Международный эндокринологический журнал 4(6) 2006

Конец XX и начало XXI ст. ознаменовались значительным распространением сахарного диабета (СД). Рост заболеваемости позволил говорить о глобальной эпидемии сахарного диабета. Комментируя выводы специалистов, директор Центра диабета при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного института по исследованию диабета в Австралии П. Зиммет сказал: «Грядет глобальное цунами диабета, катастрофа, которая станет кризисом здравоохранения XXI столетия, это может впервые за последние 200 лет снизить продолжительность жизни в глобальном масштабе» [1–8].

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний; он занимает основное место не только в структуре эндокринных болезней, но и среди заболеваний неинфекционной природы (третье место после сердечно-сосудистой и онкопатологии). Самая ранняя среди всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность среди пациентов определили СД в качестве приоритетов в национальных системах здравоохранения всех стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией [4, 5, 9–13]. Расходы на организацию помощи больным диабетом оцениваются больше чем в 2–3 % от общих расходов в отрасли здравоохранения в каждой стране [8]. В 2001–2006 гг. ведущие фармацевтические компании мира вложили в научные разработки по изучению СД огромные финансовые средства: только в Европе — более 33 млн евро и еще 3 млн — в ближайшее время. По словам президента Европейской ассоциации по изучению СД профессора Фераннини, осуществляемые в настоящее время исследования, связанные, например, с механизмом дисфункции β-клеток, возможно, в будущем приведут к открытию лекарств для излечения диабета [7].

В развитых европейских странах распространенность сахарного диабета составляет 3–10 % в общей популяции, а среди лиц с факторами риска и у пожилых достигает 30 % общей численности населения, при этом впервые диагностированный СД составил 58–60 % от общего количества больных [8, 14, 15]. Так, по оценкам экспертов ВОЗ, в 1995 г. больных СД было 135 млн, а уже в 2001 году их число достигло 175,4 млн, к 2005–2010 году составит 200–239,4 млн человек, а к 2025 году это число возрастет до 300 миллионов и к 2030 году достигнет 366 млн человек. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД 2-го типа, на долю которого приходится около 6–7 % общей популяции. Каждые 20 минут в США регистрируется новый случай заболевания диабетом, а в Европе — каждые сорок минут. Лишь некоторые этнические группы являются исключением (по данным ВОЗ).

Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД 2-го типа превысит 17 % населения [6]. Среди населения старше 60 лет больные СД составляют 16 %, а после 80 лет — 20–24 % [15]. Заболеваемость СД ежегодно увеличивается во всех странах мира на 5–7 %, но наибольший рост заболеваемости диабетом 2-го типа ожидается на Ближнем Востоке, в Африке и Индии, Азии, в первую очередь в возрастных группах старше 25–40 лет, а каждые 10–15 лет будет удваиваться [5, 13, 19–22]. Менее чем за 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. Согласно прогнозам при сохранении таких темпов роста к 2025 году распространенность СД в экономически развитых странах составит 7,6 %, в развивающихся — 4,9 %, а пик заболеваемости в развитых странах приходится на возраст после 65 лет, в развивающихся странах — на возраст 45–64 года [8].

Было принято считать, что СД 1-го типа в развитых странах встречается у 10–15 % пациентов, а СД 2-го типа — у 85–90 %. Но в последние годы частота СД 2‑го типа в развитых странах очень быстро растет (что связано с неправильным питанием и другими факторами), а число больных СД 1-го типа изменилось мало. Поэтому, согласно последней информации ВОЗ, соотношение СД 1-го и 2-го типов в мире сегодня изменилось в сторону увеличения частоты СД 2-го типа [12].

