Международный эндокринологический журнал 3(5) 2006

Вступ

Синдром діабетичної стопи (СДС) посідає провідне місце серед тяжких хронічних ускладнень цукрового діабету (ЦД), оскільки 40-70% усіх ампутацій нижніх кінцівок здійснюється саме через розвиток цієї патології.

Поштовхом для розвитку подіатричної служби в Україні стало прийняття Сент-Вінсентської декларації та виконання Державної програми «Цукровий діабет», що наголошує на необхідності створення лікувально-діагностичних кабінетів для хворих на ЦД.

У Вінницькій області подіатричний кабінет було створено на базі обласного ендокринологічного диспансеру в 1994 році завдяки Фонду сприяння розвитку України (Великобританія) за аналогією до вже існуючих подібних кабінетів у Великобританії. На сьогоднішній день кабінет є лікувально-діагностичним та організаційно-методичним центром області з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам із СДС.

Матеріал і методи

Проаналізовано діяльність подіатричного кабінету Вінницького обласного клінічного ендокринологічного диспансеру за 2003-2005 роки з оцінкою алгоритму обстеження та лікування пацієнтів із СДС, що використовується спеціалістами кабінету.

Результати та їх обговорення

У подіатричному кабінеті диспансеру працює лікар-хірург та дві медичні сестри. Основні напрямки роботи:

1. Консультація всіх амбулаторних та стаціонарних хворих на ЦД, які відвідують диспансер.

2. Амбулаторне лікування пацієнтів із СДС.

3. Тривалий моніторинг хворих із СДС.

4. Консультація пацієнтів у інших лікувальних закладах області.

5. Навчання лікарів-хірургів, ендокринологів, лікарів загальної практики основам профілактики, діагностики та лікування СДС.

6. Навчання пацієнтів догляду за ногами, основам профілактики розвитку ускладнень з боку нижніх кінцівок при ЦД.

7. Аналіз стану надання подіатричної допомоги в регіоні.

Усі хворі на ЦД у поліклініці обласного ендокринологічного диспансеру після звернення до реєстратури проходять долікарняний огляд, отримують консультацію ендокринолога, окуліста (з оглядом судин очного дна) та невролога, при необхідності — доцента кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, після чого відвідують подіатричний кабінет. Якщо пацієнт спочатку потрапляє до реанімаційного відділення, то огляд хірургом здійснюється або безпосередньо у відділенні за наявності СДС, або в подіатричному кабінеті поліклініки після стабілізації стану хворого й переведення його до терапевтичного стаціонару.

При відвідуванні кабінету спочатку з пацієнтом спілкується одна з медичних сестер, яка проводить визначення основних п'яти видів чутливості на нижніх кінцівках: больової, температурної, тактильної, вібраційної та дискримінаційної; виконує пробу «білої плями» та вимірює брахіо-кісточковий індекс. Усі отримані дані заносяться до спеціально розробленого вкладиша огляду в амбулаторній картці пацієнта. Після цього медсестра роз'яснює хворому основні правила догляду за ногами при ЦД.

Наступним етапом є огляд хворого хірургом, що здійснюється в сидячому положенні з оголеними нижніми кінцівками. При цьому лікар розпитує про скарги з боку ніг, визначає особливості анамнезу ЦД, наявність шкідливих звичок, попередні гнійно-некротичні ускладнення на стопах, виконання оперативних втручань з цього приводу. Подальше об'єктивне обстеження нижніх кінцівок ставить за мету оцінити наявність і вираженість у пацієнта основних факторів ризику розвитку СДС: нейропатії, ішемії та деформації стопи. Проводиться оцінка стану шкіри та її додатків, визначається пульсація на артеріях стоп, підколінній та стегновій артеріях, наявність варикозно розширених вен, розвиток м'язів нижніх кінцівок, оцінюються зони підвищеного тиску у вигляді мозолів та гіперкератозів. Огляд хворого здійснюється в оглядовій кімнаті кабінету, що оснащена подіатричним кріслом та додатковим освітленням.

За наявності в пацієнта відкритих уражень стоп виконуються перев'язки, амбулаторні оперативні втручання за участю другої медичної сестри, яка за необхідності здійснює зняття гіперкератозів і мозолів за допомогою скалера або скальпеля. За необхідності проводиться іммобілізація кінцівки шляхом накладання гіпсової лонгети, пов'язки «Scotch Cast», локальних повстяніх коректорів, силіконових ортезів. Подібні втручання проводяться в перев'язочній кімнаті кабінету, що оснащена подіатричним кріслом, додатковим освітленням, скалером, відповідним хірургічним інструментарієм.

