Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Сахарный диабет — это наиболее значимая в перинатальном периоде неакушерская патология [3, 6, 16, 18]. Это означает, что ни одно другое хроническое заболевание не оказывает столь частого и выраженного неблагоприятного влияния на течение беременности и состояние плода, как сахарный диабет. Соответственно перинатальная заболеваемость и смертность при сахарном диабете выше, чем при других, даже самых тяжелых заболеваниях — сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, хроническом гепатите, гломерулонефрите и др.

И тем не менее одна из основных целей Сент-Винсентской декларации 1989 года гласит: «Добиться у больных сахарным диабетом таких же исходов беременности, как у здоровых женщин» [5]. Принципиальная достижимость этой цели доказана примерами отдельных специализированных клиник. Так, в Материнском и перинатальном центре Женского медицинского колледжа в Токио в течение 13 лет наблюдения перинатальная смертность при сахарном диабете составила 6,1‰, тогда как общепопуляционный показатель в Японии в тот же период — 7,7‰ [20]. Однако достичь такого показателя в отдельной суперсовременной клинике — это отнюдь не то же самое, что добиться такого показателя в масштабах страны. В той же Сент-Винсентской декларации указано, что «без адекватной антенатальной помощи перинатальная смертность у страдающих диабетом может превышать 100‰, а число врожденных пороков развития может быть в 2-3 раза выше по сравнению с соответствующим показателем у беременных, которые не болеют диабетом». Поэтому рекомендуется, чтобы «междисциплинарная бригада интенсифицировала заботу о больных диабетом женщинах до зачатия и во время беременности». И далее: «Больные должны получать соответствующую подготовку и знания до зачатия».

Вот на этот момент хотим обратить особое внимание эндокринологов. Если не проводить полноценную предконцепционную (предгравидарную) подготовку, то на благоприятный исход беременности рассчитывать не приходится. Достаточно отметить, что при концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) в первом триместре (до 12 недель) более 10% беременность вообще рекомендуется прервать из-за очень высокого риска врожденных пороков развития у будущего ребенка, обозначаемых в этом случае как диабетическая эмбриопатия [1, 5, 15]. При отсутствии адекватного контроля диабета в ранние сроки беременности также значительно возрастает вероятность самопроизвольного выкидыша, а в поздние сроки — многоводия и диабетической фетопатии [2, 12].

Учитывая эпидемический характер роста заболеваемости сахарным диабетом, огромную медико-социальную, в частности перинатальную, значимость этого заболевания и во исполнение Указа Президента Украины от 21 мая 1999 года №545/99 [13], а также в соответствии с духом и буквой Сент-Винсентской декларации Министерство здравоохранения своим приказом №582 утвердило национальные клинические протоколы по ведению беременности и родов у больных с предгестационным и гестационным диабетом [10]. Эти протоколы, основанные на доказательной медицине и прошедшие международную экспертизу специалистами ВОЗ, фактически создали нормативную базу оказания квалифицированной, специализированной акушерско-эндокринологической помощи такому контингенту беременных в стране. Подчеркнем, что сахарный диабет стал первым среди всех видов неакушерской патологии, по которому нормативные документы были утверждены приказом МЗ Украины.

Читатель вправе спросить: каковы же результаты? Этот вопрос совершенно оправдан, можно сказать, объективно существует. Более того, есть и другой очень важный вопрос, ответ на который мог бы быть мерилом эффективности выполняемой в стране комплексной программы «Сахарный диабет»: достигнута ли в Украине цель, провозглашенная Сент-Винсентской декларацией? И если нет, то насколько близка наша страна к достижению этой цели?

Оказывается, ответить на эти вопросы сегодня нельзя: нет такой статистики.

В официальной государственной статистической отчетности, касающейся вопросов материнства, есть две строчки по сахарному диабету: число больных, наблюдавшихся в связи с беременностью в женских консультациях (по Украине в целом и по регионам), и число родивших больных (по Украине и по регионам). Приводятся абсолютные и относительные показатели. Таким образом, казалось бы, известна распространенность данной патологии среди беременных. Не станем обсуждать истинность этих данных, поскольку сейчас важнее понять другое: помимо распространенности не известно больше ничего. А именно:

— сколько беременностей у больных диабетом прерывается ежегодно по рекомендации врачей, и обоснованы ли эти рекомендации;

— сколько беременностей прерывается самопроизвольно, в какие сроки, и можно ли было эти репродуктивные потери предотвратить;

— каким способом и в какие сроки родоразрешаются больные;

— в каких родовспомогательных учреждениях осуществляется родоразрешение, и есть ли в этих учреждениях условия для выхаживания новорожденных от матерей, больных диабетом;

— какова, наконец, перинатальная смертность — основной показатель качества оказания специализированной помощи этому контингенту беременных.