Количество людей с неустановленным диагнозом среди больных СД 2-го типа составляет от 30 до 90 %. В целом данные из таких различных стран, как Монголия и Австралия, свидетельствуют о том, что на каждого человека с диагностированным СД приходится 1 больной с недиагностированным СД. В других странах частота случаев недиагностированного СД еще выше: например, до 60–90 % в Африке. Однако в США их только 30 %. В исследовании Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab) показано, что на каждый диагностированный случай СД 2-го типа приходится один недиагностированный. Третье национальное исследование здоровья и питания (NHANES III), проведенное в США, также выявило высокий уровень распространенности недиагностированного СД 2-го типа среди населения: в среднем он составляет 2,7 %, а среди мужчин и женщин в возрасте 50–59 лет — 3,3 и 5,8 % соответственно [23].

Большинство исследователей указывает на преобладание женщин в общем контингенте больных СД, доля которых колеблется от 57 до 65 % [1, 8].

На 1.01.2006 г. в Украине количество зарегистрированных больных сахарным диабетом впервые превысило миллионную отметку и достигло 1 006 652 лиц, что составляет 2137,2 на 100 тыс. населения (около 2 % всего населения). Распространенность СД среди детского населения в возрасте до 14 лет составляет 0,66 на 1000 детей, среди подростков — 15,1 на 10 000 соответствующего контингента [8, 24, 25]. Наблюдается рост количества больных СД, которые нуждаются в инсулинотерапии: от 121 028 в 1998 г. до 141 726 в 2005 г. Ежегодный прирост таких больных достиг 8 % [8].

Ежегодный прирост показателей распространенности СД в Украине достиг в 2005 г. 3,9 %. Большая частота СД наблюдается среди населения промышленно развитых регионов, однако по большей части показатель распространенности зависит от уровня профилактической деятельности по раннему активному выявлению больных СД 2-го типа [8].

Наблюдается значительный рост заболеваемости населения Украины СД с 115,6 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 214,6 в 2005 г. Следует отметить, что количество больных увеличивается в основном за счет СД 2-го типа. При этом показатели заболеваемости более высокие в областях, где лучше поставлена профилактическая работа. Так, в Харьковской области отмеченный показатель достигает 351,7, в г. Киеве — 288,7. В то же время недостаточно активно осуществляется раннее выявление СД в Черниговской (показатель 154,3) и Волынской (137,0) областях [4]. Наибольшая заболеваемость отмечается в Киеве и Киевской области, а также в Донецкой области. Самые низкие цифры характерны для региона Карпат [15].

В различных регионах Украины на каждого зарегистрированного больного приходится 2–2,5 больных с недиагностированным СД [3–5, 16, 26–28]. На основании этих результатов можно предположить, что в Украине насчитывается около 2 миллионов больных диабетом [15, 25].

Реальная распространенность СД превышает регистрируемую, аналогичны результаты и в отношении распространенности сосудистых осложнений. Такая ситуация типична как для Украины, так и для всех развитых стран мира [23, 29]. В связи с этим Американская диабетическая ассоциация предложила новые диагностические критерии СД, которые позволят устанавливать диагноз в более ранние сроки и тем самым предупреждать развитие поздних осложнений СД [5, 13, 21–23].

Следует отметить, что за последнее десятилетие произошли определенные изменения в течении СД, продолжительности жизни больных, а также причин смертности. Продолжительность жизни больных увеличилась, однако диабет стал одной из причин потери зрения и инвалидности населения трудоспособного возраста в странах с развитой рыночной экономикой [9, 21]. Средняя продолжительность жизни больных диабетом на 6–12 % меньше, чем в других группах населения страны [3, 30, 31]. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции, а инвалидность по зрению отмечается более чем у 10 % больных СД [5, 7, 32–34].

На сегодняшний день имеются сведения о том, что поддержание стойкой и своевременной компенсации диабета на протяжении ряда лет может существенно уменьшить (на 40–60 %) и остановить развитие многих осложнений СД [7, 10, 17, 21, 24, 35, 36]. Точный и ранний диагноз и правильное лечение могут предотвратить развитие слепоты более чем в 50 % случаев [37].

СД является заболеванием, в основе которого лежат нарушения всех видов обмена веществ с постепенным развитием универсальной микроангиопатии [36]. Сроки возникновения необратимых патологических изменений на глазном дне, исчисляемые в пределах 5–10 лет от начала заболевания диабетом, практически не увеличиваются, несмотря на значительные успехи в медикаментозной регуляции углеводного обмена как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа [5, 40].

