Международный эндокринологический журнал 4(6) 2006

Патогенетичні підходи до лікування хворих на цукровий діабет 2-го типу

Цукровий діабет — ендокринно-обмінне захворювання, що характеризується хронічною гіперглікемією, зумовленою абсолютною або відносною нестачею інсуліну, і розвивається внаслідок впливу різноманітних ендокринних, імунних, екзогенних чинників чи їх поєднання [1]. ЦД становить одну з найактуальніших проблем клінічної медицини. У розвинутих країнах кількість хворих досягає 2–4 % від загальної популяції. З віком частота ЦД зростає, досягаючи в осіб віком понад 65 років 7–8 %. Насправді захворюваність населення на ЦД набагато вища, оскільки співвідношення числа зареєстрованих хворих і осіб із прихованим, недіагностованим діабетом становить 1 : 2,5 : 3. За оцінками експертів, у 2000 році число хворих на ЦД на планеті досягло 175,4 млн людей [5]. Щорічно загальна кількість хворих збільшується на 5–7 % і до 2010 року перевищить 239 млн.

Гостроту проблеми визначає не тільки значне поширення захворювання, але і швидкий розвиток ускладнень, що призводять до інвалідності й смерті хворих. Так, порівняно з іншими захворюваннями ЦД характеризується найбільш ранньою інвалідизацією. Хворі на ЦД у різних країнах на 60–85 % формують товариства сліпих [5]. Приблизно 50 % пацієнтів із діабетом 1-го типу помирає від хронічної ниркової недостатності. Серед таких хворих у 2–5 разів частіше трапляється інфаркт міокарда, ніж у популяції того ж віку [6]. Гангрена нижніх кінцівок спостерігається у 200 разів частіше, а 50–70 % усіх ампутацій нижніх кінцівок, не пов'язаних із травматизмом, припадає на пацієнтів із діабетом [7]. Серед хворих на ЦД розповсюдженість гіпертонічної хвороби та ІХС у 2–4 рази більша, ніж у популяції, а летальність від серцево-судинних захворювань досягає 77,7 % [8]. У Фремінгемському дослідженні (США) у результаті спостереження впродовж 18 років за 5209 чоловіками та жінками віком 30–62 роки показано, що частота нових випадків ІХС корелює з рівнем глікемії. Наявність ЦД подвоює ризик розвитку серцево-судинних захворювань і відносний ризик смерті від цих захворювань у чоловіків та потроює відповідні показники в жінок. Це дослідження показало незалежне від інших факторів ризику значення гіперглікемії в розвитку ІХС.

Очевидно, що ЦД стає найгострішою медико-соціальною проблемою для будь-якої країни й тому цілком справедливо визначений Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) як епідемія особливого неінфекційного захворювання, що стрімко поширюється по нашій планеті й набуває значних масштабів [9]. Документи міжнародних медичних організацій передбачають вироблення на національному й місцевому рівнях планів профілактики, виявлення й лікування ЦД та його ускладнень. В Україні активно втілюється в життя комплексна програма «Цукровий діабет».

ЦД, як синдром хронічної гіперглікемії, розвивається внаслідок впливу генетичних та екзогенних чинників. Гетерогенність цієї патології визначається різними етіологічними й патогенетичними механізмами. Якщо в основі ЦД 1-го типу лежить абсолютна інсулінова нестача, то діабет 2-го типу зумовлений відносною інсуліновою недостатністю, причому ця відносність означає не стільки дефіцит гормона, скільки дефіцит функції інсуліну [10]. Основним провокуючим чинником ЦД 2-го типу вважається ожиріння. Для ЦД 2-го типу притаманне зниження чутливості до інсуліну периферичних тканин і печінки, а також порушення секреції інсуліну у відповідь на глюкозний стимул.

Синдром інсулінорезистентності, виділений на основі аналізу даних епідеміологічних та клінічних досліджень, акумулює пов'язані з ним кардіоваскулярні (атеросклеротичні) фактори ризику, клінічні ознаки яких залежать від генетичного сприйняття хворих [11]. Разом із цим, інсулінорезистентність відіграє основну роль у генезі багатьох захворювань серцево-судинної системи. Виділяють 8 захворювань, при яких виявлений синдром інсулінорезистентності: ЦД 2-го типу, IXC, стенокардія, обумовлена порушенням мікроциркуляції, застійна серцева недостатність, есенціальна гіпертензія, хвороби периферичних судин, асимптомний атеросклероз (за відсутності основних факторів ризику), дисліпідемії [12].

На сьогодні інсулінорезистентність розглядається як центральна ланка патогенезу ЦД 2-го типу, зниження толерантності до вуглеводів, а також одна з основних патогенетичних характеристик ожиріння. Останній чинник часто розглядають як поєднуючу ланку між інсулінорезистентністю й діабетом. Секреція інсуліну може бути підвищеною при легкій формі ЦД, однак у хворих із вираженими метаболічними порушеннями, при високій гіперглікемії вона зазвичай знижена. Якщо взяти до уваги той факт, що на початкових стадіях ЦД 2-го типу домінує інсулінорезистентність інсулінозалежних тканин, яка вторинно призводить до компенсаторної гіперінсулінемії, то стає очевидним, що розвиток явного діабету з вираженою гіперглікемією не відбудеться до тих пір, поки не закінчиться процес виснаження бета-клітин [13].

Отже, інсулінорезистентність, з одного боку, і недостатня секреція інсуліну, з іншого, патогенетично пов'язані з розвитком ЦД 2-го типу.

Основним завданням лікування хворих на ЦД вважається досягнення максимальної компенсації процесів обміну речовин і, насамперед — глікемічного контролю [14]. Численними дослідженнями встановлено, що комплексна програма медичної реабілітації хворих, розроблена на підставі диференційованої оцінки клінічної картини, фізичних можливостей і психологічних особливостей хворого, дозволяє досягти компенсації обміну вуглеводів і ліпідів, на ранньому етапі запобігти розвитку діабетичних ускладнень, частково відновити втрачені функції і таким чином поліпшити якість і збільшити тривалість життя пацієнтів [15].

