Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Прошедший в конце марта в здании Правительства Москвы V Московский городской съезд эндокринологов оказался рекордным: в его работе приняли участие более 1100 практических врачей-эндокринологов, врачей других специальностей, ученых, специалистов ведомств, причем не только из столицы и Подмосковья, но и из десятков крупных городов России, а также гости из стран ближнего и дальнего зарубежья. Здесь же крупнейшие зарубежные и отечественные фармацевтические фирмы представили на выставке свои новинки в эндокринологии.

Как и положено юбилейному съезду, на нем было все: итоги сделанного и анализ новых задач, обсуждение текущих проектов и образовательная программа, награждение лучших и просто бесценное живое общение коллег, партнеров, единомышленников, которое не заменить никакими современными коммуникативными технологиями…

И еще всюду — в зале, аудиториях, на стендах выставки — были цветы: розы, весенние тюльпаны, крокусы… Этот весенний настрой съезда целиком гармонировал с духом обновления, характерным для сегодняшнего состояния дел в столичной эндокринологической службе, о чем сделал доклад на съезде главный эндокринолог Москвы, профессор Михаил Анциферов. Фрагментарно воспроизведем некоторые цифры и факты о динамике эндокринных заболеваний.

Если оглянуться назад, то в 1999 году в столице насчитывалось 340 тысяч таких пациентов; сейчас — 466 тысяч (из них 43% — больные диабетом и 40% — с заболеваниями щитовидной железы). То есть общий прирост за минувшие шесть лет — 37%, действительно, огромная цифра. Сегодня, по сути дела, каждый 20-й москвич имеет то или иное эндокринное заболевание. Прогноз на 2007 год: более полумиллиона больных с эндокринными патологиями — население целого города!

Вот уже 8 лет в Москве идет целевая диспансеризация населения, в ходе которой осуществляется программа скрининга диабета. Масштаб ее таков: охвачено уже 4,5 миллиона человек, из них 13% больных СД типа 2. В рамках городской эндокринологической службы действуют 10 окружных эндокринологических отделений, которые в 2005 году провели более 200 тысяч консультаций. Сейчас в городе 28 школ для больных диабетом, в них изучали диабетическую грамоту 4414 «учеников».

О льготниках, расходах и лекарствах. Все льготники, проживающие в столице, — это 2200 тысяч человек. Из них 396 тысяч (18%) отказались на текущий год от соцпакета. Что же касается льготников с эндокринными заболеваниями, то лишь 2,5% от их числа предпочли соцпакету «живые деньги». Диабет — весьма дорогостоящее заболевание. В общей статье расходов из средств, выделяемых в московском бюджете на эндокринологические нужды, 84% предназначено на лечение диабета (из них 53% — на инсулины и 18% — на таблетированные сахароснижающие препараты).

Кстати, сейчас почти половина всех москвичей с диабетом типа 2 получают современную комбинированную терапию — еще пять лет назад их было втрое меньше. Практически каждому пятому больному диабетом типа 2 назначают инсулинотерапию. Все шире внедряются в практику инсулиновые аналоги — сейчас их применяют 18,7 тысяч пациентов с диабетом.

Символично, что первое пленарное заседание на съезде было посвящено новым возможностям в лечении диабета, прежде всего использованию инсулиновых аналогов. И здесь с блестящей лекцией на тему «Предсказуемая терапия аналогами инсулина» выступил директор отделения диабета университета г. Ньюкасл (Великобритания), профессор Филипп Хоум, рассказавший о своей работе с новым аналогом продленного действия левемиром (инсулин детемир).

Именно профессор Хоум являлся главным координатором в одном из международных исследований (52 центра в 7 странах), в котором участвовали 408 пациентов с сахарным диабетом типа 1. Ставилась цель — изучить сравнительную эффективность и безопасность терапии левемиром в качестве базального инсулина с инсулином НПХ в отношении гликемического контроля (динамика гликированного гемоглобина, гликемия натощак и вариабельность гликемии) при различных режимах введения. Докладчик сообщил, что комбинированная терапия аналогами инсулинов признана стандартом в лечении диабета в Великобритании. Все собравшиеся с интересом встретили два афоризма, прозвучавшие в лекции. Авторство первого принадлежит доктору Фрэнсису Хоуму, который в 1783 году возвестил: «Нет болезни, которая в своей истории претерпела так мало изменений в лечении в лучшую сторону, как диабет». Автор второго — наш английский гость (по иронии судьбы — однофамилец Фрэнсиса), который сказал так: «Нет болезни, которая претерпела так много положительных изменений в теории управления в последние 10-20 лет, как диабет». В самом деле, мы являемся свидетелями всех этих поразительных перемен в сегодняшней судьбе людей с диабетом.

