Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Частота первичного гипотиреоза в мире составляет 2-7% [1]. Сталкиваясь с повышением уровня ТТГ при условии проведения адекватного лечения у таких больных, клиницисты, перед тем как увеличить дозировку тироксина, изучали комплайентность пациентов. В редких случаях к повышению уровня ТТГ приводит прием препаратов или наличие сопутствующих заболеваний (например, патология кишечника), ухудшающих всасывание тироксина, и прием препаратов, ускоряющих метаболизм тироксина (например, прием карбамазепина). Описывая нижеприведенный случай, хотим обратить ваше внимание, что редкой, но очень важной причиной повышения уровня ТТГ у таких пациентов является потеря белка с мочой, и показать важность проведения анализа мочи с помощью тест-полосок как быстрого скринингового метода диагностики в амбулаторных условиях.

Женщина, 62 года, лечившаяся по поводу первичной недостаточности функции щитовидной железы, была направлена в эндокринологическую клинику в связи с необходимостью увеличения дозировки тироксина. Пациентка наблюдалась по поводу первичного гипотиреоза. Уровень свободного Т₄ составлял 1,8 пкмоль/л (норма 9,8-23,1 пкмоль/л), а ТТГ в сыворотке крови — 53 mU/l (норма 0,35-5,50 mU/l), при этом титр антитиреоид-пероксидазных антител (антиТПА) был низким (19,6 mU/l при норме < 32 kU/l). Начальная суточная доза тироксина, принимаемая пациенткой, равнялась 100 мкг. Симптоматика регрессировала, и функция щитовидной железы в течение 10 лет была стабильной. Затем при проведении очередного осмотра в анализах обнаружилось повышение ТТГ в сыворотке крови до 6,1 mU/l. Пациентка указывала на удовлетворительный комплайенс. Дозу тироксина ей повысили до 125 мкг. Однако уровень ТТГ продолжал расти, несмотря на последующее увеличение дозировки принимаемого тироксина (рис. 1). ТТГ удалось нормализовать на суточной дозе тироксина 200 мкг (рис. 1). Пациентка направлена на консультацию в эндокринологическую клинику.

На момент поступления масса тела пациентки составляла 78,6 кг, рост 160 см. При осмотре выявлены умеренные периорбитальные и периферические отеки. При пальпации щитовидной железы и других органов отклонений от нормы не выявлено. АД 140/90 мм рт.ст. Анализ мочи при помощи тест-полосок: белок +3, что расценили как нефротическую протеинурию. В суточной моче выявлено 13,5 г белка при низком уровне сывороточного белка (28 г/л при норме 35-50 г/л). Вместе с тем диагностирована смешанная дислипидемия (холестерин 9,3 ммоль/л, триглицериды 10,2 ммоль/л). Исследование функции щитовидной железы: свободный Т₄ — в пределах нормы (17,3 пкмоль/л), ТТГ — верхняя граница нормы (5,17 mU/l). АнтиТПА: отриц., скрининг на аутоантитела (в т.ч. антинуклеарные, антидвойной нитчатой ДНК и антинейтрофильные цитоплазматические) отрицательный. Титр IgА антиТТГ антител в пределах нормы (< 10,0 mU/l). При исследовании биоптата почечной ткани, окрашенного Конго-Рот, выявлено множество фибриллярных включений в разных участках почечной ткани, а также включения амилоида. Кроме того, в биоптате выявлены диспластические лямбда-плазматические клетки (рис. 2). При исследовании костного мозга и электрофорезе сыворотки патологии не выявлено. В моче обнаружены следы парапротеина Бенс-Джонса. На основании полученных данных пациентке поставлен диагноз миеломного амилоидоза и назначена терапия блеомицином. При этом экскреция белка с мочой и показатели функции щитовидной железы оставались стабильными (рис. 1). Смешанная дислипидемия была успешно устранена с помощью статинов.