Оптимальним терміном відновного лікування (реабілітації) хворих на ЦД Ю.А. Бобирьов і співавт. вважають 3 тижні. На першому етапі реабілітації автори рекомендують психотерапевтичне лікування: аутотренінг, гіпнотерапію, біоакустичний вплив, масаж і т.ін. На другому етапі — фізіотерапевтичне лікування: внутрішньовенна лазерна терапія, гіпербарична оксигенація, екстракорпоральне опромінення аутокрові ультрафіолетовим промінням, рефлексотерапевтичні впливи. На третьому етапі рекомендується відповідна для кожного пацієнта програма фізичних тренувань і навантажень (фізична реабілітація).

Основне значення для хворих на ЦД мають відповідний дієтичний режим і медикаментозна (пероральні цукрознижувальні препарати, інсулін) терапія. Санаторно-курортне лікування є одним із важливих компонентів лікування й реабілітації хворих на ЦД. Лікування природними факторами, на відміну від лікарських засобів, особливо доцільне для таких хворих через хронічний тривалий перебіг недуги. Курортне лікування має цілий комплекс природних чинників, здатних компенсувати ЦД і поліпшити перебіг діабетичних ангіо- та нейропатій, супутніх захворювань [16].

Основними принципами застосування фізіотерапії у хворих на ЦД вважають: збільшення секреції інсуліну, якщо вона недостатня; підвищення чутливості клітинних рецепторів до інсуліну; послаблення дії контрінсулінових механізмів; посилення утворення глікогену в печінці; підсилення оксигенації та гідратації тканин і їхньої проникності для глюкози; поліпшення загального й місцевого кровообігу, мікроциркуляції, показників обміну речовин; зменшення маси тіла в осіб з ожирінням; профілактику прогресування ЦД та його ускладнень [17].

Серед методів фізіотерапії вагома роль належить водобальнеотерапії. Для внутрішнього прийому використовують гідрокарбонатно-кальцієво-магнієві, хлоридно-сульфатно-гідрокарбонатно-кальцієво-магнієві мінеральні води слабкої й малої мінералізації, що містять вуглекислоту: Миргородську, Поляну Квасову, Сваляву, Нафтусю, Лужанську, Боржомі, Нарзан, Джермук, Баден-Баден, Аахен і т.д. [18]. Питне лікування мінеральними водами позитивно впливає на вуглеводний обмін, сприяє збільшенню утворення аденозинтрифосфорної кислоти, підвищенню активності ферментів, що беруть участь в обміні вуглеводів, призводить до кращого засвоєння глюкози. Під їхнім впливом підсилюються окислювально-відновні процеси, поліпшується внутрішньо- і позаклітинний обмін мікроелементів, збільшується нагромадження сульфгідрильних і дисульфідних груп, знижується концентрація глюкози в крові й сечі, стимулюється утворення глікогену в печінці, послаблюється глікогеноліз [19]. Гідрокарбонатні і меншою мірою сульфатні мінеральні води підвищують лужний резерв організму, запобігають нагромадженню недоокислених продуктів проміжного обміну. Прийняті всередину мінеральні води знижують уміст холестерину, β-ліпопротеїнів, тригліцеридів, загальних й вільних жирних кислот, що запобігає розвитку атеросклерозу [20]. Вибір мінеральної води й методика її вживання залежать здебільшого від наявності супутніх захворювань органів травлення. Воду рекомендують пити безпосередньо поблизу бювета. Прийом починають із малих доз (80–100 мл), потім дозу збільшують до 150–200 мл, п'ють воду тричі на день за 30–40 хв до їжі. Курс лікування становить 3–4 тижні. Повторні курси здійснюють через 3–4 місяці. Однак, на думку деяких авторів [21], з огляду на переважний інсулінотропний ефект у ранню фазу інсулінової секреції мінеральні води варто пити (зокрема, гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві) за 10–30 хв до їжі, а для більш інтенсивного впливу на b -клітинний апарат і процеси метаболізму доцільно призначати води більш високої концентрації. При супутніх ураженнях гепатобіліарної системи, дискінетичних колітах, гіперсекреції шлунка п'ють воду температурою 30–40 °С; при зниженій секреції шлунка, атонії кишечника користуються водою кімнатної температури (18–20 °С). При супутньому гастриті зі зниженою кислото- і секретоутворювальною функцією шлунка мінеральну воду п'ють повільно, малими ковтками, за 15–30 хв до їжі, у той час як при гіперацидному гастриті її п'ють швидко, великими ковтками, за 40–60 хв до прийому їжі [22]. Мінеральні води використовують також для дуоденальних дренажів, промивання кишечника (корисно при кетоацидозі), мікроклізм.

При оцінці дії мінеральних вод, що застосовуються всередину, має значення також їхній мінеральний склад. Наявність у мінеральних водах мікроелементів, таких як мідь, цинк, марганець, нікель, кобальт, молібден, фтор, бром, йод, титан, що є складовими частинами біологічно активних речовин, ферментів, вітамінів, визначає їхню високу біологічну активність [23]. Протипоказаннями до питного лікування, за даними літератури, вважають: стан декомпенсації ЦД з наявністю кетозу, нефропатію, цироз печінки, серцево-судинну недостатність [24].

Медична реабілітація, на думку В.С. Улащика, повинна грунтуватися на універсальному системному принципі, у зв'язку з чим у реабілітаційних заходах здебільшого використовують методи і засоби із системним багатофункціональним характером дії. До числа таких засобів насамперед належать лікувальні фізичні чинники. Із позицій теорії функціональних систем П.К. Анохіна, вони повинні виступати «у ролі додаткової зовнішньої ланки саморегуляції, компенсуючи таким чином недостатню функцію тих чи інших функціональних систем організму». Відповідно до сучасних уявлень, в основі фізіологічної та лікувальної дії фізичних факторів лежить системна пристосувальна реакція, спрямована на досягнення корисного для організму результату [25].

Успіх реабілітації багато в чому залежить від правильного визначення компенсаторних можливостей організму та їхньої спрямованої й адекватної стимуляції. Фізичні фактори здатні стимулювати відразу декілька механізмів компенсації: формування нових тимчасових зв'язків, що забезпечують мобілізацію резервів; включення до діяльності інтактних структур замість ушкоджених; утворення нових функціональних систем; зміну темпу й амплітуди активності функціонуючих структур і т.д. [26].