Продолжая тему инсулиновых аналогов, следует сказать, что отдельная секция на съезде рассматривала вопросы применения первого беспикового инсулинового аналога лантуса (инсулин гларгин) 24-часового действия, который вот уже несколько лет как пришел в Россию. И здесь актуальный доклад на тему «Инициация базальной инсулинотерапии. Оптимизация дозы» представила также иностранная гостья — профессор из Финляндии Ханнеле Яки-Йервинен.

Участники съезда познакомились и с опытом применения в клинической практике Москвы препарата новомикс — двухфазного инсулинового аналога, содержащего 30% растворимого и 70% протамин-кристаллизованного инсулина аспарт. Комбинация быстро- и медленнодействующего компонентов позволяет воспроизвести профиль физиологической секреции инсулина, что обеспечивает эффективный суточный контроль гликемии. В прошедшем году в 10 столичных административных округах проводилось исследование по изучению эффективности этого препарата в условиях повседневной клинической практики в течение 3,5 месяцев у 3 тысяч больных сахарным диабетом типа 2, которые в результате получили значительное улучшение гликемического контроля.

Трудно вместить в рамки журнального материала все те новшества в лечении диабета и его осложнений, которые обсуждались участниками съезда на пленарных и секционных заседаниях, в ходе дискуссий и на образовательных семинарах. Отдельно анализировались работа детской эндокринологической службы Москвы и перспективы ее развития.

Особенно большое внимание было уделено современным методам терапии сахарного диабета типа 2, и это понятно, ведь контингент этих больных, занимая 90-95% от всего количества пациентов с диабетом, стремительно нарастает, подобно снежной лавине.

А сейчас мы хотим познакомить вас с современными аспектами темы, которая напрямую касается участия пациентов с сахарным диабетом в процессе лечения, — темы самоконтроля. «То, что самоконтроль при диабете — обязательная составляющая эффективной терапии, доказывать не надо», — так начала свое выступление на съезде к.м.н. Елена Суркова (Эндокринологический научный центр РАМН). Но если при первом типе вопросы самоконтроля практически решены, то по поводу второго типа (а это, напомним, огромная масса больных!) они пока остаются предметом дискуссии. По мнению большинства экспертов, больным сахарным диабетом типа 2 на инсулинотерапии показано определение гликемии не реже 3 раз в день. Для тех же больных, кто не получает инсулин, единых рекомендаций не было, и даже высказывались сомнения в необходимости самоконтроля гликемии для этой категории пациентов. Наконец, ясность в этот вопрос вносят результаты крупного многоцентрового исследования ROSSO, проведенного в Германии. Исследование включало более 3 тысяч впервые выявленных больных сахарным диабетом типа 2 (две группы: первая — чуть менее половины — на самоконтроле; вторая — немного более половины — без него). Средняя продолжительность наблюдения составила значительный срок (6,5 лет), который позволял оценить не только метаболические показатели, но и клинические исходы. Для выяснения роли самоконтроля в ходе течения сахарного диабета типа 2 критериями оценки были выбраны:

— сопряженная с диабетом заболеваемость (инфаркт миокарда, инсульт, ампутация нижних конечностей, наступление слепоты, потребность в гемодиализе);

— общая смертность (вне зависимости от причины).

Результаты исследования показали: число как фатальных, так и нефатальных исходов было значительно ниже (на 50% и на одну треть соответственно) в группе пациентов с самоконтролем гликемии. Цифры, безусловно, заслуживающие внимания. Таким образом, можно заключить: самоконтроль гликемии у больных сахарным диабетом типа 2 приводит как к достоверному увеличению ожидаемой продолжительности жизни, так и к улучшению ее качества, вне зависимости от вида сахароснижающей терапии. Организаторы ROSSO считают, что обнаруженные взаимосвязи опосредованы более здоровым образом жизни и лучшим управлением диабета у пациентов, регулярно проводящих самоконтроль. Иными словами, пациент со вторым типом должен быть активным и грамотным участником лечебного процесса, а самоконтроль — главным инструментом, помогающим ему корректировать свое лечение.

