Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Синдром Вермера (синдром множественной эндокринной неоплазии типа 1 — МЭН типа 1) представляет собой одну из разновидностей группы редко встречающихся синдромов, в основе патогенеза которых лежит гиперплазия или опухолевая трансформация нескольких эндокринных желез, имеющих в большинстве своем нейроэктодермальное происхождение. Для данного синдрома характерно поражение гипофиза, поджелудочной железы, паращитовидных желез, надпочечников. К возможным сопутствующим нарушениям относятся опухоли щитовидной железы (кроме медуллярного рака), рак легкого, полипоз желудка, шванномы, карциноид, опухоли яичек, нейрофиброматоз [5]. Степень выраженности многообразных метаболических и эндокринных нарушений, клиническая картина заболевания зависят от локализации и стадии развития опухоли. Мы представляем описание клинического случая синдрома Вермера, первыми проявлениями которого были тяжелая гипогликемия, потеря сознания и судорожный синдром.

В эндокринологическое отделение Одесской областной клинической больницы поступил больной Н-ко А., 30 лет, с жалобами на частые потери сознания с судорогами, геморрагические высыпания на конечностях (впоследствии нагнаивающиеся), язвы на голенях, множественные разрастания на коже туловища, значительную прибавку в весе, слабость в ногах, повышенную утомляемость, повышенное мочевыделение (до 4 л в сутки), неустойчивый стул.

Анамнез болезни. Болеет с 1986 г. (возраст 14 лет), когда впервые были зарегистрированы потери сознания и судороги, что было расценено как последствия имевшей место ранее черепно-мозговой травмы и перенесенного менингоэнцефалита. Прошел курс лечения в областном психоневрологическом диспансере с временным улучшением: состояние несколько стабилизировалось, самочувствие улучшилось. Однако позже все повторялось с большей частотой и тяжестью. Лишь в 1992 г. у пациента был заподозрен гиперинсулинизм, и в дальнейшем были проведены углубленные обследования, показавшие следующие результаты: уровень гликемии натощак 1,6-1,9 ммоль/л (1993), при проведении пробы с голоданием концентрация глюкозы крови составила 0,9 ммоль/л, что сопровождалось потерей сознания и прекращением теста. Был выявлен нефролитиаз (1994). КТ поджелудочной железы с усилением — гиперплазия хвоста поджелудочной железы (1994). МРТ поджелудочной железы — кистовидное новообразование диаметром до 2,5 см на границе тела и хвоста с признаками доброкачественности. Заочное обследование в одной из лабораторий Женевы выявило повышение в крови концентрации инсулина и С-пептида (1997). С 1997 по 2003 гг. больной был консультирован в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины (г. Киев), Киевском городском онкологическом центре, Институте проблем эндокринной патологии им. В.Я Данилевского АМН Украины (г. Харьков), Эндокринологическом научном центре РАМН (г. Москва). Пациенту был поставлен диагноз инсулиномы с различными взглядами на этиологию судорожного синдрома (остаточные явления перенесенной нейроинфекции с судорожным (типа диэнцефальной эпилепсии) и гипертензивно-гидроцефальным синдромами либо хроническая гипогликемия), предложены ангиография поджелудочной железы и оперативное лечение.

Анамнез жизни: в детстве — черепно-мозговая травма, менингоэнцефалит, 1997 г. — герпетический энцефалит с преимущественным повреждением корково-стволовых структур.

Объективно: состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Положение в постели активное. Больной гиперстенического телосложения, повышенного питания, ИМТ = 56,4 кг/м². Распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно в области туловища (в виде фартука). Черты лица крупные, акромегалоидные, зубы отсутствуют (протезы). Кожные покровы: бледно-красные стрии на боковой поверхности туловища, участки пигментации и депигментации, окраска от бледно-розовой до красной с цианотическим оттенком, отмечается некоторая «мраморность». Практически на всем туловище (в большей степени в подмышечных и паховых областях, внизу живота) множественные, различные по величине папилломатозные разрастания (фото 1, 2). В толще кожи в области верхнего плечевого пояса имеются множественные белесоватые уплотнения. Отмечается слоновость нижних конечностей, пастозность голеней и стоп, на коже которых видны диффузные гнойничковые высыпания, а на голенях — трофические язвы. Пульсация на артериях голени и стопы снижена. Пульс 80 уд./мин, АД 170/70 мм рт.ст. Дыхание жестковатое, в нижних отделах ослаблено, сухие рассеянные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике, деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, акцент второго тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3-4 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон. Суточный диурез 3-3,5 л.

