Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Проблема профілактики йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) серед населення України, як і в багатьох країнах світу, залишається актуальною. Виконання «Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 рр.» не призвело до очікуваних результатів, а поширеність тиреоїдної патології серед населення збільшилась тільки за останні 10 років в 3,7 разу, з 0,9 до 3,3 тисячі випадків на 100 тисяч населення, досягнувши, за даними офіційної статистики, 1,7 млн випадків [1].

Частково підвищення йодообумовленої тиреоїдної патології серед населення України пояснюється недостатньою ефективністю профілактичних заходів на державному рівні, з іншого боку — відсутністю єдиного підходу до профілактики та лікування ЙДЗ. На жаль, і досягнуті успіхи в профілактиці ЙДЗ на теренах колишнього СРСР в середині минулого сторіччя не отримали наукового та практичного розвитку, а, навпаки, стали підставою для необгрунтованої реорганізації ендокринологічних диспансерів та скорочення наукових програм.

У зв'язку з відзначеним запропонований в «Міжнародному ендокринологічному журналі» консенсус по ендемічному зобу [2] повинен, безумовно, отримати узгоджений на рівні провідних наукових центрів, науковців та державних установ розвиток в першочерговому вирішенні низки наукових та організаційних питань, що дасть змогу проводити ефективну профілактичну роботу в напрямку зниження йодообумовленої тиреоїдної патології серед населення, враховуючи реальні умови йодного забезпечення в Україні.

Насамперед потребують наукової розробки методичні підходи до профілактики ЙДЗ серед населення, яке проживає в різних умовах природного йодного забезпечення. Наша країна значно відрізняється регіональними рівнями йодного забезпечення — від значної вираженості в західних областях й легкого йодного дефіциту в центральних областях та достатнього йодного забезпечення в окремих східних чорноземних регіонах [3].

Залежно від рівня йодного забезпечення з року в рік чітко прослідковується закономірність поширеності йодообумовленої тиреоїдної патології серед населення [4]. Найбільш чітко така закономірність проявляється в поширеності дифузного нетоксичного зоба І ст. (ДНЗ-І) серед дітей 7-14 та 15-17 років. На цей вид тиреоїдної патології припадає до 99% випадків захворювань щитоподібної залози серед дітей до 6 років, 80-95% випадків серед дітей 7-14 років і підлітків 15-17 років та 50-60% серед дорослих. Поширеність ДНЗ-І серед населення найчіткіше, порівняно з іншими видами тиреоїдної патології, відображає залежність від ступеня йодного дефіциту в довкіллі.

Чітка залежність поширеності ДНЗ-І від рівня йодного дефіциту в регіонах та від віку населення підтверджує необхідність диференційованого підходу до всіх видів профілактики. За наявності різниці в поширеності ДНЗ серед окремих вікових груп населення в регіонах із різним ступенем йодного забезпечення, визначення поняття «ендемічний зоб» повинно враховувати ці закономірності. Можливо, що на початкових етапах проведення профілактичних заходів, коли зумовлена нестачею йоду тиреоїдна патологія досягала 80-90% дитячого населення й чітко проявлялась в усіх вікових групах, встановлений ВООЗ підхід до ендемічності захворюваності населення в популяції, регіоні поширеності з йодним дефіцитом, і був виправданий (5% частоти розповсюдженості ДНЗ серед дітей).

Висока ефективність масової профілактики ЙДЗ шляхом використання йодованої кухонної солі, відносна доступність технології її виробництва зміцнили уявлення про однаковий підхід до проведення профілактики незалежно від рівня йодного дефіциту, тяжкості ендемії, впливу інших струмогенних факторів, поширеності інших видів тиреоїдної патології, таких як автоімунний тиреоїдит (АІТ), тиреотоксикоз (особливо в старших вікових групах населення) та ін.

Упродовж останніх десятиліть шляхом проведення інтенсивних методів профілактики ЙДЗ у різних країнах накопичений значний досвід, що поряд із досягненнями у цій галузі, висвітлює й різні негативні наслідки [5-7]. Результати проведених нами досліджень [4] обгрунтовують необхідність перегляду багатьох положень щодо зобної ендемії та проведення профілактичних напрямків, і в першу чергу залежно від ступеня йодного дефіциту та враховуючи поширеність ДНЗ в окремих вікових групах населення.

