппетита и немотивированное уменьшение массы тела, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, анемия, лихорадка, ректальные кровотечения, безболезненные поносы, стеаторея, непереносимость лактозы, фруктозы и глютена, изменения лабораторных показателей.

Римские критерии III, как и критерии предыдущего пересмотра, выделяют три клинических варианта СРК: с болью в животе и метеоризмом; с диареей; с запором.

Диагноз СРК является диагнозом исключения, который требует тщательного обследования больного, что позволит исключить органическое заболевание органов пищеварения, в частности кишечника.

Лечение СРК включает в себя проведение общих диетических мероприятий и назначение препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника.

Лечение начинают с коррекции питания, поэтому следует придерживаться следующего:

— пациенты должны избегать обильного питания и торопливости в еде;

— отказаться от употребления чрезмерно сладкой пищи и искусственных подсластителей (маннитол, сорбитол), которые могут вызвать метеоризм и диарею;

— ограничить в пищевом рационе продукты, богатые грубоволокнистой клетчаткой (сырые овощи и фрукты, сухофрукты, свежий хлеб), и продукты, способствующие метеоризму и ухудшающие пищеварение (холодные газированные напитки, виноград, молоко, бобовые, овсяная крупа, капуста);

— исключить из рациона кофе и алкогольные напитки, стимулирующие активную перистальтику кишечника;

— исключить на время молоко и молочные продукты (с целью выявления скрытой лактазной недостаточности, нередко встречающейся у больных СРК);

— при преобладании диареи включают в рацион танинсодержащие продукты (черника, голубика, крепкий чай, какао), подсушенный вчерашний хлеб;

— при преобладании запоров назначают продукты, содержащие растительные волокна (хлеб из муки грубого помола, отварную морковь, свеклу, яблоки, капусту), рекомендуют употреблять достаточное количество жидкости — до 2 литров в сутки. Пищевые волокна (отруби) следует включать в рацион постепенно и в запаренном виде, так как они могут вызвать метеоризм и болевые ощущения.

Правильно налаженный рацион и режим приема пищи может в некоторых случаях полностью восстановить функцию кишечника и устранить симптомы СРК. Доказано, что в физиологических условиях наибольшая пропульсивная активность толстого кишечника наблюдается в утренние часы после приема пищи, что обусловливает в норме акт дефекации утром после еды.

Отказ от полноценного завтрака или торопливость в еде зачастую приводят к подавлению нормального желудочно-толстокишечного рефлекса, что может привести к запорам и СРК. Восстановление данного рефлекса при обеспечении нормального завтрака может устранить симптомы СРК даже без назначения терапии.

Необходимо также отказаться от лекарственных препаратов, которые могут усилить кишечную симптоматику (кофеин, слабительные раздражающего действия, антациды).

Если общие режимные мероприятия и изменение характера и привычек питания не приводят к нормализации частоты стула у пациентов с СРК, альтернативным и наиболее физиологичным и естественным направлением в профилактике и лечении этого заболевания является применение натуральных биополимеров.

Активный комплекс биополимеров (чаще при СРК с запором) оказывает полифункциональное действие на толстую кишку:

— влагоудерживающее действие: разжижает кишечное содержимое;

— увеличивает массу фекалий;

— снижает внутриполостное кишечное давление;

— прокинетическое действие: не ускоряет транзит химуса в начальном отделе кишечника, где наиболее интенсивно осуществляются процессы гидролиза пищевых нутриентов и всасывания пластических и энергетических составляющих пищи, минералов, витаминов, в то же время стимулирует перистальтику толстого кишечника, сокращает время транзита химуса по кишечнику, что проявляется в большей степени у лиц, страдающих запорами, не вызывая при этом диареи, и тем самым способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника;

— сорбционно-детоксическое действие: сорбирует ряд эндо- и экзогенных токсинов и эвакуирует их из организма;

— комплексообразующее действие: связывают и выводят соли тяжелых металлов (свинца, ртути, кобальта, кадмия и др.) и радионуклиды (стронций, цезий, цирконий);

— гипохолестеринемическое действие: ПВ абсорбируют холестерин и нормализуют процессы метаболизма желчных кислот;

— усиливает желчеотделение, связывает желчные кислоты и повышает их экскрецию с калом, стимулируя перистальтику кишечника;

— антиоксидантное действие: ПВ являются богатым источником фитиновой кислоты и фитатов. Фитиновая кислота (инозитол гексафосфат) — мощный антиоксидант, активирует NK-клетки, являющиеся первым звеном иммунной противоопухолевой защиты организма;

— пребиотическое действие: ПВ являются питательным субстратом для кишечных микроорганизмов, обеспечивают рост полезной флоры, бифидо- и лактобактерий в толстой кишке, а также способствуют синтезу витаминов группы В;

— антиканцерогенное профилактическое действие: снижают концентрацию канцерогенов вследствие гидрофильности балластных веществ биополимеров и способности удерживать в просвете кишечника большое количество жидкости; ускоряя кишечный транзит, уменьшают время контакта канцерогенных веществ (аммиак) с СОТК и таким образом снижают риск развития рака толстого кишечника;

— ПВ (пектины) увеличивают всасывание кальция и магния.

Возможность повышения содержания ПВ в пищевом рационе пациентов, особенно с СРК с запором, может ограничиваться их индивидуальной непереносимостью: изредка прием ПВ может вызывать повышенное газообразование, диспептические нарушения — в этих случаях следует медленно повышать или уменьшать дозу ПВ индивидуально и перед употреблением ПВ их запаривать.

Эффективность лечения при применении растительных биополимеров не снижается со временем, не приводит к привыканию организма, поэтому не требуется значительного повышения их дозы.

Адекватный прием натуральных био­полимеров является физиологичным и естественным методом своевременной профилактики и комплексного лечения больных СРК, что приводит к улучшению психосоциального состояния и качества жизни пациентов.