Перечисленный список вопросов далеко не исчерпывает все медицинские и организационные аспекты проблемы «сахарный диабет и беременность», но ответы на них, согласитесь, уже значительно приблизили бы нас к знанию реальной ситуации в стране. А без этого знания невозможно разработать комплекс целенаправленных мероприятий для достижения глобальной цели — приведения перинатальных показателей при сахарном диабете до уровня общепопуляционных.

Сегодня положение таково: адекватная информация о перинатальных исходах беременности при наиболее перинатально значимой патологии отсутствует. Собственно это и побудило к введению специального мониторинга в масштабах страны. Такой мониторинг введен приказом МЗ Украины от 13.02.2006 г. №67 «Про запровадження форм первинної облікової документації в закладах, що надають медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям, та інструкцій щодо їх заповнення», зарегистрированным Минюстом 02.03.2006 г. Специальная учетная форма №057/о «Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет» (прил. 1) обязательно должна заполняться на каждый случай беременности, независимо от исхода последней. Причем заполнять карту должно то учреждение здравоохранения, где беременность закончилась.

Карта представляет собой формализованный медицинский документ, весьма простой и лаконичный, но при этом дающий представление о больной, течении и исходе беременности, качестве оказания специализированной помощи. Она состоит из девяти следующих разделов.

1. Данные о пациентке.

2. Социальный статус.

3. Исход беременности.

4. Учреждение, где закончился случай.

5. Сведения об основном заболевании.

6. Настоящая беременность.

7. Сведения о родах.

8. Состояние новорожденного.

9. Послеродовой период.

Ключевыми из этих разделов мы считаем третий — «Исход настоящей беременности» и восьмой — «Состояние новорожденного». Именно они позволяют адекватно оценить реализацию репродуктивного потенциала больных диабетом женщин, понять, насколько доступно сегодня для них материнство.

Таким образом, в Украине заложены организационные основы для создания регистра беременных с сахарным диабетом и проведения мониторинга перинатальной заболеваемости и смертности при этой патологии. Анализ данных этого регистра откроет, с нашей точки зрения, чрезвычайно широкие возможности для выявления основных недостатков системы оказания акушерско-эндокринологической и неонатологической помощи при сахарном диабете и, следовательно, выработки направленной государственной политики по ее улучшению. В частности, предполагается выяснить целесообразность создания специализированных центров, оптимально определить регионы и учреждения их базирования, необходимую мощность и т.д. При этом следует учитывать прямые рекомендации ВОЗ, согласно которым квалифицированную помощь беременным с сахарным диабетом и их новорожденным могут оказывать только центры, где в год происходит не менее 30 родов у таких больных, а стремиться нужно к более высоким цифрам. Эти центры, если они будут созданы в стране, должны работать по единым современным стандартам, основанным на доказательной медицине и признанным сегодня мировым акушерским и эндокринологическим сообществом.

Предстоит определить, насколько ведение беременности и родов у больных женщин соответствует национальным клиническим протоколам, проводится ли в стране активное выявление гестационного диабета, правильно ли осуществляется инсулинотерапия и достигается ли стойкая компенсация углеводного метаболизма. Все это позволит решить вопрос о необходимости проведения специальных учебных семинаров для акушеров-гинекологов и эндокринологов. Попутно будет выяснена годовая потребность в импортных человеческих инсулинах картриджных форм, а также в средствах самоконтроля гликемии, которыми беременные в нашей стране по программе «Сахарный диабет» обеспечиваются бесплатно.

Некоторое число регистрационных карт в центральный банк данных в соответствии с приказом МЗ №67 уже поступило. Но еще до подписания этого приказа усилиями двух институтов АМН Украины — Института педиатрии, акушерства и гинекологии и Института эндокринологии и обмена веществ — было положено начало созданию Украинского регистра беременных с сахарным диабетом. По специально разработанной форме (в первоначальном варианте она была более подробная, содержала некоторые дополнительные эндокринологические и акушерские детали, а также целый раздел с информацией о предыдущих беременностях) сотрудники институтов в течение двух лет собирали сведения о случаях беременности у больных женщин в отдельных регионах Украины. В ходе этой работы они как эксперты знакомились с первичной медицинской документацией и имели возможность непосредственно оценить качество оказания эндокринологической и акушерской помощи беременным, неонатологической помощи их новорожденным. Учитывая профессиональный состав читательской аудитории журнала, коротко остановимся лишь на эндокринологических аспектах, обратив внимание на наиболее типичные несоответствия действий врачей национальным протоколам и международным руководствам по ведению беременных с сахарным диабетом.