Для успішної реабілітації хворих на ЦД має вагоме значення вплив на їхній нервово-психічний статус, вольові якості, діяльність центральної нервової системи. З цих позицій заслуговує на увагу використання в реабілітації лікувальних фізичних факторів, їх уміле поєднання з психотерапією. Фізіотерапевтичні методи активізують або врівноважують процеси збудження й гальмування, сприятливо впливають на психіку й мотивації організму, підвищують загальний тонус [27].

При медичній реабілітації важливі не тільки відновлення або компенсація порушених функцій, але і поліпшення діяльності внутрішніх органів і стану всього організму. І тут дуже ефективні фізіотерапевтичні методи як чинники універсальної дії. Вони здатні активно впливати на всі органи й системи, нормалізувати їхню функціональну активність, а також стимулювати захисні сили й адаптаційні можливості організму [28].

Важливим принципом реабілітації вважають комплексне застосування різних засобів і методів. При цьому підкреслюється, що фізичні фактори не тільки добре поєднуються з іншими реабілітаційними засобами, але й можуть потенціювати чи пролонгувати їхню дію, послаблювати небажані ефекти. Крім того, лікувальні фізичні фактори здатні викликати перехресну адаптацію й підвищувати стійкість організму до різних чинників довкілля [29].

За даними багатьох досліджень, природні фізичні фактори мають імуномодулюючі властивості, що дозволяє вже сьогодні використовувати їх для профілактики й корекції імунологічних розладів [30]. З'ясування механізмів такої дії дозволить більш цілеспрямовано застосовувати їх для впливу на процеси інфекції й імунітету.

Слід відзначити не тільки великі можливості фізичних факторів як лікувально-оздоровчих засобів, але і їхні особливості та навіть переваги порівняно з іншими терапевтичними засобами й методами [31]. Серед них вагомою є універсальність дії, що визначає широкі показання до призначення будь-якого фізичного чинника; фізіологічність дії фізіотерапевтичних методів, чим обумовлений адекватний характер реакцій організму на їх застосування; використання фізичних факторів при різному початковому стані організму й індивідуальних особливостях перебігу захворювання; відсутність, зазвичай, при їхньому призначенні токсичних і алергічних реакцій, побічної дії; індивідуалізація лікування; добра сумісність з усіма лікувальними засобами, що дає можливості для реалізації принципу комплексності терапії та реабілітації.

Ефективність внутрішнього прийому мінеральних вод у курортній терапії хворих на цукровий діабет. Порівняльні уявлення про механізм їхньої дії

Важливе місце в комплексному лікуванні хворих на ЦД займає внутрішній прийом мінеральної води. Відомо, що мінеральні води сприяють стимуляції глікогенутворювальної функції печінки, яка різко порушена при ЦД, а також зниженню рівня глікемії, що зумовлюється як підвищенням утворення глікогену в печінці, так і поліпшенням транспорту глюкози в тканині внаслідок впливу води на їхню електролітну рівновагу [32].

О.І. Алексєєв і співавт. довели, що мінеральні води також мають вплив на проміжний обмін вуглеводів шляхом підвищення активності гліколітичних процесів і нормалізації розпаду вуглеводів до кінцевих продуктів обміну. Це зумовлено їхнім безпосереднім впливом на синтез і нагромадження в тканинах аденозинтрифосфорної кислоти. Крім того, прийом мінеральної води при ЦД, підвищуючи активність карбоксилази, нормалізує процес декарбоксилювання піровиноградної кислоти, сприяє повному згорянню проміжних продуктів обміну. Мінеральним водам притаманний гальмівний вплив на процеси глюконеогенезу шляхом пригнічення дії глюкокортикоїдних гормонів. При вивченні впливу питних мінеральних вод на секрецію гастроінтестинальних гормонів було з'ясувано, що деякі води стимулюють секрецію інсуліну як у клініці, так і в експерименті [33].

Інсулінотропна дія мінеральної води розвивається паралельно поліпшенню якості регулювання глікогомеостазу [34]. При вивченні зміни чутливості до інсуліну під дією питних мінеральних вод показано, що останні сприяють підвищенню сенсорики інсулінових рецепторів, забезпечують оптимальний перебіг метаболічних процесів і, отже, запобігають формуванню ЦД, атеросклерозу, ІХС, гіпертонічної хвороби і т.ін. Клініко-експериментальні дослідження підтвердили доцільність і перспективність профілактичного призначення мінеральних вод [35].

І.І. Мягков і співавт., вивчаючи клінічні властивості мінеральних вод, довели, що в них може міститися до 50 різних елементів, однак частіше трапляються аніони: хлор, сульфат, гідрокарбонат і катіони (натрій, кальцій і магній). Особливу групу становлять мінеральні води, що містять гази (вуглекислий газ, сірководень, азот, радон). Із мікроелементів у мінеральних водах найчастіше присутні залізо, йод, бром, кремній [36].

Прийом питних мінеральних вод може бути дуже ефективним засобом терапії і профілактики захворювань серцево-судинної системи й метаболічного синдрому. При цьому оптимальним варіантом, на думку багатьох авторів, має бути призначення мінеральних вод не за умов, коли вже сформувалася хронічна патологія (атеросклероз, ІХС, гіпертонічна хвороба, ЦД і т.д.), а після досягнення 25–30-річного віку з метою профілактики захворювань [37]. Доведено, що внутрішній курсовий прийом вуглекислих мінеральних вод на тлі низькокалорійного раціону запобігає розвитку метаболічних порушень із боку вуглеводного і ліпідного обміну, властивих ожирінню. Характер й інтенсивність дії мінеральних вод, як показали дослідження, залежать від умісту бальнеокомпонентів [38].

Цікавими є дані про те, що питне застосування гідрокарбонатно-сульфатних кальцієво-магнієвих вод типу «Нафтуся» стимулює виділення панкреозиміну й гастрину, які підсилюють секрецію інсуліну. Прийом цих вод призводить до накопичення в організмі сульфгідрильних груп, що входять до складу інсуліну. Іони кальцію, що містяться в «Нафтусі», також можуть активізувати секрецію інсуліну, оскільки в механізмі вивільнення гормону з бета-клітин основна роль належить кальцію [39].

Слабомінералізовані води Східниці з підвищеним вмістом органічних речовин подібні за складом до «Нафтусі» і мають аналогічну біологічну й лікувальну дію, хоча містять більшу кількість гідрокарбонатних аніонів. Питне застосування цих вод викликає в організмі алкалолітичні зрушення, призводячи до накопичення лужних резервів і здійснення у хворих на ЦД вираженого антикетогенного ефекту [40].