Обсуждение

Нефротический синдром — это редкая причина необходимости увеличения дозировки тироксина при первичной функциональной недостаточности щитовидной железы. Описанный нами случай демонстрирует ценность простого анализа мочи с помощью тест-полосок для диагностики этого синдрома. Нефротический синдром характеризуется увеличением клубочковой проницаемости для макромолекул, что клинически проявляется периферическими отеками, протеинурией, гипопротеинемией и гиперхолестеринемией. О нарушениях функции щитовидной железы свидетельствует уменьшение количества тиреоидсвязывающего белка (ТСБ), свободного Т₄ и свободного трийодтиронина (Т₃) в моче и сыворотке крови. Эти проявления хорошо изучены при нефротическом синдроме у детей. Они регрессируют во время ремиссии или вследствие билатеральной нефрэктомии с последующей заместительной терапией [2-4]. При значительной потере белка, увеличении экскреции ТСБ может назначаться перитонеальный диализ, хотя снижение уровня Т₃ и Т₄ у таких пациентов обычно незначительное и не является результатом тяжелого поражения щитовидной железы [5]. Экскреция Т₃ и Т₄ с мочой характерна и для многих взрослых пациентов и коррелирует с концентрацией Т₃ и Т₄ в сыворотке крови. Fonseca и соавт. на примере группы из 10 пациентов сообщили о том, что если определяется экскреция Т₄ с мочой, то концентрация свободного Т₃ и Т₄ в сыворотке крови значительно снижена [6]. Сочетание гипертиреоза и нефротического синдрома бывает в редких случаях [7]. В этом случае массивная протеинурия приводит к улучшению показателей тиреотоксикоза из-за уменьшения содержания тиреоидного гормона в моче.

Хотя уменьшение содержания тиреоидного гормона в моче кажется наиболее подходящим объяснением повышения уровня ТТГ у нашей пациентки, можно ли считать, что амилоидная инфильтрация тоже вносит свой вклад в этой ситуации? Мы думаем, что нет, так как гипотиреозом она болеет уже 10 лет и при повторных осмотрах каких-либо изменений при пальпации щитовидной железы не выявлялось. По данным исследований, амилоидные включения в ткани щитовидной железы выявляются более чем у 80% пациентов с вторичным амилоидозом [8]. Хотя при биохимических исследованиях определяется эутиреоз (симптоматический гипотиреоз — очень редко), при углубленном обследовании группы пациентов с вторичным амилоидозом в большинстве случаев выявляли нарушения функции щитовидной железы, что было совершенно неожиданным [8].

Клиницистам следует помнить, что если поражение клубочков почек, приводящее к увеличению потери белка, сочетается с эндокринной патологией, то эндокринные нарушения могут не ограничиваться только поражением щитовидной железы, поэтому должна быть настороженность и относительно других эндокринных расстройств. В частности, нужно обратить внимание на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и гормон роста / инсулиноподобный фактор роста I [9]. Об этом говорится в одном из недавних сообщений, в котором указывают на ложноположительный результат короткого синактенового теста у пациента с нефротическим синдромом, предположительно вторичным, в связи с выделением с мочой кортизолсвязывающего глобулина [10]. Уровень кортизола в сыворотке крови у таких пациентов обычно в пределах нормы.

Итак, в нашем сообщении мы рассказали о случае прогрессирующей недостаточности функции щитовидной железы у пациентки, у которой развился нефротический синдром и миеломоассоциированный амилоидоз. Мы обратили ваше внимание на эндокринные проявления, выявляемые при массивной протеинурии, и показали ценность проведения анализа мочи с помощью тест-полосок как быстрого и дешевого скринингового метода в клинической практике. Анализ мочи должен быть частью диагностического алгоритма, которым руководствуются врачи при обследовании пациентов с гипотиреозом в случаях повышения у них уровня ТТГ при хорошей комплайентности приема тироксина.