Безумовно, в консенсусі з ендемічного зобу другим розділом повинна бути класифікація ендемії за важкістю, враховуючи відзначені регіональні та вікові особливості. Такий підхід до класифікації зобної ендемії повинен бути підкріплений багатовекторними науковими дослідженнями основних закономірностей в поширеності ендемічного зоба та особливостей споживання йоду й величини йодурії серед населення різних регіонів України, що слід запланувати в наступній державній програмі профілактики ЙДЗ на період до 2010 р. У зазначеній програмі необхідно передбачити відпрацювання методичних основ із визначення медіани йодурії та споживанню йоду, оскільки апробований підхід в попередній державній програмі, що базувався на єдиній медіані йодурії для всього населення України на рівні 90 мкг/л та середньому споживанні йоду на добу на рівні 50-70 мкг, без урахування регіональних особливостей та поширеністі ендемічного зоба, не дав бажаних результатів.

Першочергового рішення потребує також наукове обгрунтування нормативів об'єму щитоподібної залози в дітей України, які проживають у регіонах із достатнім йодним забезпеченням, оскільки нормативи, визначені F. Delange [8, 9] для дітей різних популяцій населення Європи, можуть відрізнятися від українських.

Класифікація зоба на базі вищеназваних досліджень повинна об'єднувати рекомендації ВООЗ (як скринінгові) та дані ультразвукового дослідження, адаптовані до особливостей нашої країни.

Одержання наукових даних із зазначених напрямків дасть змогу обгрунтувати щоденну додаткову кількість йоду для населення різних вікових груп, яке проживає в регіонах із різним ступенем йодного дефіциту, і з урахуванням фактичного вживання йоду, що максимально зменшить ризик негативних наслідків профілактики у вигляді йодіндукованих захворювань щитоподібної залози [10]. У першу чергу йодіндуковані захворювання можуть траплятися за умов різних видів пролонгованої профілактики йодованими продуктами з підвищеним вмістом йоду (кухонна сіль, харчові продукти, йодовмісні препарати), особливо серед населення з еутиреоїдним зобом. За цих умов може розвиватися тиреотоксикоз, АІТ, а в людей похилого віку — підвищений ризик фібриляції шлуночка серця, зменшення кісткової маси в жінок та інше.

Відзначене обумовило відмінності у проведенні масових профілактичних заходів в різних країнах. Найбільші розбіжності відзначені у визначенні ступеня йодування кухонної солі та у виборі йодистих препаратів для цього [11-13]. У США вноситься 76 мг йодату калію на 1 кг солі, в Швейцарії, Данії та більшості країн Європи — 15 мг, в Чехії — 25 мг, в Польщі — 30 мг, в Німеччині — 32 мг йодату калію. А останні опубліковані дані за результатів масової профілактики дефіциту йоду в Сербії, Ірані свідчать про значну ефективність її й при йодуванні солі на рівні 5-10 мг на 1 кг [14]. В Україні, як і в Росії, прийнята без апробації рекомендація Міжнародної ради з контролю за йододефіцитними захворюваннями (ІССІDD) та Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ) [15] про підвищений рівень йодування кухонної солі йодатом калію (KJO₃) в кількості 67 ± 22 мг, що відповідає ступеню йодування солі на рівні 40 ± 15 мг йоду на 1 кг кухонної солі.

Отже, проведення масштабних пролонгованих заходів, пов'язаних із ліквідацією йодної недостатності в навколишньому середовищі шляхом йодування кухонної солі йодатом калію в підвищених дозах, без урахування ступеня йодного дефіциту в регіонах України, без належної апробації та наукової аргументації навряд чи може бути оправданим. Україна має власний, достатньо ефективний досвід використання в масових профілактичних цілях йодиду калію (KJ) для йодування кухонної солі на рівні 20 мг йоду на 1 кг. До того ж йодат калію (KJO 3 ) в десятки разів токсичніший за йодид калію, а технологічні умови масового виготовлення йодованої кухонної солі не виключають можливості надходження до організму підвищених доз йодату калію й прояву його токсичної дії, а також розвиток йодіндукованої тиреоїдної патології при тривалому використанні в умовах масової профілактики йодного дефіциту [16].

Про можливість розвитку йодіндукованої тиреоїдної патології в старших і навіть молодих вікових групах населення свідчать літературні дані, які показують, що при багаторічному використанні йодованої солі через 7-15 років після початку масової йодної профілактики серед населення США, Австралії, Німеччини, Греції, Японії, Китаю спостерігали зростання гіпертиреозу до 10 разів [5, 14].

Патогенетичні основи розвитку гіпертиреозу пов'язують із функціональною автономією щитоподібної залози, під якою розуміють незалежну від регулюючих впливів гіпофізу продукцію тиреоїдних гормонів внаслідок розвитку соматичних мутацій, зокрема, рецепторів ТТГ. І якщо в залозі є критичний об'єм автономно функціонуючої тканини, збільшення споживання йоду, навіть за умов незначного перевищення фізіологічної норми, може бути небезпечним щодо декомпенсації функціональної автономії з розвитком тиреотоксикозу [12].