На думку Е.А. Турової і співавт., застосування мінеральних вод у вигляді загальних і місцевих ванн — розповсюджений метод комплексного лікування хворих на ЦД. Разом із внутрішнім прийомом мінеральної води ванни з природних джерел були провідним методом компенсації діабету ще до відкриття інсуліну й пероральних цукрознижувальних препаратів. Бальнеотерапія вважається ефективним засобом підвищення захисно-пристосувальних механізмів, тренування адаптаційних систем, відновлення порушених функцій організму шляхом впливу на обмінні процеси, вегетативну нервову й ендокринну системи, вищі регуляторні центри нервової системи.

Встановлена регулююча роль вуглекислих мінеральних вод (при внутрішньому прийомі) на обмін ліпідів при розвитку експериментального ожиріння [41].

Незважаючи на те, що дослідження складу і властивостей води типу «Нафтуся» почали здійснюватися ще в першій половині XIX ст., наші знання про цю мінеральну воду й досі ще недостатні. Складність питання полягає в тому, що якісний і кількісний хімічний аналіз органічних речовин у загальній суміші різнокомпонентного складу методично дуже складний.

У 1986 р. методом емісійного спектрального аналізу виявлено в цій воді марганець, нікель, мідь, барій. Іони свинцю, цирконію, молібдену, ванадію, цинку, срібла виявлені не в усіх пробах, що можна пояснити індивідуальними відмінностями складу водовмісних порід. «Нафтуся» містить у невеликих кількостях натрій, калій, кальцій, магній, гідрокарбонати, хлориди, кремнієву кислоту. Концентрації таких мікроелементів, як хром, свинець, ртуть, ванадій, миш'як, не досягають порогу токсичності. У воді містяться органічні речовини (від 10 до 45 мг/л), зокрема бітуми, гумусові речовини, органічні, жирні кислоти, аміносполуки типу лізинів, нейтральні й кислі смоли, ліофільні олії, феноли тощо. Е.С. Бурксер і Н.Е. Федорова виділили з «Нафтусі» леткі органічні кислоти й рідкі вуглеводні нафти. С.А. Шапіро встановила певний зв'язок між хімічним складом бориславської нафти і водою «Нафтуся» (феноли — 0,22–0,33 мг/л) і вважає, що з фенолами пов'язана специфічна терапевтична дія цієї води. Однак порівняння характеристик трускавецької «Нафтусі» і води Збручанського родовища, яка має подібний бальнеологічний ефект, дозволяє зробити висновок, що лікувальною основою вод типу «Нафтуся» є не феноли, оскільки у воді Збручанського родовища вони відсутні [42].

Води типу «Нафтуся» містять різноманітну мікрофлору, що нараховує понад 900 штамів бактерій і дріжджів. Найбільшого значення надають фізіологічним групам, які беруть участь у біотрансформації бітумів, що входять до складу «Нафтусі» [43]. До них належать вуглеводноокислювальні, сульфатредукуючі і титонові бактерії, специфічні для вод цього типу. Думка мікробіологів про те, що мікрофлорі належить важлива роль у формуванні активних речовин «Нафтусі», які зумовлюють її біологічні й лікувальні властивості, має вагомі підстави. У результаті вивчення в Одеському НДІ курортології 80 слабомінералізованих вод України була доведена наявність певної кореляції між лікувальними властивостями вод і їхнім мікробним ценозом [44].

Висувалися різні припущення та гіпотези про лікувальні властивості «Нафтусі» та механізм її дії на організм. Починаючи з першого хімічного аналізу «Нафтусі», виконаного львівським фармацевтом Торосевичем у 1836 р., усі дослідники лікувальні властивості мінеральної води пов'язували здебільшого з органікою в комплексі з якими-небудь іншими інгредієнтами чи без них.

Залишається багато нез'ясованого й у біологічній дії різних мікроелементів, що входять до складу «Нафтусі». Деякі з них містяться в цих водах у кількостях значно менших, ніж у добовому харчовому раціоні. Дослідження останніх років показали, що дія мікроелементів залежить не стільки від загального їхнього вмісту, скільки від форми існування в умовах, характерних для цього типу підземних вод. Очевидно, у «Нафтусі» містяться певні специфічні форми й комплекси існування мікроелементів, свого часу повідомляв Е.С. Бурксер (1950). Відповідно до його гіпотези, невеликі концентрації мінеральних солей і дисперсний стан важких кислот насиченого нафтового ряду створюють сприятливі умови для кращого їхнього контакту з клітинами організму, впливаючи як на внутрішньоклітинні процеси, так і на міжклітинний обмін. Дослідники звернули увагу на той факт, що більшість органічних речовин мають кислотну групу або групу –ОН і здатні зв'язувати іони металів. Це дає підстави вважати, що певна частина аніонів перебуває в «Нафтусі» у вигляді металоорганічних сполук, які за своїм впливом на організм відрізняються від неорганічних солей.

При дослідженні екстракту «Нафтусі» виявлено дві хімічні групи: перша — речовини типу насичених карбонових кислот; друга — стероїди з фенантреновими кільцями [45]. Вважають, що карбонові кислоти мають здебільшого місцеву подразнювальну дію (сечогінний ефект, активізація жовчовиділення, протизапальна дія), іншій групі належить роль каталізаторів біохімічних процесів у клітинах.

Слід згадати також про експериментальні й клінічні дослідження Ф.Е. Куркудима (1963), який вивчав вплив «Нафтусі» на ізольоване серце жаби, динаміку електрокардіограм у тварин, а також у здорових і хворих людей. Було встановлено, що вода має високу біологічну активність, зумовлену наявністю в ній симпатикоміметичних компонентів, близьких за своєю природою до адреналіноподібних речовин. Останні не піддаються руйнівній дії ферментів травної системи. Автор висловив думку, що ці речовини активують біокаталітичні процеси в органах і тканинах шляхом збудження адренергічної системи або впливають на адренореактивні механізми безпосередньо, що призводить до поліпшення трофічних процесів в органах і тканинах.

На думку Е.М. Дрикер, «Нафтуся» гальмує фосфомоноестеразу і холінестеразу, впливаючи на естерази ферментів, що беруть участь у розщепленні простих і складних ефірів. Вплив на медіаторно-ферментні системи можливий завдяки наявності у воді речовин, що справляють біологічний вплив і відіграють роль інгібіторів і стимуляторів різних ферментів.

