Международный эндокринологический журнал 4(6) 2006

Мировая наука на сегодня, казалось, имеет уже достаточно знаний для решения тех или иных проблем в медицине. Однако статистика из различных источников свидетельствует о росте проблем, а не об их уменьшении. Сахарный диабет не является исключением из этого злополучного правила. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на сегодняшний день около 171 миллиона людей в мире страдают диабетом, и количество таких пациентов каждый день возрастает. По прогнозам ВОЗ, до 2030 года количество страдающих сахарным диабетом возрастет до 366 миллионов.

Не будем углубляться в данные мирового масштаба, а расскажем историю областного значения, из каких и складывается мировая статистика. В 2005 году Ривненская областная ассоциация по защите граждан, больных сахарным диабетом, проводила конференцию по проблемам диабета. На это мероприятие был приглашен и автор статьи — обладатель патента на метод точного отпечатка стоп.

В самом начале конференции был проведен блиц-опрос, во время которого предложили поднять вверх руки тем, у кого есть проблемы стоп и опорно-двигательного аппарата. Из присутствующих практически весь зал поднял руки. Тогда предложили поднять руки тем, кто предпринимает какие-либо действия, направленные на решение этих своих проблем. Поднятых рук не было, и положительного ответа не прозвучало!

Это дает право сделать вывод, что должного внимания своим стопам пациенты, страдающие сахарным диабетом, не уделяли. Что же изменилось в 2006 году, после прозвучавшей информации о том, как уберечь свои стопы, изготовив индивидуальные ортопедические стельки по методу пневмоформования отпечатка стопы диабетика?

К сожалению, о проблеме стопы диабетика мы только дискуссируем, а должной инициативы хотя бы со стороны тех, кто в первую очередь заинтересован в сбережении своих стоп, — страдающих сахарным диабетом — не почувствовалось! Не появилась, как хотелось, информационная поддержка со стороны некоторых врачей-эндокринологов.

В чем же дело? Метод не актуален или нет желания принять то, о чем неустанно говорит Международная диабетическая федерация (МДФ)?

МДФ опубликовала Всемирное руководство по сахарному диабету 2-го типа, в котором даются ценные рекомендации по уходу за стопой: оценивать состояние стоп у лиц с СД в рамках ежегодного обследования (наличие в анамнезе язв стопы или ампутации, симптомов заболевания периферических артерий, затруднений в самостоятельном уходе за стопами, обусловленных физическим состоянием или зрительными расстройствами; наличие деформации стопы (молоткообразные или когтеподобные пальцы стопы, костные выступы) и обуви; визуальных признаков нейропатии (сухость кожи, омозолелости, расширенные вены) или начальной ишемии стопы; деформации или повреждения ногтей); определение нейропатии посредством монофиламентной нити (10 г) или градуированного камертона (с частотой 128 Гц); в качестве дополнительного варианта количественной оценки можно использовать биотезиометр (величина критического уровня для риска язвы стопы > 25 В), атравматический укол (тупой иглой), пальпацию пульса на стопе (на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой) и определение скорости наполнения капилляров; в случае когда пульсация артерий уменьшается до степени, не позволяющей провести количественную оценку патологических изменений, проводят допплеровское исследование с определением лодыжечно-брахиального индекса (при окклюзивном заболевании сосудов индекс составляет < 0,9).

Кроме того, следует с каждым пациентом с СД обсудить основания для обследования стоп в рамках процесса обучения самостоятельному уходу за стопами, согласовать план ухода за стопами на основе данных ежегодного обследования стоп, определить характер необходимой информации и обеспечить обучение пациента уходу за стопами с учетом его индивидуальных потребностей и риска развития язв и ампутации стопы. Необходимо классифицировать состояние в соответствии с данными обследования следующим образом: отсутствие дополнительного риска (чувствительность не снижена, отсутствуют признаки заболевания периферических артерий и другие факторы риска); наличие риска (выявлена нейропатия или другой единичный фактор риска); высокий риск (снижена чувствительность и имеется деформация стопы или признаки заболевания периферических артерий); очень высокий риск (язва стопы в анамнезе или перенесенная ампутация); язва стопы или инфекция (наличие язвы стопы).

