Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Поражение периферических нервов может быть вызвано большим количеством факторов. Они включают травмы, метаболические нарушения, различные воспалительные заболевания, длительное воздействие нейротоксических веществ. Однако в настоящее время доступно очень немного активных компонентов, действующих на уровне периферических нервов и способствующих их физиологической регенерации [1]. Поэтому применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов можно считать новым подходом в терапии периферических нейропатий.

Экспериментальные исследования продемонстрировали отчетливое повышение потребности в пиримидиновых нуклеотидах при поражениях периферических нервов [2, 3], а также то, что применение нуклеотидов уридина монофосфата и цитидина монофосфата значительно ускоряет регенерацию нервных путей после травматического разрушения ткани [6]. Было показано, что применение пиримидиновых нуклеотидов влияет на синтез нуклеиновой кислоты и миелиновых оболочек, а также на метаболические пути, продуцирующие энергию [4]. Нервные клетки не способны синтезировать эти нуклеотиды, поскольку им не хватает соответствующих запасов ферментов [1]. Поэтому, особенно в периоды повышенной потребности, клетки зависят от экзогенного поступления пиримидиновых нуклеотидов из пищи, богатой нуклеотидами, или из лекарственных препаратов, содержащих нуклеотиды.

Препарат, содержащий активные составляющие цитидин монофосфат и уридин монофосфат, в настоящее время является единственным, который содержит физиологические пиримидиновые нуклеотиды и показан для лечения поражений периферической нервной системы.

Ниже приводится обзор, в котором обобщен терапевтический опыт применения препарата (немецкое название Келтикан Н). Исследование проводилось с помощью структурированных анкет, которые заполнялись на национальном (государственном) уровне. Целью этого исследования была оценка данных множества индивидуальных случаев в соответствии с унифицированными критериями и получение информации относительно показаний, применения и терапевтических эффектов Келтикана Н в повседневной врачебной практике.

Был проведен анализ данных 2083 пациентов, которых лечили Келтиканом Н; данные были собраны и записаны в медицинских центрах в 1997 и 1999 годах. Первая кампания охватила клинические случаи 337 врачей, а вторая охватила 1442 врача различных специальностей со всех регионов Федеративной Республики Германия. 55,6% участников были терапевтами, практикующими врачами или интернами (n = 924), 20,3% — ортопедами (n = 338), 13,2% — отоларингологами (n = 219) и 10,3% — неврологами (n = 172). Остальные врачи (n = 9) представляли другие специальности.

Отбор пациентов основывался на критериях врачей, ответственных за лечение, не придерживавшихся какого-либо типа рандомизирования или отбора. Единственным условием было наличие у выбранных пациентов поражений периферических нервов и получение вместе с лечением физиологических пиримидиновых нуклеотидов (Келтикан Н). Благодаря этому некоторые врачи сообщили о нескольких случаях, выходящих за рамки их обычной консультативной практики. В 1997 году 337 участников сообщили в целом о 347 случаях, а в 1999 1442 врача-участника сообщили о 1736 случаях.

В исследовании использовали предварительно подготовленные анкеты. Вопросы касались диагноза и показаний к лечению Келтиканом Н, возраста, пола, профессии пациента, а также симптоматологии и результатов дополнительных тестов. Также требовалась более детальная информация относительно прописывания Келтикана Н (например, способ применения, дозы, частота применения, длительность лечения), других терапевтических мероприятий. В конце врача просили описать результат, полученный с помощью препарата, а также дать общее заключение о лечении.

В то время как анкета первого исследования (1997) давала возможность свободного ответа на вопросы, вторая анкета (1999) основывалась на возможностях выбора ответа из предложенных вариантов. В любом случае при необходимости давали достаточно времени для комментариев. Статистический анализ полученных данных был исключительно описательным. Для непрерывных переменных были созданы синоптические таблицы, которые включали количество наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, среднее и максимум. Дискретные переменные классифицировали с использованием частотных таблиц, которые включали количество наблюдений и их процент.