Первое: хорошо известно, что если нарушение углеводного метаболизма любой степени впервые выявляется во время беременности, то устанавливается диагноз «гестационный диабет». При этом не имеет значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или необходимо назначение инсулина. Это все равно гестационный диабет, только разных классов по P. White — А₁ (инсулинонезависимый) или А₂ (требующий назначения инсулина). Не имеет значения также срок беременности, в котором выявлен диабет. К сожалению, во многих случаях эндокринологи диагностируют у беременных впервые выявленный диабет типа 1 или типа 2, что является неправомерным. Этот диагноз может появиться не ранее чем через 4 недели после окончания беременности, когда выяснится, что полной нормализации углеводного метаболизма не произошло, сохранилась потребность в инсулине или, например, жесткой диете.

Второе: потребность в инсулине изменяется в различные сроки беременности. Так, в I триместре, как правило, потребность в инсулине снижается, и если этого вовремя не отследить и не снизить дозу, то возникают частые гипогликемии у ранее хорошо компенсированных больных. Во II и III триместрах потребность в инсулине постепенно растет, и на это повышение также необходимо своевременно реагировать, иначе закономерно развиваются гипергликемия, кетоацидоз, что крайне неблагоприятно сказывается на состоянии плода. За 7-12 дней до родов, т.е. в самые поздние сроки беременности, потребность в инсулине может вновь снижаться, причем очень резко, и об этом также врачи должны помнить.

Проведенный анализ медицинской документации показал, что эндокринологи нередко игнорируют описанные выше закономерности, допускают неоправданно частые эпизоды гипогликемии и кетоацидоза. Объективности ради отметим, что беременность в силу многих причин действительно создает предпосылки для декомпенсации диабета, препятствует достижению стойкой компенсации. Но это ни в коей мере не может нивелировать роль врача, напротив, значение врачебной квалификации в этой ситуации многократно возрастает.

И еще один очень важный момент: лабильность течения диабета, возникшая во время беременности, упорный кетоацидоз — это не показания к прерыванию беременности. А прекоматозное состояние и кома должны рассматриваться как противопоказание к прерыванию или экстренному досрочному родоразрешению. К сожалению, в реальной практической деятельности врачи часто пренебрегают этими общеизвестными положениями, с одной стороны подвергая риску жизнь больных, с другой — умножая репродуктивные потери при сахарном диабете. Постановка вопроса о прерывании беременности в связи с комой оправдана только в I триместре, причем не по показаниям со стороны больной, а ввиду высокой вероятности повреждения плода, и, что очень важно, только после нормализации состояния женщины, достижения компенсации.

Третье: нет ошибки в том, чтобы назначить беременной женщине интенсивную инсулинотерапию, переведя ее полностью на инсулин короткого действия или даже на инсулиновый аналог. Но принимая такое решение, врач должен быть уверен, что больная адекватно подготовлена к этой новой для нее и непростой схеме. Явно просматривается стремление украинских эндокринологов полностью исключить использование пролонгированных инсулинов во время беременности, хотя это совершенно не оправдано. У недостаточно обученных больных, испытывающих недостаток тест-полосок к индивидуальному глюкометру, пользующихся недостаточно точными визуальными полосками и т.п., интенсивная инсулинотерапия имеет значительно больше негативных последствий, чем положительных. Поэтому как в национальных протоколах [10], так и в крупнейших международных руководствах [1, 11, 15] рекомендуются различные схемы инсулинотерапии во время беременности, в том числе с двукратным или однократным в вечернее время использованием инсулинов полусуточного действия. Еще раз подчеркнем, никакого запрета на применение инсулинов пролонгированного действия не существует, так же как нет и жесткого требования применять только короткодействующие инсулины.

