Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (375) 2011 (тематический номер)

В последние годы отмечается увеличение частоты патологии гепатобилиарной системы в молодом возрасте, у женщин в 4–7 раз чаще, чем у мужчин, что ведет к увеличению числа беременных и рожениц, страдающих хроническими заболеваниями печени. В структуре экстрагенитальной патологии частота патологии гепатобилиарной системы составляет у беременных 3 %. Перинатальные потери среди беременных с данной патологией составляют около 20–30 ‰, преимущественно за счет антенатальных потерь при обострении заболевания во время гестации. В связи с этим вопросы особенностей клиники и диагностики заболеваний печени у беременных, тактики их ведения остаются актуальными и в настоящее время.

Физиологические изменения печени во время беременности

Нормально протекающая беременность не сопровождается нарушением функционального состояния печени. Однако при беременности мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом. Существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона. Отклонения отдельных показателей от нормы следует рассматривать как выражение повышенной метаболической активности и адаптации организма беременной.

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки. Печень не пальпируется. Биохимическое исследование сыворотки крови в III триметре беременности выявляет умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (а именно ее плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов. При этом активность ГГТП остается в пределах нормы. Уровень желчных кислот незначительно повышен. Уровень билирубина и активность аминотрансфераз сохраняются в пределах нормы. Уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются (табл. 1). Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2–6 недель после родов. Гистологическое исследование биоптата печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

Классификация заболеваний печени у беременных

С практической точки зрения целесообразно выделить две группы заболеваний, вызывающих дисфункцию печени у беременных (табл. 2):

1) встречающиеся только во время беременности;

2) встречающиеся и вне беременности.

Наиболее частыми причинами нарушения функции печени у беременных являются вирусные гепатиты (42 %), холестаз беременных (21 %), более редкими причинами являются желчнокаменная болезнь, неукротимая рвота беременных, преэклампсия и HELLP-синдром.

Вирусные гепатиты

Клиническая классификация вирус­ных гепатитов у беременных (приказ  № 676 МЗ Украины, 2004 г.)

Выделяют вирусные гепатиты:

А. По этиологии:

1. Вирусный гепатит А.

2. Вирусный гепатит В.

3. Вирусный гепатит С.

4. Вирусный гепатит Е.

5. Вирусный гепатит D.

6. Вирусный гепатит G.

7. Вирусный гепатит F.

Б. По выраженности клинических проявлений:

1. Бессимптомные формы:

— инаппарантная;

— субклиническая.

2. Манифестная форма:

— безжелтушная;

— желтушная.

В. По цикличности течения:

1. Циклическая форма.

2. Ациклическая форма.

Г. По степени тяжести:

1. Легкая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

4. Очень тяжелая (фульминантная).

Д. Осложнения:

1. Острая и подострая дистрофия печени (острая печеночная энцефалопатия).

2. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и желчного пузыря.

3. Внепеченочные поражения (индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний).

Е. Исходы:

1. Выздоровление.

2. Остаточные признаки патологии (постгепатитная гепатомегалия и гипербилирубинемия, затяжная реконвалесценция — астеновегетативный синдром).

3. Хронический гепатит.

4. Цирроз печени.

5. Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

Классификация острого и хронического гепатита по клинико-биохимическим и гистологическим критериям (приказ № 676 МЗ Украины)

Степень активности (определяется тяжестью воспалительно-некротического процесса):

а) минимальная (увеличение АлАТ не более чем в 3 раза);

б) умеренная (увеличение АлАТ от 3 до 10 раз);

в) выраженная (увеличение АлАТ более чем в 10 раз).

Стадия (определяется распространением фиброза и развитием цирроза печени):

0 — фиброза нет;

1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;

2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;

3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4 — цирроз печени.

Примеры формулировки диагноза:

— Острый вирусный гепатит В, высокая степень активности, тяжелое течение.

— Острый вирусный гепатит ни А, ни В, желтушная форма средней тяжести, циклическое течение.

— Хронический вирусный гепатит С (anti-HCV+, HCV-PHK+, 3a-генотип), умеренной степени активности, с выраженным фиброзом (стадия).

— Хронический вирусный гепатит В, НВeАg-позитивный (HBsAg+, HBV ДНК+), выраженной степени активности.