За силою діуретичного ефекту «Нафтуся» не має собі рівних серед мінеральних вод. Сприяючи підвищенню екскреції сечі, вона очищає сечові шляхи від продуктів запалення, мікробів, піску і дрібних конкрементів.

В інших дослідженнях також вивчався механізм діуретичної дії «Нафтусі». Як відомо, гіалуронідаза — фермент, що виробляється клітинами дистальних канальців, виконує важливу біологічну роль, пов'язану зі зміною проникності тканин, ступеня їхньої гідратації, транспортом води й іонів. Зниження гіалуронідазної активності сечі, яке відзначалося при лікуванні на курорті, гальмує перехід гіалуронової кислоти з гелю в золь, що, у свою чергу, знижує реабсорбцію води в канальцях і збільшує діурез.

Аналгетична дія мінеральної води проявляється насамперед у тому, що під час і після курсового лікування больові відчуття значно зменшуються або зникають зовсім. Дослідники пов'язують зазначений ефект із наявністю в «Нафтусі» іонів магнію, що спричиняють спазмолітичну дію.

Багато дослідників вказують на дезінтоксикаційні властивості «Нафтусі». Так, відзначено зниження концентрації залишкового азоту під впливом лікування хворих із нирковою патологією, у той же час внутрішнє застосування мінеральних вод у Трускавці сприяє збільшенню екскреції нирками сечовини й зниженню вмісту сечової кислоти в крові.

Фізіологічна активність «Нафтусі» й особливо її гепатотропність загальновідомі. Під впливом води збільшується швидкість поглинання кисню мітохондріями гепатоцитів, підвищується функціональна активність гранулярного ендоплазматичного ретикулуму. За умов експериментальної патології (токсичний гепатит), коли відбувається посилена витрата енергії на відновлення структури органу, вода, за даними Г.М. Крашениці, пом'якшує порушення енергетичного балансу організму і, сприяючи нагромадженню АТФ у гепатоцитах, сприяє виникненню більш активних енергетичних обмінних процесів у печінці. Підвищення моноаміноксидазної і зниження гістаміназної активності тканини печінки можна розглядати як істотні зрушення метаболізму, при яких створюються сприятливі умови для синтезу РНК і регенерації тканини печінки.

Я.П. Скляров повідомляв про виражене зниження активності процесів ліпопероксидації у відповідь на введення експериментальним тваринам після прийому «Нафтусі» активного прооксиданту (чотирихлористого вуглецю). Це свідчить, на думку автора, про зростання потенціалу систем, що відповідають за гомеостаз перекисного окислення ліпідів в організмі. Доречно зазначити, що надмірне окислення ліпідів за перекисним механізмом може відігравати істотну роль при розвитку різних патологічних станів, наприклад, при радіаційних ураженнях, злоякісних новотворах, отруєннях тощо.

«Нафтуся» має виражену жовчогінну дію. У результаті лікування жовч стає світлішою, у ній збільшується концентрація жовчних кислот, зменшується вміст холестерину, білірубінату кальцію і кристалів холестерину, знижується в'язкість і щільність. Важливою властивістю «Нафтусі» є підвищене виділення з жовчю холатів унаслідок не тільки розрідження жовчі, але і впливу на секреторний процес. При цьому спостерігається підвищення холато-холестеринового коефіцієнта, оскільки жовчні кислоти знижують поверхневий натяг жовчі, забезпечуючи в такий спосіб більшу розчинність холестерину й запобігаючи утворенню холестеринових конкрементів [36].

У результаті клініко-рентгенологічних досліджень установлено, що «Нафтуся» завдяки холецистокінетичній дії при внутрішньому вживанні спричинює поступове, плавне скорочення жовчного міхура в хворих на хронічний холецистит [28].

Дослідники повідомляють про поліпшення після застосування «Нафтусі» вуглеводної та пігментної, білковоутворювальної й ферментної функцій печінки при її патології [37]. Встановлено сприятливу динаміку показників радіоізотопної гепатографії й реогепатографії у хворих на хронічний гепатит, комплекс лікування яких містив внутрішній прийом мінеральної води «Нафтуся» [43].

«Нафтуся» впливає не лише на гепатобіліарну систему й нирки, але і на інші органи. Так, О.Б. Орлов і Н.М. Парахоняк повідомляли про позитивну динаміку зовнішньосекреторної функції підшлункової залози в хворих на гепатобіліарну патологію при лікуванні на курорті, а також про поліпшення її інкреторної функції.

Мінеральна вода «Нафтуся» при щоденному надходженні до організму впливає на об'єм і склад крові [42]. У процесі 24-денних навантажень «Нафтусею» в експериментальних тварин збільшується об'єм циркулюючої крові, що призводить до її розрідження. Це стимулює осмо- і волюморецептори, через них гальмується виділення антидіуретичного гормона і таким чином посилюється діурез.

У хворих із порушенням функції шлунка й кишечника «Нафтуся» підвищує секрецію й кислотність шлункового соку, стимулює моторно-евакуаторну функцію шлунка, нормалізує моторику тонкої кишки [44].

Вплив води на функцію кіркової речовини надниркових залоз і медіаторний обмін симпатико-адреналової системи досліджували М.С. Яременко і співавт. У клінічних умовах через добу, протягом якої пацієнти з хронічним гастритом і виразковою хворобою приймали тричі на день по 250 мл «Нафтусі», автори спостерігали підвищення екскреції з сечею 17-кетостероїдів, норадреналіну, а також метаболіту серотоніну — 5-оксиіндолоцтової кислоти.

На гіпотензивну дію лікувальної води вказували ще на початку минулого століття польські лікарі. В.М. Удод і М.Ф. Хабок повідомляли, що із 100 хворих, які перебували під їхнім спостереженням, під впливом курортного лікування відзначалася нормалізація показників артеріального тиску в 50 % випадків. Лікуючи хворих із нефрогенною артеріальною гіпертензією, автори показали, що разом зі сприятливими змінами сечі й функціональних проб нирок у більшості хворих артеріальний тиск нормалізувався (54 %) або знизився (35,5 %) до кінця лікування.

