Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия (383) 2011 (тематический номер)

CД — распространенное хроническое заболевание, которое вызывается недостаточным количеством эндогенного инсулина или его сниженной эффективностью. Установлено, что примерно 2,5 % населения Украины страдает СД, но большинство ученых считают, что еще у 2–3 % он остается недиагностированным или нелеченым. Существуют две основные формы заболевания. СД 1-го типа (инсулинозависимый) обычно развивается в детском или подростковом возрасте, начинается остро с появления выраженных признаков недомогания, утомляемости, потери массы тела, обильного мочевыделения, жажды, инфекционных заболеваний, а иногда и комы. СД 2-го типа имеет тенденцию развиваться у лиц с избыточной массой тела, часто протекает бессимптомно и обнаруживается при обычном исследовании мочи, в то время как страдающие им лица обращаются за помощью по поводу других заболеваний или осложнений со стороны сосудов.

СД сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы. К ним относятся: ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и поражения периферических сосудов. Они являются главной причиной заболеваемости и смертности, однако данные исследований подтвердили, что успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск неизбежных соматических осложнений.

Из всех хронических расстройств СД обоснованно требует самой активной вовлеченности больного в процесс лечения и осуществление самопомощи. В дополнение к мультидисциплинарной помощи, которую больной может получить, пациент с СД должен в равной мере быть сам себе врачом, медицинской сестрой и диетологом одновременно. В общих чертах лечение СД сводится к достижению баланса факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием пероральных сахароснижающих препаратов). Цель лечения — поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы настолько, насколько это возможно, а отсюда — избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов. Высокая концентрация глюкозы в крови может привести к появлению симптомов гипергликемического кетоацидоза. Низкая концентрация глюкозы в крови вызывает гипогликемию, сопровождающуюся чувством голода, обильным потоотделением, спутанностью сознания. Позже может наступать кома с необратимыми поражениями головного мозга.

Ввиду важности самоконтроля заболевания способ, с помощью которого люди адаптируются к наличию у них СД, является решающим для его течения. Им определяется риск развития как серьезных соматических осложнений, так и появления психологических проблем или психического расстройства. Развитие СД, особенно 1-го типа, приносит много ограничений и трудностей. После диагностики часто бывает период ремиссии заболевания, который длится в течение нескольких недель или месяцев. Оказывается, что в течение этого времени человек хорошо адаптируется к требованиям и ограничениям лечебного режима. Присутствует элемент новизны, и поэтому обследование и прием лекарственных препаратов не является тягостным и обременительным. При определенных обстоятельствах некоторая часть людей хуже адаптируется к требуемому режиму. Они проходят стадии, сходные с теми, которые бывают в реакции стресса: неверие, отрицание, гнев и депрессия. Сходство с такой реакцией возможно, потому что СД представляет собой угрозу различных утрат: потери работы или возможности сделать карьеру, утраты сексуальной и репродуктивной функций, потери зрения или конечностей, или ощущения контроля над собственной жизнью и будущим.

СД наряду с другими хроническими соматическими заболеваниями создает многочисленные психологические преграды.

Круг возможных отдаленных исходов СД очень широк, начиная от незначительных соматических осложнений и заканчивая слепотой, ампутацией конечностей, почечной недостаточностью или нейропатией. В эндокринологических клиниках часто сталкиваемся с плохим исходом заболевания, и, вероятно, неопределенность в отношении исхода СД является особой проблемой для тех людей, у которых есть опыт неблагоприятного течения болезни у друзей или родственников. Необходимо активно и сочувственно рассматривать эти переживания для того, чтобы избегать ненужной для больного психотравмы. Ведь лечение и исходы СД за последнее десятилетие намного улучшились.

Из-за беспокойства в отношении того, как другие люди воспримут их диагноз, особенно работодатели, некоторые больные держат его в секрете. Ввиду возможности развития гипогликемии и других потенциальных нарушений сохранение своего заболевания в тайне может быть очень опасно. Степень социальной несостоятельности зависит скорее от того, насколько серьезно человек воспринимает свое состояние, а не от степени серьезности, воспринимаемой врачами. Вот почему особенно важно выяснять, какими являются понимание и ожидания больного человека. Установлено, что при некоторых соматических заболеваниях отрицание было адаптивным и полезным способом психологического приспособления. Однако при СД отрицание является распространенной, но дезадаптивной реакцией на диагноз. Некоторые люди могут вести себя так, как будто в действительности у них нет СД. В некоторых случаях результатом такого поведения будет неотложная госпитализация в связи с тяжелой гипогликемией. Общая стратегия психологической адаптации зависит от баланса между тем, насколько видоизменяется образ жизни для того, чтобы приспособиться к СД, и тем, насколько режим и диета приспособлены для выполнения других видов деятельности, по возможности, с минимальными издержками.