Диагностика гепатитов  при беременности

Анамнез (вирусный гепатит В, или С, или D; профессиональные, химические вредные факторы; медикаментозные интоксикации; зло­употребление алкоголем; подпеченочный холестаз; метаболические нарушения и др.).

Клинические синдромы патологии печени показаны в табл. 3.

Лабораторные показатели

Маркеры вирусных гепатитов (табл. 4):

Методом ИФА:

1) гепатит А — анти-HAV IgM — даже однократное выявление является абсолютным доказательством заболевания (появляется в крови за 4–5 дней до выявления симптомов заболевания и исчезает через 6–8 мес.);

2) гепатит В:

— HBsAg (основной маркер инфицирования НВ-вирусом, выявляется с 3–5-й недели заболевания, в течение 70–80 дней);

— HBeAg (маркер эпидемиологического риска, активной репликации вируса и трансмиссии от матери к плоду; риск заражения плода повышается до 90 %);

— HBcAg (в крови не определяется, но могут быть антитела к нему — анти-HBcIgM и HBcIgG, свидетельствующие об этиологии острого вирусного гепатита В (ОВГВ) и перспективе вирусоносительства, HBcorAg, HBxAg, анти-HBc IgМ;

3) гепатит С — анти-HСV IgM (диагностическое значение при хроническом гепатите);

4) гепатит D:

— HBsAg (маркер активной репликации вируса при остром гепатите);

— анти-HDV IgM (появляется на 10–15-й день заболевания и сохраняется 2,5–3 мес.);

5) гепатит Е — анти-HЕV IgM.

Методом ПЦР (по возможности):

— гепатит А — РНК HAV;

— гепатит В — ДНК HВV;

— гепатит С — РНК HСV;

— гепатит D —  РНК HDV;

— гепатит Е — РНК HЕV.

В течении HBV-инфекции выделяют фазу репликации и интеграции (табл. 5).

HCV-инфекция характеризуется чередованием латентной фазы и фазы реактивации.

Исчезновение HВeAg и выявление анти-НBе называется сероконверсией, свидетельствует о включении (интеграции) вирусной ДНК в геном гепатоцита, сопровождается обострением болезни.

Наличие HbsAg в сочетании с анти-НВе класса IgG и/или с анти-НВс характеризует фазу интеграции вируса гепатита В в геном гепатоцита.

Сыворотка крови больных HDV содержит маркеры дельта-антигена (IgE и IgМ-анти-D, а также маркеры В инфекции).

Сывороточной пробы для диагностики ВГG пока не существует.

Биохимические показатели вирусных гепатитов:

— тимоловая проба > 4 МЕ (не изменяется при ОВГВ);

— повышение АлАТ, в меньшей степени АсАТ;

— билирубин > 22 мкмоль/л, преимущественно за счет прямого;

— лейкопения (возможно, лейкоцитоз), лимфопения, снижение СОЭ, тромбоцитопения;

— щелочная фосфатаза > 5 МЕ;

— протромбин < 80 %, уменьшение фибриногена;

— диспротеинемия, уменьшение альбумино-глобулинового, альбуми­но-гамма-глобулинового коэффициентов;

— появление продуктов распада;

— уробилинурия.

Для дифференциального подхода к выбору лекарственных препаратов для лечения гепатитов нужно учитывать превалирование того или иного биохимического синдрома поражения печени.

Основные биохимические  синдромы ХГ

Синдром цитолиза (нарушение целостности гепатоцитов)

1. Повышение активности АлАТ, АсАТ, а также альдолазы, глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы, орнитин-карбамил-транс­феразы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

2. Гипербилирубинемия (общая, прямая фракции).

3. Повышение в сыворотке крови концентрации витамина В12 и железа.

Синдром холестаза (нарушение желчевыделительной функции печеночных клеток)

1. Повышение активности ферментных маркеров холестаза — щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, g-глута­милтранспептидазы.

2. Гиперхолестеринемия, повышение уровня фосфолипидов, b-липопротеидов, желчных кислот.

3. Гипербилирубинемия (общая, прямая фракции).

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

1. Уменьшение содержания в сыворотке крови:

— общего белка и особенно альбуминов;

— факторов свертывания крови (II, V, VII), протромбина;

— холестерина, повышение активности холинэстеразы.