Средний возраст пациентов с поражениями нервов для 2083 описанных случаев составил 52,7 ± 14 лет. Самому молодому пациенту было 8 лет, а самому пожилому — 96 лет. Половина пациентов имела возраст от 43 до 63 лет. Только 25% пациентов были моложе 43 лет. Мужчины составляли 51,5% всех пациентов. Исследованная популяция представляла практически все группы профессий, хотя самыми многочисленными группами были пенсионеры (n = 418, или 20,1%) и домохозяйки (n = 253, или 12,1%).

Самыми частыми показаниями для приема Келтикана Н были вертеброгенные болевые синдромы, полиневропатии и невралгия. В табл. 1 приведен детальный обзор различных показаний. В то время как на приемах у терапевтов и ортопедов двумя самыми частыми показаниями для приема физиологических пиримидиновых нуклеотидов были люмбальный и цервикальный синдромы, среди неврологов наиболее частыми показаниями были диабетические полиневропатии и полиневропатии недиабетической или алкогольной этиологии. Отоларингологи прописывали Келтикан Н в основном при болевом синдроме, ассоциированном с тригеминальной невралгией или парезом лица.

Большая доля пациентов (n = 847) получала, кроме пиримидиновых нуклеотидов, другие препараты в зависимости от жалоб и заболеваний. Наиболее часто назначались анальгетики / НСПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) (528), витамины группы В (121), альфа-липоевая кислота (45), мышечные релаксанты (39) и противоэпилептические препараты (32). Альфа-липоевая кислота и витамины группы В представляли собой наиболее используемые препараты при соответственно диабетических полиневропатиях и алкогольных полиневропатиях. Для остальных случаев применения Келтикана Н самыми частыми препаратами были анальгетики / НСПВП. В 1236 случаях (59,3%) не было доступных данных о возможных сопутствующих препаратах, и поэтому считалось, что пациент получал монотерапию пиримидиновыми нуклеотидами.

Только 10% пациентов получали Келтикан Н исключительно парентеральным путем. Приблизительно в половине остальных случаев нуклеотиды применяли только перорально, в то время как в другой половине случаев сочетали парентеральный и пероральный способы применения (табл. 2). Избранный способ применения также зависел от индивидуальных показаний. Пероральное применение было в основном предпочтительным при кистевом туннельном синдроме (63,1% случаев) и при парезе малоберцового нерва (53,9%), в то время как сочетание перорального и парентерального применения было предпочтительным при радиальном парезе (58,3%), миопатиях (55,0%) и диабетических полиневропатиях (52,9%). Исключительно парентеральное применение было более характерно при миопатиях (15,0%), люмбальном синдроме (14,9%) и при невралгиях, вызванных опоясывающим лишаем (13,4%).

В большинстве случаев при парентеральном применении препарат вводили внутримышечно (81,1% из 1076 случаев), в то время как внутривенное применение было исключительным (6,8%), а подкожное (0,1%) даже еще более редким. При парентеральном лечении большинство пациентов получало 2 дозы (21,6%), 3 дозы (32,1%) или 5 доз (18,2%) в неделю. При одной инъекции вводили 1 ампулу Келтикана Н (73,5%). Период парентерального лечения для 510 пациентов (47,4%) не превышал трех недель. Только в 89 случаях (8,3%) пиримидиновые нуклеотиды вводили парентерально в течение более 4 недель.

Самыми обычными пероральными дозами Келтикана Н были 2 капс. 1 р./д., 2 капс. 2 р./д. и 3 капс. 1 р./д. В большинстве случаев период лечения колебался в пределах 2-4 недель (56% из 1085 пациентов с доступными данными о пероральном применении). 10,2% пациентов получали пероральное лечение в течение 6 недель и 14,2% — в течение более 8 недель.

В табл. 3 суммирована общая продолжительность лечения Келтиканом Н, независимо от избранного способа применения. Почти в половине случаев (47,1% из 2009 случаев, для которых имелись доступные данные о способе применения и продолжительности лечения поражений нервов) пиримидиновые нуклеотиды применяли в течение 3-6 недель, а 9% пациентов получали Келтикан Н в течение более 10 недель. С другой стороны, врачи сочли целесообразным лечение в течение менее 3 недель только в 20,8% случаев.