Четвертое: очень болезненный вопрос — активное выявление гестационного диабета, вернее, отсутствие этого выявления. Хотя нормативная база для проведения такого скрининга в масштабах страны существует уже третий год, реально он не проводится даже среди беременных группы риска. Не станем обсуждать сейчас организационные причины существующего положения (оставим это организаторам здравоохранения), а остановимся на другом вопросе, имеющем непосредственное отношение к врачам-эндокринологам. На сегодняшний день в мире нет единого метода диагностики гестационного диабета. В одних источниках рекомендуется использовать стандартный 2-часовой тест с 75 г глюкозы (ВОЗ), в других, которых все-таки большинство, предлагается двухэтапная система Американской диабетической ассоциации (АДА), включающая скрининговый часовой тест с нагрузкой 50 г и, для окончательного диагноза, 3-часовой тест со 100 г. В Украине приказом МЗ №582 введен именно второй вариант. Как и по трем предыдущим пунктам, приходится констатировать, что часть эндокринологов поступает по-другому, пользуясь не узаконенным в нашей стране тестом и трактуя результаты по нормативам, разработанным не для беременных. А ведь присущие беременности физиологические изменения углеводного метаболизма (снижение гликемии натощак, повышение постпрандиальной гипергликемии, замедление нормализации гликемии после еды) в определенной мере изменяют эти нормативы. С этой точки зрения критерии гестационного диабета, предложенные АДА, имеют безусловное преимущество.

Пятое и самое, наверное, существенное: проведенный нами анализ документации показал, что в большинстве своем эндокринологи негативно относятся к материнству у больных сахарным диабетом. Это совершенно непонятно, неоправданно и не соответствует этическим нормам. Кому, как не эндокринологам, положено знать, что неотъемлемое право больной диабетом на материнство декларировано очень многими основополагающими документами мирового эндокринологического сообщества! Действительно, противопоказания к вынашиванию беременности существуют, но их совсем немного. Они четко изложены в национальном клиническом протоколе, их нужно знать, ими нужно руководствоваться. Нельзя делать в медицинской документации страшную по своей значимости для судьбы женщины запись: «Беременность противопоказана» только за диагноз «сахарный диабет, тип 1, тяжелая степень». Это недопустимо.

Чтобы не отсылать читателя к другому источнику, процитируем соответствующий фрагмент протокола.

1.2.1. Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 недель):

— диабетическая нефропатия IV или V стадии по Mogensen;

— клинические проявления диабетической макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемия нижних конечностей);

— кома или прекоматозное состояние в I триместре;

— концентрация гликозилированного гемоглобина HbA_1c в I триместре > 10% .

Помимо вышеперечисленных типичных и очень серьезных недостатков, нами выявлено множество мелких и не столь принципиальных огрехов. Однако прервем на этом их описание, поскольку это тема отдельной большой статьи. Важно констатировать, что регистр беременных с сахарным диабетом организован и в настоящее время наполняется. Можно даже сказать, что есть уже первые интересные результаты его анализа, результаты эти даже в определенном смысле неожиданны. Но все же они пока основаны на малом числе сообщений и соответственно слишком предварительны, поэтому мы сообщим о них через некоторое время, когда сможем считать их уже репрезентативными и достоверными.

Но все это лишь первый этап использования регистра. В перспективе он должен превратиться из инструмента четкой регистрации исходов беременности при сахарном диабете в действенный инструмент влияния на эти исходы. Если в Украине будут созданы региональные центры «Сахарный диабет и беременность», то обязательно будет организована компьютерная сеть, связывающая их с центральным регистром. Информация о беременной, страдающей диабетом, должна будет поступать сразу, как только женщина впервые обратится в женскую консультацию.

В соответствии с особенностями ее заболевания (тип, степень тяжести, распространенность и выраженность ангиопатий, наличие функциональной недостаточности пораженных органов) и акушерского анамнеза с помощью специальной компьютерной программы будет предложен индивидуальный комплексный план ведения данной беременности. Таким образом, где бы не проживала больная, помощь ей будет оказываться в соответствии с едиными современными стандартами. Это позволит не только отслеживать перинатальную заболеваемость и смертность, но и взять ее под контроль и активно снижать в масштабах всей страны.

Эти планы не останутся на бумаге, а будут реализованы только в том случае, если создаваемый регистр будет полным и достоверным. Тогда анализ информации регистра даст действительно реальную, достоверную картину и позволит выработать адекватные меры. Будет ли регистр таким, зависит только от добросовестности врачей, заполняющих регистрационную карту. Подчеркнем, заполнять этот документ своевременно и качественно — обязанность, предписанная приказом МЗ Украины. Но осознавать свою гражданскую и врачебную ответственность не менее важно.

Украина первой среди стран СНГ и, вероятно, всех стран Европы создает государственный регистр беременных с сахарным диабетом и вводит мониторинг перинатальных потерь при этой патологии. Давайте вместе поможем этому начинанию.