2. Снижение клиренса антипирина.

3. Задержка выделения бромсульфамина, гипербилирубинемия с прямой реакцией.

4. Повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот.

Иммуновоспалительный синдром

1. Повышение уровня g-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией.

2. Изменение белково-осадочных проб (тимоловой, Вельтмана, сулемовой и др.).

3. Повышение уровня иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), появление неспецифических антител, антинуклеарных (ANA), к ДНК, гладко­мышечным волокнам (SMA), к митохондриям, к микросомам печени и почек (анти-LKM-1), изменение количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов (хелперов, супрессоров).

Данные УЗИ — признаки хронического гепатита: очаговая или диффузная акустическая неоднородность ткани печени, изменения формы, плотности и распределения эхосигналов, ослабление последних в глубоких участках печени (признак фиброзного замещения паренхимы). Изменения сосудистой системы печени и селезенки.

Признаки неблагоприятного прогноза гепатита:

— наличие геморрагического и отечно-асцитического синдромов;

— повышение уровня общего билирубина больше чем 200 мкмл/л за счет непрямого;

— снижение активности АлАТ до нормы на фоне нарастания интоксикации и роста уровня билирубина;

— значительное снижение уровня общего белка, альбумино-глобулинового коэффициента < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

— снижение протромбинового индекса ≤ 50 % и фибриногена.

Лечение острых гепатитов  у беременных

Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации по изучению печени, женщинам, инфицированным вирусами гепатита, не достигшим стадии цирроза, а также при отсутствии признаков активности печеночного процесса и/или холестаза беременность не противопоказана.

NB! Следует четко понимать, что ОВГВ представляет реальную угрозу для жизни женщины, плода и новорожденного (приказ № 676 МЗ Украины, 2004 г.).

NB! Однако следует помнить, что острый гепатит является противопоказанием к прерыванию беременности в любом сроке.

1. Лечебно-охранительный режим с исключением физической и психологической нагрузки.

2. Диета в пределах стола № 5а и 5, в зависимости от периода заболевания, тяжести его течения. Необходимо обеспечить больной не менее  2000 ккал в сутки или 8374 кДж в сутки: белки (1,5–2 г/кг массы тела в сутки), жиры (0,8–1,8 г/кг массы тела в сутки), углеводы (4–5 г/кг массы тела в сутки). Половина полученных с пищей белков должна быть растительного происхождения.

3. Специфическое противовирусное лечение вирусных гепатитов во время беременности не проводится.

4. Дезинтоксикационную терапию с целью выведения токсических метаболитов из крови, коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса обеспечивают:

4.1. Назначение энтеросорбентов:

— энтеросгель по 1 ст.л. (15 мг) до приема еды и медикаментов 4 раза в день;

— фитосорбент, полифепан, лактулоза (нормазе, дюфалак) по 30–60 мл 4 раза в день.

4.2. Инфузионная терапия: внутривенное введение растворов глюкозы, 0,9% натрия хлорида и других кристаллоидных растворов с учетом клинико-лабораторных показателей:

— глюкозо-калий-инсулиновая смесь: 5% р-р глюкозы — 300–400 мл, 3% р-р калия хлорида — 50–70 мл, инсулин — 6–8 ЕД;

— аминокислотные смеси (при тяжелом течении) 2–3 раза в неделю по 500 мл, медленно в течение 12 часов, 7–10 инфузий на курс, желательно на фоне введения глюкозо-калиево-инсулиновой смеси;

— при необходимости 10% р-р альбумина — 200 мл.

5. Ферментативная терапия назначается при дефиците собственных ферментов для уменьшения напряжения пищеварительной системы и улучшения работы кишечника. Применяют полиферментные препараты (см. лечение хронических гепатитов) трижды в день во время еды.

6. При развитии полиорганной недостаточности проводится интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии.

7. В период реконвалесценции назначают гепатопротекторы (см. лечение хронических гепатитов).

8. При остром вирусном гепатите витаминотерапия не показана.

9. Лабораторный контроль проводят в зависимости от тяжести заболевания. При легкой и средней тяжести — 1 раз в неделю, при тяжелой — ежедневно развернутый анализ крови, определение белка, сахара, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, электролитов, фибриногена, протромбина, протромбинового индекса. Ежедневно анализ мочи.

