Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Вступ

Цукровий діабет є одним із поширених ендокринних захворювань як в усьому світі, так і в Україні. При цьому кількість хворих щорічно неуклінно зростає. Так, на 2006 рік встановлено 2137,2 хворих на 100 тис. населення.

Як відомо, усі ці хворі потребують адекватного комплексного лікування, що складається з дієтотерапії, підвищення фізичної активності, зниження ваги та використання пероральних цукрознижуючих препаратів або інсуліну. Медикаментозна терапія не тільки призводить до зниження показників глікемії та компенсації хвороби, але й знижує ризик появи хронічних ускладнень.

Серед цукрознижуючих препаратів виділяють такі:

— похідні сульфонілсечовини (покращують чутливість бета-клітин до глікемії та стимулюють секрецію інсуліну, а також підвищують утилізацію глюкози в м'язах та печінці та активують синтез глікогену). Препарати першого, другого і третього поколінь цієї групи відрізняються за радикалами фенольного кільця. Останнім часом рекомендують призначати препарати тільки другого та третього поколінь;

— глініди, або засоби, що впливають на постпрандіальну глікемію (через коротку стимуляцію бета-інсулярного апарату підшлункової залози);

— бігуаніди (покращують чутливість тканин до інсуліну, у такий спосіб знижуючи інсулінорезистентність, зменшують продукцію глюкози печінкою, посилюють інсулінозалежну утилізацію глюкози);

— інгібітори альфа-глюкозидази (вони інгібують активність альфа-глюкозидази в порожнині тонкої кишки, тим самим гальмуючи всмоктування вуглеводів з кишки в кров);

— препарати, що підвищують чутливість тканин до інсуліну.

Нами проводилося відкрите дослідження з вивчення ефективності та переносності препарату Глімепірид-Лугал (виробник ВАТ «Луганський хіміко-фармацевтичний завод») у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Цей препарат відноситься до групи пероральних гіпоглікемізуючих препаратів, похідних сульфонілсечовини.

Мета дослідження

Метою даного дослідження була оцінка ефективності препарату Глімепірид-Лугал, таблетки по 4 мг виробництва ВАТ «Луганський хіміко-фармацевтичний завод» у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу, вивчення впливу препарату на стан вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет 2-го типу, його переносності й можливих побічних ефектів, оцінка частоти й переносності гіпоглікемій.

Матеріали та методи

У дослідженні брали участь 60 пацієнтів. З них досліджувана група складала 30 пацієнтів, контрольна група — 30 пацієнтів.

Критерії включення в дослідження:

— чоловіки й жінки віком 18-70 років;

— діагноз: цукровий діабет, тип 2, що не компенсується дієтою, в пацієнтів, які раніше не лікувалися пероральними цукрознижуючими препаратами й/або інсуліном; цукровий діабет, тип 2, в пацієнтів, які приймали пероральні цукрознижуючі засоби (бігуаніди);

— стан декомпенсації цукрового діабету (глікемія натще >7,8 ммоль/л, постпрандіальна глікемія >10,0 ммоль/л);

— інформована письмова згода пацієнта на участь у дослідженні.

Критерії виключення:

— вагітність, лактація;

— відносна й абсолютна інсулінорезистентність;

— уперше виявлений цукровий діабет;

— лабільний перебіг цукрового діабету зі схильністю до гіпоглікемії й кетоацидозу;

— наявність ускладнення цукрового діабету зі схильністю до гіпоглікемії й кетоацидозу;

— наявність ускладнення цукрового діабету (кетоацидотична, гіперосмолярна кома, прекома, діабетична виразка, діабетична гангрена, активна проліферативна ретинопатія, нефропатія, що супроводжується ХПН);

— ожиріння;

— наявність супутніх декомпенсованих захворювань або гострих станів, здатних істотно вплинути на результати дослідження;

— клінічно значущі відхилення лабораторних показників, що вимагають додаткового обстеження й інтерпретації даних;

— необхідність у призначенні супутніх методів лікування, здатних вплинути на результати дослідження (синергізм, антагонізм, лікарська взаємодія);

— участь у будь-якому іншому клінічному випробуванні протягом 2 місяців, що передують включенню в дане дослідження.

Пацієнти основної групи протягом 21 дня приймали препарат Глімепірид-Лугал, таблетки по 4 мг 1 раз на добу перед сніданком або іншим повноцінним прийомом їжі, пацієнти контрольної групи — референтний препарат глімепіриду у дозі 4 мг за аналогічною схемою.

Дослідження включало наступні етапи: скринінг (період набору пацієнтів), розподіл у групи лікування, період лікування (21 день).