89% случаев (что соответствует 1853 пациентам) продемонстрировали положительный результат лечения Келтиканом Н. Наиболее часто сообщалось о таких положительных терапевтических эффектах, как быстрое улучшение симптомов (65,9%), значительное улучшение качества жизни (53,3%) и очевидное снижение потребности в анальгетиках (50,6%). С точки зрения врачей, во многих случаях применение пиримидиновых нуклеотидов вызывало быстрое восстановление трудоспособности (26,0%), полное исчезновение симптоматики (23,5%) и/или ограничение отсроченных последствий денервации (17,7%). У некоторых пациентов (5,6%) применение Келтикана Н позволило отсрочить или даже отменить запланированное хирургическое вмешательство. Только в 9% случаев было невозможно отнести результаты лечения к различным категориям описанных эффектов (например, «реактивация нервного пути» или «гастропротективная анальгезия»).

На основе указанного общего терапевтического результата были установлены дополнительные категории с включением индивидуальных терапевтических результатов. Конечные оценки были распределены, по мере возможности, по категориям терапевтических результатов — очень хороший / хороший, удовлетворительный и отсутствует / плохой. Согласно данной классификации, результат лечения Келтиканом Н был оценен как очень хороший или хороший у 82% пациентов, в то время как только 17 пациентов (< 1%) продемонстрировали недостаточный ответ на применение нуклеотидов.

В 22,2% случаев (n = 463) хорошая переносимость Келтикана Н была отражена в конечных комментариях, при этом в данном отношении не задавали специальных вопросов. Ни у одного из пациентов не наблюдалось побочных эффектов, которые можно было бы отнести к применению нуклеотидов.

Таким образом, системная оценка структурированных серий случаев является важным источником дополнительной информации в отношении применения определенного препарата в повседневной врачебной практике [5]. Особое преимущество такого анализа заключается в документировании реальных терапевтических ситуаций, где в отличие от контролируемых исследований диагноз или терапевтическая процедура не влияют на врачей-участников, а также обследование большого количества пациентов не представляет трудностей.

Описанное исследование показало, что Келтикан Н может использоваться для лечения поражений нервов любой этиологии у пациентов всех возрастов. Способы применения (перорально / парентерально), дозировка и частота применения в первую очередь зависели от соответствующего диагноза. В целом пациенты получали 2-4 капсулы Келтикана Н в день, в зависимости от тяжести заболевания, разбитые на 2-3 приема, и/или 1 ампулу Келтикана Н 2-5 раз в неделю. Отоларингологи (60,2% случаев) и неврологи (56,0%) предпочитали пероральное применение, в то время как терапевты и ортопеды приблизительно в половине случаев также прописывали препарат парентерально.

Фармакотерапия поражений нервов во многих случаях является комплексной. Однако применение нуклеотидов давало положительный терапевтический результат у 89% пациентов. У большинства пациентов наблюдалось быстрое облегчение симптомов и заметное улучшение качества жизни. Более того, при вертебральном синдроме и невралгиях в большом количестве случаев достигалось полное исчезновение симптомов.

Результаты данного анализа показывают, что применение пиримидиновых нуклеотидов часто ассоциировано с экономической выгодой. Применение Келтикана Н также привело к экономии средств практически у 2/3 пациентов (66%), в основном вследствие меньшего использования анальгетиков и НСПВП, отмены плановой операции, ограничения последствий денервации или значительного сокращения периодов нетрудоспособности. Более того, многочисленные участники исследования признали, что исследуемый препарат является экономически выгодным, особенно в случаях его применения как монотерапии.

Поскольку многие пациенты получали весьма разнообразные препараты и не было сообщений о непереносимости или других межлекарственных взаимодействиях, можно заключить, что Келтикан Н является нейротропом с особенно благоприятным профилем риска. Другие данные, подтверждающие это заключение, содержатся в комментариях, говорящих о хорошей переносимости препарата.

Поэтому в условиях повседневной лечебной практики Келтикан Н продемонстрировал свою пригодность для лечения пациентов с поражениями периферических нервов. Более того, такие преимущества данного препарата, как гибкое применение, благоприятный профиль побочных реакций, возможность комбинирования с другими препаратами и хорошее соотношение стоимости / эффекта, продемонстрированные данным анализом случаев, значительно упрощают его применение во врачебной практике.