С началом родовой деятельности больную госпитализируют в обсервационное отделение.

Роды ведут через естественные родовые пути.

NB! Кесарево сечение проводят исключительно по акушерским показаниям.

NB! Кесарево сечение не уменьшает риск трансмиссии гепатита от матери ребенку.

У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыворотке крови определяются материнские анти-HCV, которые проникают через плаценту. У неинфицированных детей антитела исчезают в первый год жизни. Грудное вскармливание не влияет на риск инфицирования ребенка.

Прогноз для матери и ребенка. У носительниц HBsAg чаще обнаруживаются патология плаценты и плацентарная недостаточность, обусловленная нарушениями в системе микроциркуляции у беременных женщин после перенесенного ВГВ. Чаще развиваются угроза выкидыша, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности, предродовые кровотечения и кровотечения в родах. Повышается частота случаев гипотрофии плода, асфиксии, недоношенности, повышается перинатальная смертность.

Самым тяжелым последствием наличия ВГВ-инфекции у матери является передача инфекции ребенку. В 85–90 % случаев это приводит к развитию носительства ВГВ у детей, что связано с несовершенством иммунной системы. У четверти инфицированных новорожденных развиваются гепатоцеллюлярная карцинома, фульминантный гепатит или цирроз печени.

Ведение беременной  с хроническим гепатитом

— Установление диагноза совместно с терапевтом, гастроэнтерологом.

— Комплексное обследование.

— Решение вопроса относительно возможности вынашивания беременности. Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12 недель) при хронических гепатитах:

- выраженная активность воспалительно-некротического процесса;

- выраженный фиброз паренхимы печени;

- портальная гипертензия;

- синдром холестаза;

- цитолитический синдром.

— Оценка состояния беременной (амбулаторное наблюдение или стационарное лечение).

— Лабораторный контроль в зависимости от тяжести заболевания (один раз в неделю проводится биохимический анализ крови и общий анализ крови).

При возникновении акушерских осложнений (преэклампсия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода и др.) или при обострении основного заболевания показано стационарное лечение в отделении экстрагенитальной патологии.

— Родоразрешение проводят в специализированном отделении экстрагенитальной патологии.

— Роды ведут через естественные родовые пути.

— Кесарево сечение проводят в случае наличия акушерских показаний, портальной гипертензии.

Главной угрозой для жизни беременных являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Поэтому при портальной гипертензии оптимальным методом родоразрешения является кесарево сечение в 38 недель беременности.

Лечение хронических гепатитов у беременных

1. Диета № 5

Питание должно быть сбалансированным, полноценным, по возможности экологически чистым с достаточным количеством витаминов и микроэлементов.

Качественный состав суточного рациона:

а) белки — 100 г;

б) углеводы — 400–500 г;

в) жиры — 80 г;

г) общий калораж — 2800–3500 ккал/сут;

д) исключаются жиры животного происхождения, продукты, богатые холестерином (твердые сыры, субпродукты и др.).

2. Специфическое лечение ХГ.

2.1. Противовирусное лечение.

NB! Во время беременности противовирусная терапия не проводится.

2.1.1. Интерферонотерапия.

2.1.2. Индукторы интерферона.

Следует отметить, что терапия противовирусными препаратами показана молодым женщинам детородного возраста, имеющим ХГ вирусной этиологии с признаками активности, и должна проводиться до наступления беременности. Во время беременности с учетом антипролиферативных эффектов интерферона альфа проведение противовирусной терапии не рекомендуется.

2.1.3. Синтетические противовирусные препараты.

При ХВГ перспективным является использование пероральных аналогов нуклеозидов. Аналоги нуклеозидов являются ингибиторами ДНК-полимеразы HBV. Наиболее эффективным препаратом этой группы с достаточно безопасным профилем побочных эффектов при ХВГВ является ламивудин (зеффикс). Ламивудин эффективно снижает репродукцию HBV.