По соблюдению указаний врача можно определить, в какой степени поведение человека (прием лекарственных препаратов, диета или изменение образа жизни) совпадает с советом врача. Существует тенденция рассматривать трудности психологической адаптации как синонимические несоблюдению указаний врача. Однако это упрощенный и не приносящий пользы подход, который допускает, что существует единый план специфического лечения, являющийся эффективным при всех обстоятельствах. В действительности люди должны видоизменять свой режим в соответствии с результатами анализов крови и мочи, уровнем активности, наличием инфекционных и других заболеваний, то есть иметь четко установленный план лечения, который они должны соблюдать. Более ценным для описания этого является термин «самоконтроль». Существует много предположений, почему поведение больного отклоняется от обычно рекомендуемого режима лечения. Когда возникают трудности с регулированием концентрации глюкозы в крови, важно найти какое-либо несоответствие между режимом питания и лечения и предпочитаемым образом жизни. Данные современных исследований подтвердили важность мотивации при СД, а также то, что она может способствовать улучшению регулирования содержания глюкозы в крови.

Люди, страдающие СД, предъявляют жалобы на психологические трудности, вначале часто проявляющиеся в изменении поведения. Могут развиваться или усугубляться такие вредные привычки, как курение, злоупотребление алкоголем либо другими психоактивными веществами. К плохому регулированию содержания cахара в крови следует подходить как к проблеме мультифакторного происхождения. Способность справиться с СД можно повысить подходом, полным сочувствия и понимания, предлагая советы и эффективное обучение. Однако возникновение проблем в коррекции содержания глюкозы в крови обычно является не просто результатом недостаточного обучения.

Примером чрезмерно выраженной дезадаптации к СД является лабильное течение СД, что характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации.

Нарушения метаболизма при СД могут вносить свой вклад в возникновение психических расстройств, но часто такие расстройства имеют тот же ряд причин, которые наблюдаются у людей, не страдающих диабетом: генетические факторы риска, жизненные события, не связанные с заболеванием, и длительно существующие трудности социального характера. Психологические трудности существуют в континууме, начинающемся с легких и заканчивающемся выраженными проблемами, а точка отсчета для психических расстройств является условной. То, что можно считать легким расстройством у человека, в других отношениях здорового, может иметь большее клиническое значение, когда оно возникает в сочетании с каким-либо хроническим соматическим заболеванием, если иметь в виду его воздействие на поведение и исход соматической болезни. Частота психических расстройств, диагностируемых в соответствии со стандартными критериями, при СД выше, чем прогнозируемая в общей популяции.

Депрессивный психоз с тревогой или без нее — наиболее распространенное расстройство, наблюдаемое у больных СД. Данные некоторых исследований подтверждают, что депрессия и/или тревога могут поражать до 50 % молодых людей с плохо контролированным СД 1-го типа. При этом показатели распространенности депрессии достоверно выше, чем в общей популяции. Предполагается, что по крайней мере часть такого повышенного риска обусловлена трудностями психосоциального характера, которые сопровождают СД, хотя органические факторы, несомненно, также имеют значение.

При легких депрессивных синдромах людям, страдающим СД, и членам их семей в начале лечения дают советы, предлагают информацию, объяснения и практическую поддержку. Важно отметить, что наличие симптомов и признаков большого депрессивного расстройства имеет точно такое же значение у больного СД, какое они имели бы и у соматически здорового человека. Таким образом, характерные особенности депрессивного расстройства, по которым предполагают вероятную реакцию на лечение у соматически здорового человека, учитывают также и у лиц, страдающих СД.

Как и при других расстройствах, существует спектр нарушений привычек питания и отношения к питанию у людей, страдающих СД. Врачи долгое время подозревали, что у людей с СД частота расстройств пищевого поведения была повышена, несмотря на то, что данные исследований «цветущей» нервной анорексии или нервной булимии, диагностируемой в соответствии со стандартными критериями, подтверждают, что показатели повышаются незначительно, если вообще повышаются. В связи с тем, что в общей популяции такие расстройства встречаются довольно часто, особенно среди подростков и молодых женщин, а скрытые случаи заболевания или «частичные» синдромы также могут быть клинически значимыми, когда развиваются у людей с СД, они составляют важную клиническую проблему.