Підсумовуючи дані спостережень різних авторів, не можна не звернути увагу на те, що еволюція дослідження механізму дії вод типу «Нафтуся» на організм здебільшого визначалася уявленням про їхній вплив на окремі органи (печінку, нирки, шлунок та інші). Ці показники, безсумнівно, дуже важливі для оцінки стану хворого, дозволяють говорити про позитивний чи негативний вплив води, але вони недостатні для з'ясування механізму цих впливів, не можуть, природно, відповісти на запитання про причини змін.

У подальшому встановлювалися бальнеологічні властивості мінеральної води, вивчався вплив окремих її компонентів на перебіг захворювання й основні функції. Для вирішення цих питань за участю Одеського НДІ курортології та Київського НДІ фізіології здійснюються комплексні дослідження механізму фізіологічної й лікувальної дії мінеральної води типу «Нафтуся» та її найближчих аналогів.

Більшість дослідників схильні пов'язувати терапевтичний ефект, отриманий від вживання «Нафтусі», із наявністю в ній органічних речовин. За хімічними й фізичними властивостями їх умовно поділяють на 3 групи [9]: перша група — леткі органічні речовини (метан, сірководень, вуглекислий газ та інші), що, на думку авторів, не справляють фізіологічного впливу на організм; друга — нестабільні органічні речовини, що розкладаються при нагріванні води до 100 °С і зазнають біохімічного перетворення під впливом мікробів; третя — бітуми — найбільш стабільна частина. Це суміш високомолекулярних сполук, які містять насичені вуглеводні сполуки С-С парафінового й нафтенового ряду, ароматичні й азотисті сполуки.

О.І. Алексєєв і співавт. [1] пов'язують активні властивості «Нафтусі» з бітумінозними й гумусовими речовинами, що містяться в ній. Експерименти, проведені авторами, показали, що бітуми мають стимулюючий вплив на видільну функцію нирок, помітно збільшуючи діурез і виведення хлоридів. Їхній вплив на функції печінки виявляється активізацією обмінних процесів, причому підвищується вміст жовчних кислот у жовчі, знижується концентрація холестерину, зростає холатохолестериновий коефіцієнт та інтенсифікується утворення білірубіну. Однак, як відзначають дослідники, збільшення дозування бітумів до 0,6 мг/кг маси тварини спричинює гальмування холерезу.

У працях О.Б. Орлова і І.В. Городецької було вивчено кількісне надходження й подальшу трансформацію в організмі біологічно активних речовин. Автори вважали, що оцінка значимості цього надходження дозволить змінити уявлення про механізм лікувальної дії та пов'язати бальнеотерапевтичний ефект з «дозою», тобто з кількістю активної речовини, що проникла в організм. Ці дані дозволили встановити критерії мінімальних лікувальних і гранично припустимих концентрацій органічних речовин у водах типу «Нафтуся». Дослідники застосовували різні води типу «Нафтуся», що відрізнялися між собою кількістю органічних речовин, одноразово й у процесі курсового лікування в 585 хворих. Результати досліджень підтвердили визначальну роль останніх у лікувальній дії і показали чітку кореляцію терапевтичного ефекту і кількості органічних компонентів, що надійшли до організму впродовж курсу лікування. У хворих на сечокам'яну хворобу і хронічний пієлонефрит при призначенні води типу «Нафтусі» (свердловина 8-НО), що містить 10 мг/л органічної речовини, кращий терапевтичний ефект отриманий при вживанні її по 15 мл на 1 кг маси тіла на добу, ніж при використанні менших чи більших добових об'ємів. Сумарна кількість органічної речовини при цьому за 24-денний курс лікування становить 4–5 мг на 1 кг маси тіла.

Однак при хронічному пієлонефриті призначення води свердловини 1-НО (із умістом 25 мг/л органічної речовини) по 15 мл на 1 кг маси тіла на добу часто призводило до «зриву» функціональної компенсації, у тому числі й при початковій нормі. Подібні зміни прийнято розцінювати як результат порушення нестійкої компенсації під впливом агентів подразнювальної дії. Ці зрушення спостерігаються при застосуванні будь-яких методів лікування хворих на курорті. У той же час при використанні води свердловини 1-НО у менших добових об'ємах (10 мл на 1 кг маси тіла) випадки погіршення функціональних проб нирок і клінічного перебігу захворювання траплялися значно рідше.

Про інгібуючу дію великих кількостей органічної речовини на основні функції нирок свідчать спостереження за дітьми. При використанні води свердловини 1-НО по 15 мл на 1 кг маси тіла на добу поліпшення загального самопочуття, зниження болю, покращання функціональних проб нирок, показників обміну електролітів і кислотно-основного стану настають лише до середини лікування з подальшим зниженням показників до початкових величин під кінець курсу. Складається враження, що за курс лікування дитина отримує більше біологічно активних речовин, ніж необхідно для досягнення терапевтичного ефекту. Ці речовини, накопичуючись в організмі, справляють інгібуючий вплив [40].

Результати проведених різними авторами досліджень переконливо свідчать, що лікувальним чинником «Нафтусі» є певний компонент органічної речовини. Однак його вплив пропорційний кількості органіки тільки до визначеної межі.

Деякі автори в лікувальній дії «Нафтусі» віддають перевагу тіоловим сполукам. У воді джерела № 11 («Юзя»), що вважається аналогом «Нафтусі» за іонно-сольовим складом і низкою компонентів, тіоли практично не виявляються і, у свою чергу, відсутній ефект, здійснюваний «Нафтусею».

Мікробіологи допускають, що ці лікувально-активні речовини є продуктами мікробіологічної трансформації бітумів. На користь даного припущення свідчить той факт, що кількість цих речовин корелює з чисельністю мікроорганізмів у воді. Ці речовини в мікрокількостях мають велику біологічну активність. Наприклад, Bacillus brevis у воді «Нафтуся» здатні продукувати антибіотичні препарати групи граміцидину (А, В, С і D), що є не тільки мембраноактивними компонентами, але й потужними бактерицидними сполуками.