По данным российских авторов 2008 г., для профилактики вертикальной передачи ВГВ хорошо зарекомендовало себя трехкратное введение специфического иммуноглобулина против гепатита В HBeAg(+) и HBsAg(+) женщинам с 28-й нед. беременности. Однако наличие высокой концентрации в сыворотке матери HBV ДНК (более 108 копий/мл) значительно увеличивает риск внутриутробного инфицирования плода и снижает эффективность иммунопрофилактики, в связи с чем применение противовирусной терапии все же допускается: на поздних сроках беременности у женщин с высокой концентрацией HBV ДНК возможно применение ламивудина. Препарат особенно эффективен среди женщин HBsAg(+) и HBeAg(+). Эффективность и безопасность препарата подтверждены многими исследованиями. Сочетанное применение ламивудина и иммуноглобулина позволяет добиться снижения виремии и повысить эффективность пассивной иммунизации у HBeAg(+) женщин.

— Ламивудин (зеффикс) — т. 100 мг, 1 т. 1 р/сут.

2.2. Иммунодепрессивная терапия.

Использование иммунодепрессантов является основным методом лечения при аутоиммунном ХГ (АХГ). Однако следует тщательно обследовать больного с определением всех возможных маркеров вирусного ХГ. Назначение иммунодепрессантов при вирусных заболеваниях приводит к подавлению иммунного ответа организма и усилению репликации вирусов, т.е. к прогрессированию заболевания. Однако использование глюкокортикостероидов (ГКС) уменьшает выраженность синдрома цитолиза. При вирусном ХГ возможно использование ГКС только при тяжелом течении заболевания и выявлении при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов.

При малой и умеренной активности вирусного ХГ применение цитостатической терапии противопоказано.

2.2.1. Глюкокортикостероиды (пред­низолон, метилпреднизолон (метипред, медрол)):

— преднизолон 20–40 мг/сут (метилпреднизолон 16–32 мг/сут) в течение 2 и более недель (до 3 мес.);

— при достижении положительного эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей — преднизолон 10–15 мг/сут, метилпреднизолон 8– 12 мг/сут.

3. Неспецифическое лечение ХГ.

3.1. Метаболическая, витаминотерапия и антиоксидантная терапия.

Важное место в прогрессировании ХГ занимает и усиление процессов свободнорадикального окисления, и, как его составляющая, перекисное окисление липидов биологических мембран.

В комплексной терапии ХГ целесообразно применение следующих препаратов:

— Сбалансированные поливитаминно-минеральные комплексы (дуо­вит, ундевит, олиговит, прегнавит и др.) — 1–2 т. 2 р/сут.

— Витамин Е:

- капсулы (100 мг): 2 к. 2 р/сут 1 мес;

- р-р 1,0 мл (300 мг) в/м 1 р/сут  1 мес.

— Пиридоксаль фосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, липостабил, рибоксин и др.

3.2. Гепатопротекторная терапия.

Гепатопротекторы для лечения ХГ применяются при малой активности процесса. При умеренной и тяжелой активности должны назначаться с осторожностью, так как могут способствовать усилению или появлению холестаза. Курс лечения 1 месяц. При необходимости лечение может быть продлено до 2–3 мес.

— Эссенциале форте. При холестазе не рекомендуется:

- 2 капс. 2–3 р/сут 2,5–3 мес.;

- р-р 5,0 мл, 2–4 амп. в/в на аутокрови или 5% глюкозе (1 : 1).

— Адеметионин (гептрал). Рекомендуется при холестазе.

- 1 т. (400 мг) 2–4 р/сут до 4 нед.;

- 1 флакон (400 мг) в/м, в/в 1–2 р/сут, № 10–30 (при тяжелом течении ХГ).

— Легалон — капс. (70 мг), 1 капс. 3 р/сут.

— Карсил — капс. (35 мг), 2 капс. 3 р/сут.

— Силибор — драже (40 мг), 3–4 др. 3 р/сут.

— Симепар (силимарин 70 мг + вит. гр. В) — 1 капс. 3 р/сут.

— Гепабене — 1 капс. 3 р/д после еды.

— Глутаргин — в/в 50 мл (10 амп.)  2 р/сут на 150–250 мл физ. р-ра (60– 70 кап/мин), затем внутрь 0,25–3 т.  3 раза в день 20 дней независимо от приема пищи. В тяжелых случаях доза может быть увеличена вдвое.