Можливість надмірного надходження йоду в організм за умов масової йодної профілактики йодованою кухонною сіллю на рівні 40 ± 15 мкг йоду на 1 кг підтверджують і прості розрахунки. Так, при середньому споживанні людиною 5-10 г кухонної солі на добу в організм тільки з сіллю може надходити до 500 мкг йоду без урахування того, що йод надходить в організм людей із продуктами харчування, з водою, з повітрям, а загальна доза надходження його в організм насамперед залежить від регіонального ступеня йодного дефіциту. Тому твердження консенсусу, що фактичне середнє споживання йоду мешканцем України становить 50-70 мкг, не може поширюватись на всіх жителів без урахування ступеня регіонального йодного дефіциту, так само як і вищевказане твердження про середню медіану йодурії на рівні 90 мкг/л. Тому треба дуже виважено, на основі аргументованого наукового доказу включати в перелік ЙДЗ такі поняття, як зниження фізичної та інтелектуальної працездатності серед дорослих та дітей, погана успішність, висока захворюваність, порушення статевого розвитку тощо, оскільки вони можуть мати різну етіологічну природу. Норми потреби організму в йоді використовуються в препаратах без урахування практичного, екзогенного його надходження в організм людини в різних за йодним дефіцитом регіональних умовах і навіть при достатньому йодному забезпеченні. Добова ж потреба організму в йоді, з урахуванням усіх видів надходження, становить для дітей до 1 року 50 мкг, від 1 до 6 років та для людей похилого віку — 90-100 мкг, дітей шкільного віку від 7 до 14 років — 100 мкг, підлітків та дорослих — 120-150 мкг. І навіть названа добова потреба в йоді для людей має часткове наукове обгрунтування. Рекомендовані норми споживання йоду, в основному для дорослих, базуються на розрахунках необхідності профілактики зоба і становлять 1 мкг на 1 кг маси тіла з добавкою 100% на так названу умовну безпеку без глибокого наукового обгрунтування. Саме тому в різних країнах норми споживання йоду становлять для чоловіків від 140 до 200 мкг на добу, для жінок — від 120 до 200 мкг [11-13].

Для дітей 12 років і старше в Австралії, Великобританії, Німеччині, Австрії, Швейцарії рекомендовано таке ж споживання йоду, як і для дорослих (на рівні 150 мкг на добу), що відповідає вимогам ВООЗ. У США й Канаді середня розрахункова необхідність в йоді в дітей від одного до восьми років вивчалась на основі балансу йоду й становить 65 мкг на добу, а рекомендований норматив із добавкою на безпеку — 90 мкг, для дітей 9-13 років — 73 мкг і 120 мкг відповідно, для підлітків 14-18 років — 95 мкг і 150 мкг [13].

Немає ніяких досліджень або функціональних критеріїв, на яких би базувались рекомендації для грудних дітей, оскільки кількість йоду в молоці, як правило, більша від необхідності в ньому новонароджених. У зв'язку з цим норми споживання йоду для цих дітей базуються на його вмісті в грудному молоці, в середньому 63 мкг/л, і для дітей до 12 місяців становлять 50-60 мкг на добу. Обгрунтуванням такого підходу послужили дослідження обміну гормонів щитоподібної залози у внутрішньоутробному, перинатальному та неонатальному періодах розвитку дітей.

Гормони щитоподібної залози мають виняткове значення для закладки й дозрівання мозку, формування інтелекту дітей. На ранніх етапах внутрішньоутробного життя під впливом тиреотропного гормону (ТТГ) закладаються й формуються основні церебральні функції [17]. Дефіцит ТТГ на будь-якому етапі формування мозку призводить до порушення його розвитку, що різко погіршує інтелектуальні й моторні функції людини. У другому триместрі внутрішньоутробного життя відбувається диференціювання та міграція нейронів центральної кори й базальних гангліїв, що обумовлює формування інтелектуальних можливостей людей.

Найважчим наслідком дефіциту йоду в перинатальний період є ендемічний кретинізм — найбільш важкий ступінь затримки розумового та фізичного розвитку. Ендемічний кретинізм є проявом в основному важкого йодного дефіциту, в інших умовах він частіше обумовлений вродженим гіпотиреозом.

Після народження дитини значення ТТГ для розвитку її головного мозку й пізнавальних функцій не зменшується, а навпаки, ТТГ відіграє дуже важливу роль в процесі диференціювання нейронів, зросту аксонів і дендритів, у формуванні синапсів, дозріванні гіпокампа й мозочка (упродовж всього першого року життя), а також стимулює мієлогенез і мієлінізацію відростків нейроцитів (протягом 3 років постнатального етапу розвитку).