Лечить пациента необходимо в зависимости от степени поражения согласно классификации:

1) отсутствие дополнительного риска: с каждым больным согласовать план лечения, включая обучение уходу за стопами;

2) наличие риска: запланировать регулярные (приблизительно через каждые 6 мес.) обследования, проводимые группой специалистов по уходу за стопами. Во время каждого осмотра: обследовать обе стопы; обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями; оценить особенности обуви и дать соответствующие рекомендации; проводить дополнительное обучение уходу за стопами;

3) высокий риск: запланировать частые (через каждые 3–6 мес.) обследования, проводимые группой специалистов по уходу за стопами. При каждом обследовании: осмотреть обе стопы; обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями; оценить особенности обуви; дать рекомендации, а при наличии показаний обеспечить ношение специальных стелек и обуви; решить вопрос о необходимости обследования сосудов или направления к специалисту; определить характер необходимой информации и обеспечить соответствующее дополнительное обучение уходу за стопами;

4) язва стопы или инфекция (включая состояния, требующие неотложной помощи по уходу за стопами): в течение 24 ч направить пациента к многопрофильной группе специалистов по уходу за стопами в целях:

— соответствующего лечения раны, проведения перевязки и хирургической обработки раны в соответствии с показаниями;

— оценки целесообразности проведения системной антибиотикотерапии (часто длительной) по поводу флегмоны стопы или инфекции с вовлечением кости в зависимости от показаний; в качестве препаратов первого ряда в соответствии с показаниями применяют пенициллины, макролиды, клиндамицин или метронидазол. Примерами препаратов второго ряда могут служить ципрофлоксацин или коамоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой);

— оптимального распределения давления на стопу (иммобилизирующая разгрузочная повязка при наличии показаний и отсутствии противопоказаний), направления для обследования и лечения по поводу сосудистой недостаточности;

— исследований с проведением зонда до кости (для оценки ее поражения), рентгенографии, сканирования, магнитно-резонансной томографии и биопсии, если имеются показания в связи с подозрением на остеомиелит;

— оптимального контроля глюкозы крови;

— подбора специальной обуви и ортопедических средств (например, стелек), а также обсуждения вопросов профилактики рецидивов после заживления язвы.

Проводить ампутацию следует только в случаях:

1) детальной оценки состояния сосудов ангиологами;

2) невозможности устранения ишемической боли в покое с помощью анальгетиков или реваскуляризации;

3) невозможности лечения жизнеугрожающей инфекции стопы другими методами;

4) незаживающей язвы, последствия которой являются более тяжелыми для пациента, чем обусловленные ампутацией.

В состав группы по уходу за стопами входят врачи, специализирующиеся в области проблем диабетической стопы, специалисты по обучению пациентов и лица, получившие официальную подготовку в области ухода при болезнях стоп (обычно это подиатры или дипломированные медицинские сестры).

Язва стопы и ампутация конечностей являются важными факторами, с которыми связаны нарушение состояния здоровья и расходы на медицинскую помощь при СД. Вопросы первичной профилактики состояний, лежащих в основе поражения нервов и сосудов, рассматриваются в других разделах руководства. Вторичные вмешательства у пациентов с наличием факторов риска могут способствовать уменьшению тяжести этих состояний и снижению расходов на их лечение как самих больных СД, так и общества.

В связи с потенциальной возможностью улучшить состояние здоровья и снизить расходы на медицинскую помощь в последние годы неоднократно и подробно пересматривались имеющиеся данные в отношении ухода за диабетической стопой.