3.3. Лечение дисбактериоза.

При ХГ, как правило, наблюдается дисбактериоз I–II степени, при котором показано назначение эубиотиков и/или продуктов жизнедеятельности нормальных бактерий кишечника:

— бифидумбактерин, колибактерин, бификол — по 5–10 доз в сутки;

— лактобактерин — по 3 дозы;

— бактисубтил — 1–2 капс. 3 раза в сутки;

— линекс — 1–2 капс. 3 раза в сутки;

— хилак — по 40–60 кап. 3 раза в сутки;

— симбитер — 1 доза в сутки во время или после еды.

3.4. Дезинтоксикационная терапия.

Для уменьшения интоксикации при ХГ с минимальной и умеренной активностью назначают:

1. Энтеросорбенты:

— энтеросгель — по 1 ст.л. (15 г) до приема пищи и медикаментов 4 р/сут;

— фитосорбент, полифепан; лактулоза (нормазе, дюфалак) по 30–50 мл 2–3 р/день;

2. При ХГ с выраженной активностью и тяжелым течением показана инфузионная терапия (10% альбумин — 200 мл; глюкозо-калий-инсулиновая смесь: 5% раствор глюкозы — 300–400 мл, 3% раствор калия хлорида — 50–70 мл, инсулин — 6–8 ЕД, 5% р-ром глюкозы или 0,9% р-ром NaCl в дозе 0,5–1,5 л/сут с витаминами, электролитами).

3.5. Заместительная ферментная терапия.

Для коррекции нарушений пищеварения назначаются пищеварительные ферменты, не содержащие желчных кислот:

— панкреатин; мезим форте; полизим; пепсин-панкреолан — 2 т.  4 р/сут.

— креон 1 капс. (10 тыс. ЕД) 4 р/сут.

4. Фитотерапия, питье минеральных вод.

Питье минеральных вод применяется при малой активности и легком течении ХГ. Используются минеральные воды малой (до 5 г/л) и средней минерализации (5–15 г/л), содержащие гидрокарбонат, сульфаты, магний, хлор, кальций. При заболеваниях печени и желчного пузыря применяются минеральные воды: «Ессентуки» № 4 и  № 17, «Славяновская», «Смирновская», «Аршан», «Арзни», «Джермук», «Боржоми», «Джава», «Исти-Су», «Ижевская», «Дарасун», «Краинская», «Кармадон», «Серноводская», «Саирме», «Трускавецкая», «Поляна квасова» и идентичные им минеральные воды. Воду подогревают до 40– 50 °С на водяной бане и принимают по 200–250 г 3 раза в день в течение месяца.

При фитолечении ХГ часто используются береза, брусника, бессмертник, коровяк, зверобой, календула, кукуруза, одуванчик, шалфей, шиповник, солодка и др. Фитотерапию продолжают до 1 года, с перерывами через 5–6 мес. В последующем проводят противорецидивное лечение весной и осенью. При ХГ могут быть рекомендованы следующие сборы (А.А. Крылов):

— Цветков бессмертника, травы спорыша, листьев крапивы, плодов шиповника по 2 части, листьев березы, травы зверобоя, коры крушины по 1 части. 5 г смеси заваривают 300 мл кипятка, кипятят 5 мин, настаивают 4–5 ч в теплом месте (в термосе), отжимают, принимают по 100 мл 3 раза в день до еды.

— Цветков ромашки, корней солодки, кукурузных рылец по 2 части, листьев мяты, травы зверобоя по 1 части. Способ приготовления и применения тот же.

— Корней цикория, травы хвоща полевого и тысячелистника, цветков коровяка и календулы по 1 части. Способ приготовления и применения тот же.

— Корней солодки, травы чистотела и душицы по 1 части, цветков ромашки, листьев мяты по 2 части. Способ приготовления такой же. Принимают по 200 мл 1–2 раза в день до еды. Рекомендуется при сопутствующем колите.

— Корней одуванчика 2 части, листьев трифоля, травы хвоща и череды по 1 части. 5 г смеси заливают стаканом холодной воды, настаивают 10 ч, кипятят 10 мин, отжимают. Принимают по 50–100 мл 3 раза в день до еды.