Диабетическая ретинопатия (ДР) относится к числу наиболее тяжелых сосудистых осложнений СД [9, 30]. Вместе с тем ДР можно рассматривать не как осложнение, а как естественный результат развития патологических изменений в микрососудистой сети сетчатки у больных СД [7, 42].

Первые упоминания о ДР мы можем встретить в Ветхом Завете и Талмуде. Они содержат описание глаз и их болезней. Так, Айзек имел диабетическую ретинопатию, Джекоб — перезрелую катаракту, а Елиджах — глаукому [41].

В ходе различных эпидемиологических исследований установлено, что частота выявления ДР зависит от длительности заболевания и качества компенсации углеводных нарушений в ходе болезни [24, 43]. Эта зависимость более достоверна в отношении лиц с СД 1-го типа, поскольку при этом заболевании, как правило, возможно более точно установить время его начала. Распространенность диабетической ретинопатии среди больных СД составляет 10–90 % [31, 32, 42, 44], по сведениям некоторых специалистов — до 97-98,5 % [27, 45, 46]. Различные авторы приводят разные данные о частоте ДР (любая стадия): через 5–7 лет после начала заболевания клинически определяемые симптомы ДР обнаруживают в 15–20 % случаев, через 10 лет — в 50–60 %, через 15–20 лет — в 80 %, а через 30 лет — почти у всех больных [5, 27, 42, 44, 46]. При СД 2-го типа в связи с поздней диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при постановке диагноза СД в 15–40 % случаев, так как обычно не удается установить точное время начала заболевания [5, 23, 44, 46].

Частота развития пролиферативной ДР составляет: при длительности диабета до 10 лет — 3–5 %, 10–15 лет — 20–30 %, 20–30 лет — 60 %, при длительности более 35–40 лет частота пролиферативной ретинопатии прогрессивно уменьшается в связи с высокой смертностью, вызванной длительностью диабета, и если ДР еще не развилась, вероятность ее возникновения невелика [5, 27, 44, 46].

Частота ретинопатии у лиц обоих полов увеличивается с возрастом, образуя пик между 50 и 70 годами, у людей в возрасте 80 лет и старше самая низкая распространенность диабетической ретинопатии [47]. Частота ретинопатии увеличивается у мужчин до 45-летнего возраста и у женщин после 45 лет.

Распространенность ретинопатии у больных с диабетом в некоторых южных странах (Индия) более низкая, чем среди европейцев и американцев [48, 49], а среди черного населения ретинопатии более часты, чем среди белого [47, 50].

В Украине за последние десятилетия распространенность ДР выросла более чем в 10 раз. Если в 1975 году уровень обращений к офтальмологу по поводу ДР составлял 1,2 на 10 тыс. населения, то в 1991 году этот показатель увеличился до 8,4, а в 2001 году он достиг 15,2 [51].

Особую категорию больных СД 1-го типа составляют дети. До недавнего времени микрососудистые изменения на глазном дне у детей и подростков, больных СД 1-го типа, считались редкостью. Общие европейские рекомендации по диагностике и скринингу ДР не включали в группу повышенного риска развития ДР детей в возрасте до 12 лет [52, 53]. Проведенные эпидемиологические исследования позволили выявить раннее развитие ДР у детей младшего и среднего возраста. Так, частота развития ДР (начальная стадия) у детей в возрасте до 15 лет составляет: при длительности диабета до 5 лет — 6,8–13 %, 5–10 лет — 26 %, более 10 лет — 44,5–66,7 %. Частота пролиферативной стадии ДР у этой категории детей составляет 1,1 % [5, 53].