Іншими авторами встановлено, що з кількістю мікроорганізмів у «Нафтусі» чітко корелює також активність ферментів амілази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, лейцинамінопептидази [29]. Після видалення з води мікроорганізмів останні втрачають активність. Ферментативна активність води так само, як і кількість мікробів у ній, зазнає сезонних коливань, змінюються ці показники й під впливом чинників довкілля. Не слід виключати і можливості продукування мікроорганізмами біологічно й лікувально-активних сполук, що пропонують автори [32]. Однак, грунтуючись на результатах багаторічних клінічних спостережень із використанням різних вод типу «Нафтусі», інші автори вважають за доцільне шукати лікувальні властивості води у фосфор-, азот- і сірковмісних сполуках [1]. Аналіз властивостей цих сполук показав, що вони гідрофільні, легко розчиняються у воді, термічно нестійкі, оскільки руйнуються при прогріванні до температури в діапазоні 60–80 °С.

Мінеральні води, що використовуються для внутрішнього вживання в курортній практиці, відпускаються в підігрітому вигляді. При термічній обробці води органічні речовини зазнають певної деструкції. За даними досліджень різних авторів [3, 18, 37] встановлено, що підігрівання «Нафтусі» знижує її лікувальні властивості. А після кип'ятіння вода набуває невластивих їй якостей [40]. Так, нативна «Нафтуся» при контакті її зі слизовою оболонкою фундального відділу не справляє будь-якого стимулюючого впливу на воденьпродукуючі клітини. Після прогрівання води до 80 °С й наступного охолодження до 5 °С вона набуває кислотостимулюючої дії на шлунок. Це вказує на наявність у «Нафтусі» термолабільних чинників, що запобігають розвитку кислотосекреторної реакції. Можливо, це специфічна для «Нафтусі» мікрофлора. Як повідомляють Е.А. Смирнов-Камінський і співавт., прогрівання води в анаеробних умовах у курортних бюветах призводить до пригнічення метаболізму й подальшого розвитку мікробів, що відбивається на терапевтичній ефективності води.

М.С. Яременко і співавт. вивчали роль летких компонентів органічної речовини в лікувальній дії «Нафтусі». З цією метою вакуумовану воду (після видалення летких компонентів) вводили хворим на хронічний холецистит у дванадцятипалу кишку, після чого показники холерезу в них знизилися на 7 %, а холекінетичний ефект — на 10 % (порівняно з впливом невакуумованої води). Ймовірно, кількість лікувального чинника в «Нафтусі» залежить і від кількості летких органічних компонентів.

Отже, «Нафтуся» є динамічною системою, у якій кількість і склад розчинених органічних речовин залежать від багатьох чинників. Тому дуже важливо зберігати фізіологічні й лікувальні властивості «Нафтусі». У зв'язку з цим у 1984 р. у Трускавці введена в дію принципово нова технологія приготування води в бюветі, що працює і сьогодні разом із сенсорними лініями дозованої видачі води.

Води типу «Нафтуся», застосовувані для лікування хворих, містять різні кількості бітумів. Підвищений уміст бітумінозних речовин справляє гальмівний вплив на процеси жовчоутворення в здорових тварин, тоді як оптимальний — стимулюючий. Я.П. Скляров, застосовуючи воду типу «Нафтусі» свердловини 21-Н і 1-НО, що відрізняються між собою 10-разовим вмістом бітумів (відповідно 0,6 і 5,7 мг/л), встановив, що вода з більшою кількістю бітумінозних речовин у хворих на хронічний гепатит призводить до порушення проникності гепатоцита і його специфічної функції. Застосовувати цю воду, як стверджував автор, слід обережно, особливо при підвищеній активності аланінамінотрансферази в сироватці крові.

Узагальнюючи результати спостережень різних авторів, можна дійти такого висновку. Бітуми у водах типу «Нафтуся» у незначних концентраціях, зокрема 0,6 мг/л, не справляють інгібуючий вплив на функціональні показники. У хворих з ураженням паренхіми печінки (хронічний гепатит) при вмісті цих речовин понад 5 мг/л розвивається стресова ситуація, що відразу ж позначається на основних функціях печінки.

Подібні дані в експерименті були отримані іншими дослідниками [4]. Холеретичний ефект води з великим умістом бітумів (вода свердловини 1-НО), як встановили автори, нижчий, ніж при незначній їх концентрації (вода свердловини 21-Н). Характерно, що при цьому не відзначалося й збільшення дебіту холатів як основного показника холеретичної функції печінки.

При дослідженні дії цієї фракції органічної речовини на активність АТФ-ази — ключового мембранного ферменту — було виявлено, що нативна «Нафтуся» гальмує активність транспортних Na-К-АТФ-аз, а після обробки слизової оболонки тонкої кишки щурів «Нафтусею» з підвищеною концентрацією бітумів активність цього ферменту зростає [9].

Сумнівна роль бітумів у дії «Нафтусі» підтверджується дослідженнями Б.Є. Єсипенко і співавт. [9]. Встановлено, що при зберіганні «Нафтусі» кількість бітумів знижується до 12-го дня вдвічі, однак біологічні властивості від цього не зменшуються, навпаки, вода набуває більш вираженої стимулюючої дії.

Наведені дані характеризують основні сучасні уявлення про механізм дії, бальнеологічні властивості органічної речовини, якість змін її властивостей при впливі факторів довкілля, роль мікробної флори у формуванні органічних сполук тощо.

Як бачимо, сучасні уявлення про механізм дії мінеральної води «Нафтуся» не можна вважати задовільними. Залишається багато нез'ясованих аспектів, починаючи від виділення цих речовин у чистому вигляді, встановлення молекулярного складу, можливостей їхнього біологічного тестування у формуванні органічних речовин. Від успішного вирішення цих завдань значною мірою залежить забезпеченість курортів цими водами й підвищення ефективності їх використання для лікування хворих.

Подільський регіон мінеральних вод охоплює басейн річок Збруч, Жванчик, середньої та нижньої течії Смотрича й Мукші, а також правобережжя Горині. Тут поширені мінеральні води різних типів: гідрокарбонатні слабомінералізовані, хлоридно-натрієві малої й середньої мінералізації, бромні, хлоридно-кальцієво-натрієві високої мінералізації. Серед розвіданих мінеральних вод найбільше мають популярність унікальні за своїми запасами й бальнеологічними властивостями слабомінералізовані води типу «Нафтуся», що в басейні Збруча виділяються в окремий підтип і названі «Збручанська Нафтуся».