— Цветков ромашки и календулы, листьев мяты по 2 части, травы фиалки трехцветной 1 часть. Способы приготовления и применения  те же.

Алгоритм ведения больных хроническим гепатитом (приказ № 676 МЗ Украины от 2004 года) (приложение 3).

В послеродовом периоде: диета № 5, анализ мочи один раз в 3 дня, био­химия крови (белок, трансаминазы, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, протромбин), наблюдение терапевта.

Холестаз беременных

Патофизиология. Избыточное количество половых гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом при беременности, стимулирует желчеобразование и одно­временно ингибирует желчевыделение.

Факторы риска: семейный анамнез по ВПХБ или указание на развитие его при приеме оральных контрацептивов.

Диагностика:

— Заболевание чаще развивается в сроке беременности 36–40 нед.

— Наблюдается генерализованный сильный зуд, особенно в ночное время.

— Отмечается легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом).

— Стеаторея — частый симптом, выраженность которого соответствует степени холестаза.

Лабораторные данные:

— Повышение уровня прямого билирубина (в 2–5 раз).

— Повышение активности щелочной фосфатазы за счет печеночной фракции (в 7–10 раз).

— Легкое повышение активности АлАТ и АсАТ (в 4 раза).

— Увеличение протромбинового времени.

— Повышение (до 10–100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот.

В лечении холестаза беременных используют:

1. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан) по 10–15 мг/кг в сутки, разделенные на три приема.

2. Для снижения уровня желчных кислот в сыворотке при тяжелом течении заболевания применяют препарат гептрал (S-аденозил-метионин), который назначается вначале парентерально 5–10 мл (400–800 мг) в/в, а затем 400–800 мг 2 раза в день (используется в III триместре беременности).

3. Дексаметазон угнетает выработку плацентой эстрогенов, участвующих в патогенезе холестаза, назначается 7-дневный курс дексаметазона в дозе 12 мг.

4. Назначение H1-блокаторов и седативных средств малоэффективно (фенобарбитал 15–30 мг внутрь 3–4 раза в сутки), однако они используются с целью уменьшения проявлений зуда.

5. Препараты витамина К в инъекциях для профилактики послеродовых кровотечений из-за сниженной абсорбции витамина К.

Прогноз для матери характеризуется увеличением частоты послеродовых кровотечений и инфекций мочевыводящих путей. При повторных беременностях повышен риск образования камней в желчном пузыре. Прогноз для плода — высока вероятность:

— преждевременных родов — 60 %;

— гипоксии плода;

— недоношенности плода;

— задержки развития плода;

— респираторного дистресс-синдрома новорожденных — 35 %.

Острая жировая дистрофия печени

Заболевание, достаточно редко встречающееся, которое развивается на поздних стадиях беременности и характеризуется диффузным жировым превращением печеночной паренхимы без воспаления и некрозов, с высокой летальностью вследствие печеночной недостаточности. Обычно развивается на сроке 34–36 нед. беременности.

Факторы риска: первородящая, многоплодная беременность, а также плод мужского пола.

Клиническая картина:

— желтуха (более 90 % случаев);

— тошнота и рвота, боль в эпигастрии или правом подреберье (40–60 %);

— симптомы преэклампсии: артериальная гипертензия, протеинурия и отеки (50 %);

— асцит (40 %);

— лихорадка (45 %);

— головная боль (10 %);

— зуд.

Острая жировая дистрофия печени (ОЖДП) в 3 раза чаще развивается во время беременности плодом мужского пола, в 30–60 % случаев сочетается с преэклампсией и в 9–25 % — с многоплодной беременностью.

Основное осложнение ОЖДП — острая печеночная и почечная недостаточность, нередко очень тяжелая.

Лабораторные исследования:

— Лейкоцитоз (до 20–30 х 109/л).

— Повышение активности АлАТ, АсАТ сыворотки в 3–10 раз.

— Повышение активности ЩФ сыворотки в 5–10 раз.

— Повышение уровня билирубина сыворотки в 15–20 раз.

— Гипераммониемия.

— Гипогликемия (часто остается нераспознанной).

— Снижение содержания аминокислот в сыворотке.

— Увеличение ПВ (иногда более 25 с).

— Тромбоцитопения.