Полученные выводы во многом совпадают: надлежащее плановое обследование для выявления лиц группы риска, частое регулярное обследование пациентов с выявленными факторами риска и активное лечение больных с наличием язвы и инфекции стопы могут с лихвой окупиться в отношении как состояния здоровья, так и отсутствия необходимости финансовых расходов, связанных с ампутацией. Обучение уходу за стопой всех пациентов, дополнительное обучение лиц группы повышенного риска и проведение оперативных вмешательств при наличии критической ишемии (в том числе если она способствует образованию язвы стопы) также являются общепринятыми рекомендациями, основанными на доказательной базе.

В Украине на базе Ривненского областного эндокринологического диспансера созданы условия для оказания необходимой помощи больным с синдромом диабетической стопы. Наличие кабинета диабетической стопы совместно с кабинетом ортопедической помощи и индивидуальным изготовлением ортопедических стелек в одном помещении диспансера дает неоспоримые положительные результаты оказания помощи пациентам со стопой диабетика. Кроме того, лечебная база с квалифицированным медицинским персоналом выводит Ривненский областной эндокринологический диспансер на ведущее место в Украине по уникальности оказания комплексной медицинской помощи больным сахарным диабетом.

Каковы возможности кабинета ортопедической помощи с индивидуальным изготовлением ортопедических стелек?

Во-первых, это неукоснительное выполнение рекомендаций МДФ по обеспечению ношения специальных стелек и обуви; подбор специальной обуви и ортопедических средств (стелек), а также обсуждение вопросов профилактики рецидивов после заживления язвы. В состав группы по уходу за стопами входит врач, специализирующийся в области проблем диабетической стопы, специалист по обучению пациентов, получивший официальную подготовку в области ухода при болезнях стоп.

Во-вторых, нами получен патент Украины на способ формирования оттисков индивидуальных ортопедических стелек на двух камерах, каждая из которых имеет эластичную поверхность, заполнена текучей средой и приспособлена к нагрузке весом пациента, заключающийся в наложении по крайней мере на одну указанную эластичную поверхность предварительно разогретой до температуры пластической деформации заготовки из материала термопласта, нагрузке указанных эластичных поверхностей весом тела пациента, регуляции давления текучей среды как минимум в одной камере для установки пациента в физиологически правильное положение и удерживании указанной заготовки под нагрузкой на протяжении времени, необходимого для потери полученным отпечатком пластичности. В качестве текучей среды в камеры подают воздух, а давление воздуха регулируют в соответствующей камере до тех пор, пока стоящий пациент не принимает положение, при котором условная прямая между верхними точками крыльев тазовых костей имеет горизонтальное направление.

Такая методика с использованием воздуха более точно передает отпечаток стопы пациента, более щадящая к подошвенной поверхности стопы, где могут быть язвенные повреждения поверхности, различные ампутации, травмы. Поэтому учитывается состояние стопы пациента, наличие натертостей, натоптышей, мозолей, трещин, травм, ампутаций, проводится коррекция стопы и всего опорно-двигательного аппарата.

Устраняется причина функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК), при которой смещен общий центр тяжести (ОЦТ) пациента, вызывающий неправильное положение позвоночника (сколиоз). Приведение стопы и опорно-двигательного аппарата в функционально правильное положение способствует предупреждению различных травм, гармонизации работы внутренних органов, в том числе улучшению работы эндокринной системы.

Практика показывает, что индивидуальное изготовление ортопедических стелек методом точного отпечатка стопы пациента конструктивно отличается от массового отношения к проблеме и является объективным методом, необходимым для профилактики и лечения проблем стопы диабетика. Врачи отмечают целесообразность практического применения способа формирования оттисков индивидуальных ортопедичесих стелек в медицинской практике (терапия, педиатрия, неврология, травматология, акушерство, спортивная медицина и проч.), в том числе при проблемах стоп и всего опорно-двигательного аппарата.

Более подробно информацию можно найти на сайте http://www.rivne.ws/

Заказать индивидуальные ортопедические стельки вы можете по адресу: Украина, г. Ривне, ул. Курчатова, 6, Областной эндокринологический диспансер, кабинет ортопедической помощи и изготовления ортопедических стелек. Телефон: +380679751355.