Перша свердловина № 7/11683 глибиною 142 м поблизу смт Сатанів Хмельницької області на березі річки Збруч була пробурена Побузькою геологічною експедицією в 1965 p. З 1972 p. на території Сатанівського родовища пробурено 7 таких свердловин. Фізико-хімічний склад і мікробіологічна характеристика сатанівської води вивчались Одеським НДІ курортології в 1969–1974 pp. Особливо детально досліджувалась вода свердловин № 7/11693 і 1393. Мінеральна вода «Збручанська» — приємна на смак, із слабким сірководневим запахом, прозора, безбарвна (8 градусів кольоровості за хромато-кобальтовою шкалою), холодна (температура +11–12 °С), слаболужна (рН = 7,45) вода. Величина її питомої ваги (1003) і питомої електропровідності характерні для води малої мінералізації. З газового складу у воді знайдено: СО₂ — 4,7–7,3 мг/л, H₂S — 0,1–0,7 мг/л, О₂ — 0,5–2,1 мг/л. За своїм макроскладом вода належить до гідрокарбонатно-натрієво-магнієвих вод малої мінералізації (0,8 г/л).

Крім основних компонентів макроскладу вода містить мікроелементи: залізо — 0,2 мг/л, марганець — 0,0088 мг/л, мідь — 0,003 мг/л, бром — 0,22 мг/л, йод — 0,1 мг/л, метаборну кислоту — 3,04 мг/л., літій — 0,4 мг/л, срібло — 0,00016 мг/л [61].

В ультрафільтратах води виявляються від 9 до 12 фізіологічних груп мікрофлори, в основному коки й палички. Загальна кількість мікробних тіл становить від 128 000 ± 1900 (весною) до 210 000 ± 12 000 (восени) при відповідному коливанні біомаси від 0,098 до 0,351 мг/л.

Результати досліджень свідчать, що сатанівська мінеральна вода не поступається за своїми властивостями мінеральній воді «Нафтуся» курорту Трускавець, навіть вважається сильнішою [37]. О.В. Новодран і співавт. експериментально довели, що мінеральна вода «Збручанська» курорту «Сатанів» порівняно з дією водопровідної води, яка використовувалась як контроль, призводить у тварин до збільшення діурезу в середньому на 46,2 %.

Дію пляшкової мінеральної води «Збручанська» у 44 хворих на хронічний пієлонефрит із супутнім хронічним гастродуоденітом вивчали В.О. Калугін і співавт. [38]. Унаслідок курсового прийому води відзначено позитивну клінічну динаміку: поліпшення загального стану, зменшення больового синдрому, нормалізацію сечового осаду, зменшення вмісту бактерій, нормалізацію коагулограми крові. Характерною є аналгезуюча дія води, яка проявляється в значному зменшенні або повному зникненні больових відчуттів. Цю дію води пов'язують із наявністю в ній іонів магнію, що мають спазмолітичний ефект.

Питання реабілітації хворих на хронічний некалькульозний холецистит в умовах санаторію «Товтри», розміщеного в смт Сатанів, вивчав Б.І. Корнєєв [42], який прийшов до висновку, що мінеральна вода «Збручанська» сприяє нормалізації скорочувальної та концентраційної функції жовчного міхура, нормалізації співвідношення активності трансаміназ у сироватці крові та жовчі. Автор рекомендує санаторне лікування в найближчий термін після стаціонарного лікування.

Актуальним на сьогоднішний день стало дослідження впливу сатанівської мінеральної води на імунний статус хворих із хронічними запальними захворюваннями гепатобіліарної системи, що провели Н.Я. Верещагіна і Г.О. Горіх [15]. При цьому автори вказують на позитивний вплив мінеральної води на клінічні прояви хронічних запальних захворювань біліарної системи в 92,7 % обстежених хворих. Установлена неспецифічна імуномодулююча дія мінеральної води «Збручанська» значно розширює уявлення про діапазон її дії й відкриває нові можливості й перспективи використання.

На основі наукових доробок із питання використання мінеральної води Збручанського родовища при захворюваннях внутрішніх органів ми не знайшли робіт, які б висвітлювали вплив цієї води на хворих з цукровим діабетом, хоча досліджень впливу мінеральних вод при ЦД є чимало. В літературі є непоодинокі повідомлення про сприятливий вплив комплексного санаторно-курортного лікування із включенням пиття мінеральних вод на хворих ЦД. Ці повідомлення найчастіше пов'язані з вивченням впливу трускавецької «Нафтусі» [24]. Традиційно комплексне санаторно-курортне лікування включає лікувальне харчування, санаторний режим, пиття мінеральних вод, ванни, фізіотерапевтичні процедури. Тому більшість курортологів саме з цих позицій оцінюють вплив комплексу курортного лікування на перебіг ЦД і його ускладнень. Так, H. Ludwiczak і співавт. відмічають позитивні зрушення в переважної більшості хворих при лікуванні супутніх діабету захворювань печінки при питті мінеральних вод у поєднанні з мінеральними ваннами.

Вплив санаторно-курортного лікування на перебіг ЦД на курорті Миргород досліджували А.Я. Мандрика і співавт. Було виявлено, беручи до уваги критерії ефективності лікування, що із значним покращанням із санаторію було виписано 8,8 %, а з покращанням — 91,2 % хворих.

У роботах Г.М. Крашениці і співавт. описано виявлення коригуючого впливу мінеральних вод на стан глікогомеостазу й секрецію інсуліну. Виявлено інсулінотропний ефект, ступінь якого, згідно з експериментальними даними, має пряму залежність від мінералізації води й концентрації в ній бікарбонату натрію.

Експериментальні дані Н.Д. Полушиної й співавт. та клінічні дослідження Є.М. Нейка й співавт. [46] виявили гормономодулюючий ефект внутрішнього застосування мінеральних вод. Ними було доведено, що вже одноразовий прийом мінеральної води має виражений стимулюючий вплив на секрецію більшості гормонів, особливо гастрину, глюкагону та інсуліну. Виявлено, що реакція організму на введення мінеральної води (у тому числі й ендокринна) протікає за типом реакції загального адаптаційного синдрому. Останнім часом з'явилися роботи, у яких оцінюється не тільки клінічна, але й імунологічна ефективність від застосування мінеральних вод [28].

Отже, раціональне використання санаторно-курортних чинників значно підвищує ефективність лікування, стимулює захисні сили організму, підвищує функціональну активність ряду органів і систем, попереджує й лікує обмінні порушення, їх ускладнення й супутні захворювання.