Клиническая картина у людей с расстройством пищевого поведения, страдающих СД, почти не отличается от таковой у лиц, не болеющих диабетом. Главное отличие состоит в том, что люди с СД имеют доступные для них дополнительные средства регулирования веса: введение недостаточного количества инсулина или пропуск инъекций. По-видимому, люди, страдающие расстройствами пищевого поведения, имеют плохой прогноз с более высоким риском развития соматических осложнений СД, хотя требуются дополнительные систематические исследования.

Лечение таких больных зависит от правильного определения их состояния. Страдающие часто стыдятся своего поведения и не дают об этом никакой информации. Плохой контроль углеводного обмена, неоднократные эпизоды кетоацидоза или гипогликемии, колебания массы тела являются важным ключом к диагнозу. Всякий раз, когда появляются подозрения, а также при предоставленной благоприятной возможности для проведения бесед в более конфиденциальной обстановке, чем в открытой палате или клинике с ее рабочей суетой, необходимо задавать деликатные, но прямые вопросы о привычках питания и отношении к нему.

Доказано, что специальные методы психотерапии (когнитивно-бихевиоральная терапия и интерперсональная психотерапия) приносят пользу пациентам, не страдающим СД, эти методы лечения можно применять и у больных диабетом, но осуществление их более сложно. Главная трудность состоит в том, что учреждения, предназначенные для оказания психотерапевтической помощи, недостаточно хорошо оснащены для того, чтобы заниматься такими сочетанными нарушениями, и, по-видимому, для осуществления этой работы лучше всего использовать (там, где они существуют) учреждения, специализирующиеся на пограничной психиатрии.

К сожалению, нет никаких научно разработанных указаний в отношении проведения работы с большим количеством людей, имеющих диетические нарушения, не достигающие степени сформировавшегося расстройства пищевого поведения. Советы в отношении питания обычно дает диетолог или медицинская сестра, специализирующаяся по вопросам диетологии, но клинический опыт показывает, что это обычно не оказывает должного эффекта.

При СД довольно часто возникают психосексуальные нарушения. В целом эректильная дисфункция развивается приблизительно у 50 % мужчин с СД. Преходящие нарушения эрекции, а также ретроградная эякуляция и эякуляторная недостаточность могут появляться в периоды плохой регуляции содержания глюкозы в крови.

Наблюдающиеся при СД нарушения сексуальных функций вначале могут быть результатом осложнений неврологического и сосудистого характера, но часто имеет значение сочетание соматических и психических факторов. Например, молодой мужчина, страдающий СД, может заметить легкое ослабление эрекции, вызванной начальными изменениями в мелких сосудах. Чувство тревоги может усиливать это состояние и привести к развитию импотенции. Важно пытаться установить, в какой степени нарушают функцию соматические и психические факторы, но возможно, необходимо осознавать значительную степень неопределенности при попытках установить относительную важность различных этиологических факторов. Ситуация обычно проясняется по мере продвижения психосексуальной терапии. С другой стороны, растет количество медикаментозных методов лечения эректильной дисфункции.

В связи с СД обычно возникает несколько других психических расстройств. К ним относятся: а) фобии, особенно связанные с иглами и инъекциями; б) обсессивно-компульсивное расстройство, в клиническую картину которого может входить контроль за содержанием глюкозы в крови и повышенное внимание к другим деталям, особенно значимым при СД 1-го типа; в) алкоголизм и зависимость от психоактивных веществ; г) паническое расстройство (симптомы гипогликемии могут провоцировать или имитировать паническую атаку); д) шизофрения.

Практически отсутствуют исследования в отношении методов лечения этих расстройств у людей с СД, но нет оснований считать, что лечение, являющееся адекватным и эффективным для соматически благополучных лиц, будет менее адекватным и эффективным у лиц, страдающих диабетом. Тем не менее важно учитывать возможное воздействие психического расстройства на способность человека эффективно справляться с СД и проверять концентрацию глюкозы в крови.

При обращении больного в стационар общемедицинского профиля существует соблазн выявлять у него лишь формально классифицируемые психические расстройства и не предлагать никакой дополнительной помощи, если имеющиеся у человека симптомы не удовлетворяют строгим критериям диагностики. При этом следует уточнить: имеют ли значение психологические факторы в клинической картине этого случая заболевания и принесет ли больному пользу психиатрическая помощь?

В работе с больными, страдающими сахарным диабетом и психическим расстройством одновременно, необходимо тесное сотрудничество между психиатрами и эндокринологами.