Перед проведенням дослідження реєстрували скарги хворого (сухість у роті, спрага, часте й рясне сечовипускання, сверблячка шкіри й слизових) та проводили його об'єктивний огляд і лабораторні дослідження (глікемічний профіль, визначення добового діурезу, глюкозурії, ацетонурії, загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові). За період лікування проводили лабораторні дослідження в динаміці, оцінювали можливі побічні ефекти (3, 7, 14 та 21-й дні), проводили оцінку переносності (3, 7 та 21-й дні) та ефективності (7, 14 та 21-й дні). При цьому враховувалися демографічні дані — дата народження, стать, маса тіла, зріст. З анамнезу захворювання — початок і хід цукрового діабету, його попередню терапію. В анамнезі життя враховували перенесені й супутні захворювання та проведене у зв'язку із цим лікування.

Ефективність препарату Глімепірид-Лугал оцінювалась на підставі показників:

— глікемія натще;

— постпрандіальна глікемія;

— глюкозурія;

— наявність гіпоглікемічних станів.

В оцінці ефективності препарату Глімепірид-Лугал результати основної групи (n = 30) порівнювались з даними пацієнтів контрольної групи (n = 30), які приймали референтний препарат. Водночас оцінювався вплив вищеозначених препаратів на якість життя хворих, ефективність лікування порівнювалась з попередньою цукрознижувальною терапією (табл. 1).

Для оцінки переносності препарату враховували самопочуття хворого, об'єктивні симптоми, дані клінічного обстеження, дані лабораторних показників.

Якщо при об'єктивному огляді не виявлялися які-небудь патологічні зміни або клінічно значущі відхилення, не відбувалося посилення виразності суб'єктивних скарг пацієнта, дані лабораторного обстеження вірогідно не змінювалися й не виходили за межі норми, пацієнт не відзначав появи побічних явищ, переносність препарату Глімепірид-Лугал оцінювалася як добра.

Якщо при об'єктивному огляді в динаміці виявлялися незначні зміни минущого характеру, які не вимагали зміни схеми лікування й проведення додаткових медичних заходів, і/або спостерігалися незначні побічні явища, що не завдавали серйозних проблем пацієнтові та не вимагали скасування препарату, визначали задовільну переносність.

Переносність розцінювали як незадовільну, коли при об'єктивному огляді в динаміці виявляли патологічні зміни, що вимагали скасування препарату та проведення додаткового обстеження й інтерпретації даних, і/або мало місце небажане побічне явище, що негативно впливало на стан хворого та вимагало скасування препарату й застосування додаткових медичних заходів.

Результати та їх обговорення

Вивчення рівня глюкози крові в хворих на цукровий діабет 2-го типу основної та контрольної груп упродовж прийому препарату Глімепірид-Лугал або референтний препарат глімепіриду протягом 21 доби доводить виражену цукрознижувальну дію препарату Глімепірид-Лугал, що відповідає цукрознижувальному ефекту референтного препарату порівняння. Так, у хворих, які отримували Глімепірид-Лугал, рівень глікемії натще до 21-ї доби спостереження знижувався майже на 41,8% від вихідного рівня (до лікування) і складав у середньому 7,1 ± 0,58 ммоль/л. Слід відмітити, що у 22 обстежених хворих спостерігалась повна компенсація рівня глюкози крові натще (<6,8 ммоль/л), у 8 хворих цей показник коливався в межах 6,9 ± 7,8 ммоль/л, що відповідає стану субкомпенсації. У хворих контрольної групи рівень глюкози крові натще на 21-у добу спостереження складав у середньому 6,81 ± 0,41 ммоль/л, що на 33,3% нижче, ніж до початку лікування референтним препаратом глімепіриду.

Вивчення глікемії в постпрандіальному періоді доводить, що використання препарату Глімепірид-Лугал упродовж трьох тижнів призводить до вірогідного зниження рівня глікемії в середньому на 25-35% від вихідного рівня у відповідні строки спостереження, що свідчить про досягнення стану компенсації, у той час як використання препарату порівняння призводить до зниження рівня глікемії в постпрандіальному періоді в середньому на 23-32%. Рівень глікемії при цьому теж в середньому відповідає критеріям компенсації цукрового діабету (показник глікемії в постпрандіальному періоді <8,0).

Слід відмітити, що різниця між показниками глікемії як натще, так і в постпрандіальному періоді в основній та контрольній групах на 21-у добу спостереження не є вірогідною й обумовлена тим, що на момент включення хворих у дослідження рівень глікемії в контрольній групі був нижчим.

Гіпоглікемізуючий ефект Глімепіриду-Лугал підтверджується показниками добової глюкозурії: вже на 7-у добу спостереження відмічається зниження глюкозурії на 45% від вихідного рівня, а до 21-ї доби спостереження показник глюкозурії знижується вже на 67,74% від вихідного рівня. Для препарату порівняння ці показники складають відповідно 49,57 та 66,60%. Однак дещо нижчий рівень глюкозурії (Р > 0,05) у хворих, які отримували препарат порівняння, пов'язаний з нижчим вихідним рівнем глюкозурії (до початку лікування).