Лежащая в основе диабетической ретинопатии микроангиопатия возникает не у всех больных и протекает с различной тяжестью, не всегда совпадающей с тяжестью основного диабетического процесса. С помощью флуоресцентной ангиографии (ФАГ), электрофизиологических и иммунологических исследований показано, что у 70–90 % больных с СД 1-го типа отмечаются начальные признаки поражения сетчатки, выявить которые при офтальмоскопическом обследовании практически невозможно. Эта «доклиническая» фаза может сохраняться несколько лет [23, 54].

Самой тяжелой формой поражения глаз является пролиферативная диабетическая ретинопатия. При этом возникает неудержимый рост патологических тканевых структур в сетчатке, которые появляются примерно у 10–40 % всех больных СД, что, несмотря на лечение, быстро и неуклонно приводит к потере зрения в 2 % случаев и в 10 % случаев — к тяжелым нарушениям зрения. Пролиферативная ДР при СД 2-го типа развивается реже, чем при СД 1-го типа. Так, через 20 лет от начала диабета пролиферативная ДР обнаруживается у 60 % больных СД 1-го типа и только у 20 % пациентов с СД 2-го типа. Пролиферативная форма распределяется приблизительно одинаково у лиц обоих полов. Пик ее частоты приходится на возраст до 60 лет, после этого частота снижается [1, 11, 20, 42].

Прогрессирование неоваскуляризации витреоретинальной ткани, рецидивирующий гемофтальм, фиброзно-глиальная пролиферация существенно осложняют течение ДР, приводя к тракционной отслойке сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки — частое осложнение пролиферативной ДР, встречающееся, по данным различных авторов, в 35–49 % случаев [55].

Одним из серьезных осложнений, значительно снижающих остроту зрения у больных с ДР, является развитие макулярного отека (МО) [11, 30, 56]. По данным литературы, МО развивается у 42 % больных СД 1-го типа и более чем у 80 % больных с СД 2-го типа через 15 лет после начала заболевания. С каждым годом число больных с МО увеличивается на 5–10 % [35, 57].

Наблюдаемый за последние годы рост частоты ДР объясняется увеличением продолжительности жизни больных СД [22]. Это приводит к увеличению длительности заболевания и расширению возможности воздействия факторов риска, таких как гиперхолестеринемия, протеинурия, систолическая артериальная гипертензия и атеросклероз, избыточная масса тела, инфекционные заболевания, различные хронические интоксикации (в частности, табакокурение, алкоголизм и др.), сочетание СД с различной генетической патологией [47, 50]. Факторами риска развития и прогрессирования ДР являются различные заболевания других органов и систем, состояние после лучевой и химиотерапии, лейкемия, высокий уровень содержания липидов в сыворотке крови, половое созревание, СПИД и др. У больных, получавших инсулин в течение суток многократно, выраженность изменений на глазном дне была значительно меньше, чем у больных, получавших инсулин один раз в сутки [1, 45, 58].

Указанные факторы риска развития ДР одинаковы для всех типов СД, но степень их влияния различна. Наиболее универсальным и значимым фактором риска развития и прогрессирования ДР как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа является длительность декомпенсации диабета [32, 44, 54, 59, 60].

В исследованиях DCCT было продемонстрировано, что при повышении НbА1с на каждый 1 % риск прогрессирования ДР возрастает на 50 %. И наоборот, при снижении НbА1с на каждый 1 % риск прогрессирования ДР снижается на 43–45 % и отмечается уменьшение микрососудистых осложнений на 25–35 %. Снижение НbА1с на 1,5 % приводит к уменьшению прогрессирования ДР на 24–33 % [6, 8, 39]. Другие исследования указывают, что риск развития пролиферативной ДР в 22 раза выше у пациентов с уровнем НbА1с > 10 % [5, 36, 38, 46].

Диабетическая нефропатия является фактором риска прогрессирования ДР, так как влияет на уровень АД, состояние системы гемостаза и липидного обмена [29, 61]. Прогрессированию начальной ДР способствуют беременность и роды [59, 62]. Развитие и прогрессирование ДР у больных СД могут отмечаться в результате экстракции катаракты — чаще интракапсулярной, реже экстракапсулярной [57, 63].