Причиною особливої чутливості новонароджених до несприятливих ефектів йодного дефіциту є поєднання низького рівня йоду в їх щитоподібній залозі з дуже високим рівнем обміну інтратиреоїдного йоду. У зв'язку з цим вважають, що навіть легкий йодний дефіцит позначається на функції щитоподібної залози новонароджених. Рівень ТТГ у новонароджених і частота транзиторного неонатального гіпотиреозу безпосередньо залежать від рівня споживання йоду. Необхідність у йоді на добу в перерахунку на 1 кг маси тіла зменшується з віком. Вважають, що в новонароджених вона становить 15 мкг/кг і зменшується майже вдвічі до кінця першого року життя. Для дорослих людей ця величина перебуває на рівні 2 мкг/кг ваги. Маркером транзиторного неонатального гіпотиреозу є підвищення рівня ТТГ до 20-50 мОД/л [13, 17].

Більшість рекомендацій щодо норм споживання йоду для вагітних жінок грунтується на підвищенні циркуляції крові й екскреції йоду з сечею та на підвищеній необхідності споживання йоду плодом. Під час вагітності в жінок відбуваються значна стимуляція щитоподібної залози, гормональні й метаболічні зміни. При достатньому вживанні йоду фізіологічна адаптація легкодоступна. Але за умов дефіциту йоду наступають патологічні зміни, що впливають на функцію щитоподібної залози, і навіть незначне зниження рівня вільного тироксину в крові вагітної жінки є фактором ризику порушення психомоторного розвитку дитини.

У зв'язку з відзначеним була розрахована (на основі вмісту йоду в щитоподібній залозі новонароджених і вивчення його балансу у вагітних) нормативна необхідність в йоді, що становила 160 мкг на добу, а цей показник для невагітних жінок становить 95 мкг. На цій основі рекомендований норматив вживання йоду (140% від розрахункової величини) для вагітних жінок становить 220 мг на добу. В окремих країнах до встановлення нормативів підходять по-різному й нерідко за норму беруть тільки балансову величину, тому норма вживання йоду для вагітних жінок у різних країнах перебуває в межах від 140 до 220 мкг на добу, а на період лактації — 140-290 мкг на добу [17].

Ступінь важкості ЙДЗ в основному встановлюється за спеціальною методикою епідеміологічних досліджень на основі поширеності ЙДЗ серед дітей шкільного віку та за екскрецією йоду з сечею. Критерієм адекватного споживання йоду вважається медіана йодурії на рівні 100-199 мкг/л, а при її підвищенні від 200 до 299 мкг/л виникає ризик розвитку йодіндукованого тиреотоксикозу. Медіана йодурії понад 300 мкг/л вважається надмірною, оскільки існує ризик розвитку несприятливих наслідків для здоров'я, таких як йодіндукований гіпертиреоз та автоімунні захворювання щитоподібної залози [11, 18]. Але й наведені критерії ендемічності за йодним дефіцитом слід розглядати як недостатньо обгрунтовані з наукової точки зору, оскільки вони не враховують взаємозв'язок між ступенем йодного дефіциту в регіонах, медіаною йодурії та поширеністю тиреоїдної патології в окремих вікових групах населення.

Актуальним залишається необхідність наукового обгрунтування в цьому відношенні ступеня та характеру йодування кухонної солі, розробка методичних основ та організаційних умов проведення масової, групової та індивідуальної профілактики йодного дефіциту в різних регіонах тощо.

У розділах консенсусу щодо профілактики ендемічного зоба повинні знайти місце положення про її проведення залежно від основних закономірностей поширеності тиреоїдної патології в різних регіонах України, а при лікуванні — основні нозологічні форми.

Висновок

Вважаючи актуальним наукове обгрунтування консенсусу ендемічного зоба, необхідно привернути увагу фахівців ендокринологічного профілю до узгодження в формуванні нової державної програми з профілактики йодного дефіциту на наступні роки з залученням провідних наукових центрів до її виконання та концентрації зусиль на методичних питаннях проведення профілактичних заходів і в першу чергу на:

— глибокому вивченні основних закономірностей у поширеності окремих видів тиреоїдної патології серед населення, яке проживає в різних умовах;

— науковому обгрунтуванні ступеня та характеру йодування кухонної солі, продуктів харчування з урахуванням добової потреби організму;

— необхідності створення технічної бази при ендокринологічних наукових центрах, лабораторій типу «Тиромобіль», що забезпечать формування моніторингу йодного дефіциту в навколишньому середовищі та визначення медіани йодурії серед населення на регіональних рівнях як основу профілактики;

— розробці стандартів проведення різних видів профілактики йодного дефіциту та лікування окремих нозологічних форм його прояву.