Практично всі хворі, що отримували препарат Глімепірид-Лугал, відзначили суттєве зниження добового діурезу вже з 7-ї доби спостереження. До 21-ї доби спостереження практично в усіх хворих, що отримували досліджуваний препарат і препарат порівняння, відмічається вірогідне зниження об'єму сечі, що виділяється за добу.

З огляду на те, що на початок лікування показники у хворих (ступінь глікемії натще, показники постпрандіальної глікемії, глюкозурії та добового діурезу) в контрольній групі були меншими, то кінцеві результати в групі осіб, які приймали референтний препарат глімепіриду, виглядають трохи кращими.

Слід відмітити, що гіпоглікемічних станів у хворих основної й контрольної груп не відімчалось.

У 22 пацієнтів (73,3%), які приймали препарат Глімепірид-Лугал, відмічалась повна компенсація вуглеводного обміну, що оцінювалось як висока ефективність, у 8 хворих (26,6%) був досягнутий стан субкомпенсації, що оцінювалось як помірна ефективність, у хворих, які приймали референтний препарат глімепіриду, стан компенсації досягнуто в 76,6% випадків (23 хворих), а стан субкомпенсації — у 23,3% випадків (7 хворих).

За період 21-денного застосування препарату Глімепірид-Лугал та референтного препарату побічні реакції, пов'язані з їхнім прийомом, виявлені не були. Переносність препарату оцінювалася як добра.

У процесі лікування досліджуваним і референтним препаратами показники серцево-судинної системи не змінювалися, не відзначалося зміни показників гемограми, активності ACT, АЛТ, концентрації білірубіну, сечовини, креатиніну в сироватці крові, а також не було відзначено ніяких змін з боку показників загального аналізу сечі.

Висновки

1. Препарат Глімепірид-Лугал по цукрознижувальній дії практично не поступається референтному препарату. При його застосуванні у хворих відмічається вірогідне зниження рівня глікемії в режимі натще та в постпрандіальному періоді.

2. Препарат Глімепірид-Лугал можна зіставити за ефективністю та переносністю з референтним препаратом.

Отримані результати дослідження дозволяють рекомендувати препарат Глімепірид-Лугал 4 мг виробництва ВАТ «Луганський хіміко-фармацевтичний завод» для використання в лікуванні пацієнтів, хворих на цукровий діабет 2-го типу. Його початкову й підтримуючу дозу встановлюють індивідуально на основі результатів регулярного контролю рівня глюкози в крові й у сечі. Препарат варто приймати у визначений час. Пропуски прийому препарату не можна компенсувати наступним прийомом більш високої дози. На початку лікування призначають по 1 мг глімепіриду 1 раз на добу. При необхідності добову дозу можна поступово підвищити (на 1 мг за 2 тиж.) до 6 мг, у виняткових випадках — до 8 мг. Діапазон добових доз для хворих з добре контрольованим перебігом цукрового діабету становить від 1 до 4 мг. Лише в окремих випадках необхідний терапевтичний ефект досягається при застосуванні добових доз понад 6 мг. Як правило, добову дозу призначають в 1 прийом, звичайно перед ситним сніданком або перед першим повноцінним прийомом їжі, при досягненні компенсації цукрового діабету підвищується чутливість до інсуліну, у зв'язку з чим у процесі лікування потреба в препараті може знизитися. Таблетки варто ковтати не розжовуючи, запиваючи достатньою кількістю рідини (приблизно 1/2 склянки).

Щоб уникнути гіпоглікемії, варто розглянути питання про тимчасове зниження дози або про відміну препарату. При переводі хворого з іншого перорального гіпоглікемізуючого препарату на глімепірид початкова добова доза останнього повинна становити 1 мг (навіть у тому випадку, коли хворого переводять на глімепірид із прийому іншого препарату в максимальній дозі). У випадку застосування в комбінації з інсуліном доза Глімепіриду-Лугал залишається колишньою. Інсулін призначають у мінімальній дозі, що поступово підвищують залежно від рівня глікемії. При використанні в комбінації з метформіном доза препарату, що раніше вже застосовувався, залишається незмінною. Додатковий препарат призначають у мінімальній дозі, що поступово підвищують залежно від рівня глікемії. Під час лікування Глімепіридом-Лугал необхідний регулярний контроль рівня глюкози в крові й сечі, а також рівня глікозильованого гемоглобіну.

Протипоказаннями до застосування Глімепіриду-Лугал є: інсулінозалежний цукровий діабет 1-го типу, кетоацидоз, діабетична прекома й кома, підвищена чутливість до глімепіриду й інших компонентів препарату, а також до інших похідних сульфонілсечовини й сульфаніламідних препаратів, період вагітності й годівлі грудьми. Через відсутність досвіду не слід призначати препарат пацієнтам з важким порушенням функції печінки й хворим, які перебувають на гемодіалізі.