У больных СД с миопией средней и высокой степени (растяжение глазного яблока), а также при рубцовых изменениях на глазном дне ДР протекает более благоприятно. При исследовании взаимосвязи длины глаза и степени поражения сетчатки при СД анализ данных показал, что ДР чаще встречается у больных с «короткими» глазами [64, 65]. У больных СД с гнойно-деструктивными осложнениями выявлено увеличение частоты ДР в 1,7 раза по сравнению с неосложненным течением СД [66].

За последнее десятилетие отмечается рост частоты ДР, которая в настоящее время стала основной причиной необратимой слепоты, особенно у лиц трудоспособного возраста, что создает серьезные медико-социальные проблемы во многих странах мира [5, 9, 28, 30, 46].

Опасность состоит в том, что диабетические поражения сосудов сетчатки и сетчатой оболочки долгое время остаются незамеченными. Больные не отмечают снижения зрения на ранних стадиях ДР. Только в более выраженных стадиях больные предъявляют жалобы [8, 68]. По последним расчетным данным, сейчас около 148 млн людей во всем мире полностью либо в значительной степени утратили зрение. В мире ежегодно регистрируется около 15 млн слепых и слабовидящих (что составляет от 12 до 21 %) среди больных СД [35, 42], из них около 40 000 человек теряют зрение вследствие развития ретинопатии [5, 34]. В настоящее время национальные программы по предупреждению утраты зрения выполняются примерно в 112 странах. Однако надо действовать быстро и систематически, иначе к 2020 г. количество слепых в мире удвоится [4, 28, 35, 69].

По данным мировой статистики, в связи с неуклонным ростом численности больных СД в настоящее время ДР занимает лидирующее место среди причин слепоты и инвалидности (74,2–80,6 %) офтальмологических больных в группе населения в возрасте 30–60 лет [30, 35, 55, 70]. После выявления ДР угрожающие зрению изменения возникают ежегодно у 6 % пациентов и у 2 % — с пролиферативной ДР. Среди причин снижения и потери зрения у больных с ДР в 80 % случаев наблюдается диабетическая макулопатия [35].

В США до 1930 г. потеря зрения вследствие СД составляла всего лишь 1 % среди причин слепоты, в 1960 г. она увеличилась до 15 %. В настоящее время в США 25 % среди всех слепых потеряли зрение по причине осложнений СД (29 % населения страдает этим тяжелым заболеванием — это около 12 млн человек). Ежегодный прирост слепоты составляет 8000 человек. По данным американских исследователей, правильный выбор стратегии профилактики может сохранить до 95 тысяч человеко-лет зрения и экономить в федеральном бюджете США более 100 млн долларов в год [3, 30, 33].

Ведущей инвалидизирующей патологией в России является ретинопатия (72,2–80,6 % случаев), причем 48,7 % приходится на пролиферативную форму, из них 89 % инвалидов не получали никакого лечения до наступления слепоты [30, 68]. Первичная инвалидность составляет 2–12 % всех случаев слепоты, и как причина слепоты ретинопатия находится на третьем месте после глаукомы и травм. Следует отметить, что в популяции соотношение 1-го и 2-го типов диабета следующее: 10 % : 90 %, а среди инвалидов по зрению — 30 % : 70 % соответственно. Это указывает на более высокий риск потери зрения у больных СД 1-го типа. Женщин, потерявших зрение вследствие диабета, во всех группах инвалидности в 2 раза больше, чем мужчин, учитывая, что женщины из всех больных диабетом составляют около 60–65 % [1, 30, 72].

Более половины потерявших зрение больных диабетом — это люди трудоспособного возраста, следовательно, их слепота повлекла за собой и существенные экономические потери для общества [30, 72, 73]. Лазерная фотокоагуляция снижает риск возникновения слепоты более чем на 60 %, а возможно, и до 95 %. Адекватное лечение больных СД, начатое как можно раньше, еще до того, как они потеряли зрение, в 60 % случаев предотвращает развитие слепоты [35, 74–76].