Выборочные данные лабораторных и инструментальных обследований: гемоглобин — 109 г/л, эритроциты — 3,99 Т/л, СОЭ – 36 мм/ч, калий — 5,4 ммоль/л, натрий — 146 ммоль/л, кальций сыворотки — 2,55 ммоль/л (норма 2,1-2,6), фосфор неорганический — 0,85 ммоль/л (норма 1-2), тимоловая проба — 1,1 МЕ (норма 0-4), проба Вельтмана — 0,7 мл СаСl₂ (норма 0,4-0,5). Гликемия натощак: 1,6-1,4-1,8-1,1-1,4-1,6-1,9-1,4-1,1-1,4 ммоль/л. Посев крови на стерильность (трижды) роста не дал. Общий анализ мочи: относительная плотность 1003, реакция щелочная, белок 0,05 г/л, сахар — отр., фосфаты в значительном количестве. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 1488 в 1 мл мочи, эритроциты — 2132. Гормоны крови: инсулин — 156 мкМЕ/мл (норма 2-25), С-пептид — 12,1 нг/мл (норма 0,5-3,2), ICA антитела — отр., паратгормон — 141,5 пг/мл (норма 16,0-62,0), АКТГ — 63,7 пг/мл (норма < 100), кортизол — 224,6 нМ/л (норма 150-660), СТГ — 3,8 мМЕ/л (норма 4,0-20). КТ органов брюшной полости: поджелудочная железа без объемных образований, в правой почке конкременты до 18 мм, утолщение ножек надпочечников до 6-8 мм. Эхокардиоскопия: умеренная дилатация левого предсердия, правого желудочка, симметричная гипертрофия стенок левого желудочка, фиброзные изменения митрального клапана. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 84 в 1 мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка. Консультация узких специалистов: окулист — ангиоспазм сетчатки; дерматолог — нейрофиброматоз, трофические язвы голеней, стрептостафилодермия обеих голеней и стоп.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, инструментальных и лабораторных данных был установлен следующий диагноз: синдром МЭН 1-го типа (первичный гиперпаратиреоз, незидиобластоз). Нейрофиброматоз. Гипоталамический синдром смешанного генеза, нейроэндокринная форма. Судорожный синдром. Диэнцефальное ожирение IV cт. Вторичная артериальная гипертензия. Дисметаболическая и дисциркуляторная энцефалопатия II-III cт. Нефролитиаз. Трофические язвы нижних конечностей. Пиодермия.

За время пребывания в стационаре у больного наблюдались гипогликемические состояния с потерей сознания и легким судорожным синдромом при гликемии ниже 1,0 ммоль/л преимущественно в утреннее и ночное время, купируемые внутривенным введением 40% раствора глюкозы в объеме 60-80 мл или 1 мг глюкагона. В связи с этим больной каждые 40-45 минут принимал по 2-3 столовые ложки порошка глюкозы на фоне 8-10-разового приема пищи. В отделении пациент получил антигипертензивную, ноотропную, дезинтоксикационную терапию с обработкой трофических язв. Выписан под наблюдение эндокринолога по месту жительства с рекомендациями: октреотид по 50 мкг 2 раза в день подкожно, затем по 10 мкг 2 раза в день подкожно, при хорошей переносимости кратность введения препарата увеличивать до 3 раз в день, максимальная суточная доза — 600 мкг. Дообследование функции околощитовидных желез (сканирование), гипофиза (МРТ), поджелудочной железы (ангиография) и оперативное лечение — в специализированном эндокринологическом стационаре.

Дискуссия

В представленном случае первоначально потеря сознания и судороги рассматривались как проявления диэнцефальной эпилепсии после перенесенной ЧМТ. Только через 6 лет от начала заболевания у пациента была заподозрена хроническая гипогликемия, позже были проведены соответствующие лабораторные исследования, подтвердившие наличие синдрома эндогенного гиперинсулинизма (одновременное повышение концентрации инсулина и С-пептида, тощаковая гипогликемия, положительная проба с голоданием) и исключившие вероятность экзогенного введения инсулина для имитации наличия серьезного заболевания по психиатрическим причинам [1]. Нами был уточнен и расширен поставленный больному диагноз, включивший гиперинсулинизм в состав синдрома МЭН 1. В пользу нашей точки зрения указывают следующие факты [5].

1. Повышение концентрации паратирина в крови (при уровне кальция сыворотки на верхней границе нормы) и нефролитиаз говорят о первичном гиперпаратиреозе, который встречается более чем у 90% больных. При этом не всегда имеет место поражение костей.

2. Акромегалоидные черты лица свидетельствуют о возможной повышенной функциональной активности соматотрофов гипофиза. Опухоли аденогипофиза выявляются более чем у 50% больных, некоторые из них гормонально активны (продуцируют СТГ, ПРЛ или АКТГ). Нормальный показатель СТГ крови можно частично объяснить постоянным приемом глюкозы.

3. Увеличение уровня инсулина и С-пептида крови обусловлено опухолью из β-клеток, которые имеются более чем у 50% больных. Отсутствие по данным КТ и МРТ на протяжении 7 лет четко выявляемой опухоли больше говорит о незидиобластозе (мелкоузловом аденоматозе) и малоинформативности в данном случае визуализации поджелудочной железы с помощью КТ и МРТ без дополнительного контрастирования (усиления), ангиографии или сканирования.

4. Гиперплазия надпочечников без гиперсекреции глюкокортикоидов, которая выявляется у 40% больных.

5. Нейрофиброматоз как сопутствующее заболевание.

Пациент нуждался в дополнительном обследовании для топической диагностики и оценки функционального состояния паращитовидных желез (сканирование с ¹²³І-MIBI, ^99mTc-sestamibi, позитронно-эмиссионная томография с ¹¹С-метионином), гипофиза (МРТ), поджелудочной железы (ангиография) для определения объема хирургического вмешательства (паратиреоэктомия с аутотрансплантацией, полная или частичная резекция поджелудочной железы) [3, 4]. До решения вопроса о плане возможного хирургического лечения препаратами выбора являются соматостатин и его длительно действующие аналоги, снижающие секреторную активность нейроэндокринных опухолей [2, 6].

К сожалению, мать пациента категорически отказывалась от хирургического лечения, что усугубляло течение заболевания, а аналоги соматостатина были недоступны для семьи. Совокупность субъективных и объективных (отсутствие должной медицинской помощи не по вине медработников) факторов предопределила в итоге для пациента летальный исход.