Лечение: специфической терапии ОЖДП не разработано. Средствами выбора остаются немедленное родоразрешение (предпочтительнее через кесарево сечение) сразу после установления диагноза и поддерживающая терапия. До и после родов контролируют уровень тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, гликемию. При необходимости проводят коррекцию этих показателей: внутривенно вводят раствор глюкозы, свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу. При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании ФПН решают вопрос о трансплантации печени.

Прогноз для матери и плода неблагоприятный: материнская смертность составляет 50 % (при немедленном родоразрешении — 15 %), детская смертность — 50 % (при немедленном родоразрешении — 36 %).

У женщин, выживших после ОЖДП, функция печени после родов быстро улучшается, и в дальнейшем каких-либо признаков заболевания печени не отмечается. Последующая беременность обычно протекает без осложнений.

HELLP-синдром

Редкий вариант гестоза (особый вариант тяжелой преэклампсии), название которого складывается из первых букв основных клинических проявлений: hemolysis — гемолиз, elevated liver enzymes — повышение активности печеночных ферментов, low plateles — уменьшение количества тромбоцитов.

Факторы риска: верхняя и нижняя границы возраста, благоприятного для беременности, первая беременность, многоплодная беременность, многоводие, семейный анамнез, касающийся преэклампсии, сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образованием микротромбов с последующим фибринолизом — основные этапы развития HELLP-синдрома.

Ранние клинические проявления — это боль в правом подреберье, увеличение печени, тошнота и рвота. Отмечается повышение давления, отеки и протеинурия.

В лабораторных исследованиях отмечаются микроангиопатологическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, повышение активности лактатдегидрогеназы, соотношение АлАТ/АсАТ около 0,55.

Лечение: единственным эффективным способом считается немедленное родоразрешение.

Прогноз для матери сопряжен с увеличением смертности (в специализированных центрах около 1 %). Риск развития эклампсии при следующей беременности доходит до 43 %. Для плода: отмечаются низкая масса тела при рождении и отставание в развитии.

Цирроз печени

Беременность у пациенток с циррозом развивается крайне редко из-за нарушения репродуктивной функции у таких больных.

Наиболее сложную проблему у таких больных представляет наличие варикозно расширенных вен пищевода, создающих высокий риск для жизни матери. Риск кровотечения из вен пищевода увеличивается во время беременности, что связано с повышением портального давления, а также с частым развитием у беременных рефлюкс-эзофагита. Кровотечения возникают чаще во втором или в начале третьего триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период беременности (28–32 недели) максимальным нарастанием объема циркулирующей крови.

Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у больных циррозом печени должна проводиться до ее наступления. Больные должны получать рекомендации по конт­рацепции. При необходимости хирургическая коррекция портальной гипертензии должна осуществляться до наступления беременности. Беременным, имеющим высокий риск кровотечения из вен пищевода, прерывание беременности должно предлагаться на ранних ее сроках (до 12 недель). В более поздние сроки беременности риск ее прерывания считается у таких больных неоправданным. Cуждения о тактике ведения родов у таких больных разноречивы. Большинство авторов считают, что роды через естественные родовые пути не увеличивают риска кровотечения. При затяжном II периоде родов рекомендуется наложение выходных акушерских щипцов.

Прогноз. Частота материнской смертности увеличивается до 10,5 %, причем в 2/3 случаев она обусловлена кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, а в 1/3 — печеночной недостаточностью. Общие показатели смертности не отличаются от аналогичных показателей у небеременных с циррозом.

Значительно повышается число спонтанных абортов — до 17 %, преждевременных родов — до 21 %. Перинатальная смертность достигает 20 %. Риск развития послеродовых кровотечений — 24 %.

Заключение

Таким образом, острые и хронические заболевания печени у женщин детородного возраста могут представлять риск не только для ее здоровья, но и для здоровья ее потомства, особенно важны своевременная диагностика и лечение выявленных больных.

— Беременность у таких женщин должна быть планируемой.

— Если во время беременности возникают признаки заболевания печени, то сначала следует исключить его вирусную природу.

— Большое значение имеет своевременное распознавание заболеваний печени, встречающихся только во время беременности, поскольку в этом случае необходимо плановое проведение лечебных мероприятий, а при некоторых из них — срочное родоразрешение.