В процессе самоконтроля больной начинает понимать процесс лечения, ведь он не просто констатирует полученные данные, а сверяет их с терапевтическими целями — достигнуты те или нет, анализирует, в чем его ошибки и как их исправить. Он мотивирован уже на хорошие результаты, что делает его более активным, позволяет самостоятельно принимать обоснованные решения, чтобы добиться компенсации заболевания. Естественно, на каждом уровне самоконтроля необходима поддержка врача. Самостоятельные определения гликемии наполнены и психологическим смыслом. Наблюдая за колебаниями уровня сахара крови и соотнося их с особенностями своего питания и физической активности, пациент, считают специалисты, может вырабатывать новые, более адекватные образцы поведения. Так, у больных на самоконтроле отмечается повышение приверженности к назначенной медикаментозной терапии, более частое посещение ими врача. Между доктором и пациентом складываются конструктивные отношения, что означает на практике более эффективное управление заболеванием. Можно сказать, что теперь у людей с диабетом второго типа открываются новые горизонты…

Какие впечатления оставил прошедший форум у его участников?

— V съезд, безусловно, является знаковым, по крайней мере в нынешнем календарном году, — отметил к.м.н. Алексей Зилов (ММА им. И.М. Сеченова). — Во-первых, он давно вышел за рамки столицы, я встретил здесь много эндокринологов из разных регионов страны, что еще раз подчеркивает престиж московской эндокринологической и диабетологической службы. Во-вторых, он служит реальной поддержкой для всех практических врачей, знакомя их с современными методами лечения сахарного диабета и его осложнений, с новейшими препаратами. Например, в эти дни мы много говорили о новом инсулиновом аналоге левемире, который, без сомнения, войдет в стандарты лечения диабета. В связи с тем, что у нас развивается реформа здравоохранения, появляются новые стандарты лечения, очень важно, полагаю, прийти, так сказать, к общему знаменателю, определить, какие препараты считать первой линией, какие будут резервными, как их комбинировать… Это поможет врачам ориентироваться и оказывать пациентам оптимальную помощь.

— Мне особенно импонирует обучающий характер нашего съезда, — подчеркнула заведующая окружным эндокринологическим отделением ЮАО г. Москвы К. Согомонян. — Его работа прошла на высоком уровне, обогатив новыми знаниями врачей в решении актуальных проблем сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы; впервые были выделены в отдельный блок вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных болезней. Для меня особенно интересны вопросы применения инсулиновых аналогов и ранней инсулинотерапии при втором типе диабета. В нашем отделении, например, переведены на лантус около 2 тысяч пациентов с диабетом типов 1 и 2. И радует, что на этом препарате у них происходит снижение гликированного гемоглобина на 1-1,5% и, главное, они удерживают достигнутые показатели. Часть больных со вторым типом идет на комбинированной терапии (например, амарил плюс лантус) также с очень хорошими результатами. Наша главная задача — привести больных к компенсации углеводного обмена, защитить их от сердечно-сосудистых осложнений.

— Москва всегда была полигоном для «обкатки» самых современных препаратов и технологий в лечении эндокринных больных, — сказала главный диабетолог Курска, профессор Лариса Жукова. — Свое лидерство, как мы видим, она сохраняет и сегодня. Очень важно, чтобы все нововведения в эндокринологии внедрялись также в регионах России. Впрочем, мы и сами стараемся не отставать. Например, у нас в Курске создан кабинет диабетической полинейропатии, это четвертый в России после трех открытых в столице.

— Имея статус общегородского, наш съезд превратился практически в российский, национальный, — резюмировал главный эндокринолог Москвы, профессор Михаил Анциферов. — Проделана огромная работа, которая даст новые богатые импульсы в нашей дальнейшей деятельности. А впереди — подготовка к VI съезду, который состоится в 2008 году.