При виявленні деформації стопи хворому роз'яснюють необхідність застосування подокоректорів, підбір яких здійснюється хірургом в окремій кімнаті кабінету, що оснащена активною витяжкою та станком для обробки подокоректорів. Якщо у хворого виражена деформація стопи, що загрожує безпеці кінцівки (розпластаність 3 ступеня, hallux valgus, наявність виразок в анамнезі), або остеоартропатія Шарко, то такий пацієнт направляється на консультацію до ортопеда-травматолога обласної клінічної лікарні і в обласне протезно-ортопедичне підприємство для виготовлення ортопедичного взуття. Також хворі направляються до центрів стопи для виконання подометрії та виготовлення подокоректорів.

За наявності задовільної пульсації на артеріях стоп додатково призначається реовазографія нижніх кінцівок, при зниженій або відсутній пульсації виконується доплерографія судин нижніх кінцівок. Подальша тактика ведення таких хворих залежить від рівня порушення магістрального кровотоку та ступеня ішемії. Так, пацієнти зі стенозом артерій вище гомілкових за наявності ішемії будь-якого ступеня та пацієнти з ішемією 3-4 ступеня (за Fontaine), незалежно від рівня стенозу, в обов'язковому порядку направляються на консультацію до судинного хірурга обласної клінічної лікарні для визначення можливості виконання реконструктивного оперативного втручання на судинах нижніх кінцівок.

За необхідності хворі з СДС 3-5 ступенів за Wagner, супутньою ішемією нижніх кінцівок 2-4 ступенів, високою ампутацією контрлатеральної кінцівки в анамнезі госпіталізуються в хірургічне відділення диспансеру.

На підставі нашого 12-річного досвіду роботи пропонуємо наступний алгоритм обстеження хворого з СДС:

1. Огляд в долікарняному кабінеті з визначенням рівня артеріального тиску та індексу маси тіла (Кетле).

2. Визначення глюкози крові, ацетону сечі, рівня глікозильованого гемоглобіну (для оцінки стану компенсації ЦД).

3. Консультація ендокринолога.

4. Консультація окуліста з обов'язковим оглядом очного дна (для оцінки вираженості мікроангіопатії).

5. Безпосереднє обстеження в подіатричному кабінеті:

— неврологічні тести;

— оцінка скарг і анамнезу;

— об'єктивне обстеження нижніх кінцівок хірургом з визначенням деформації нижніх кінцівок;

— оцінка кровопостачання за допомогою РВГ або доплерографії нижніх кінцівок.

6. Консультація невролога з урахуванням результатів проведених в подіатричному кабінеті тестів.

7. За необхідності — консультація ортопеда-травматолога і судинного хірурга, виконання подометрії та артеріографії нижніх кінцівок.

При дотриманні такого протоколу здійснюється мультидисциплінарний підхід до діагностики, лікування та моніторингу пацієнтів із СДС командою кваліфікованих фахівців, що призводить до досягнення оптимальних результатів.

Також проаналізовано діяльність подіатричного кабінету Вінницького обласного ендокринологічного диспансеру за 2003-2005 роки.

Виявлено стійке щорічне зростання кількості відвідувачів кабінету. Так, у 2003 році проконсультовано 2443 пацієнти, наступного року цей показник збільшився до 2834, а в 2005 році досяг 3427. Отже, щорічний приріст хворих у кабінеті становить 21%, що, на нашу думку, пов'язано з поступовим зростанням кількості пацієнтів з ЦД.

Звертає на себе увагу той факт, що поступово серед відвідувачів подіатричного кабінету збільшується кількість осіб чоловічої статі (близько 1% щорічно) із відповідним зменшенням жінок (табл. 1). Кількість дітей серед пацієнтів залишається сталою.

Відмічено, що за останні 3 роки поступово зростає серед оглянутих хворих відносна кількість жителів міста й зменшується відносна частка сільських жителів. Так, у 2003 році проконсультовано 1364 міських жителі (55,8%), у 2004 році — 1621 (57,2%), а в 2005 році цей показник сягнув цифри 2103 (61,4%). Для жителів села тенденція зворотна: 1079 (44,2%) — у 2003 році, 1213 (42,8%) — у 2004 та 1324 (38,6%) — у 2005 році. Ми вважаємо, що така ситуація виникла з двох причин: по-перше, через більшу доступність медичної допомоги (активне виявлення пацієнтів з ЦД), у т.ч. подіатричної, для жителів міста; по-друге, спостерігається значно більша захворюваність на ожиріння серед мешканців міста (поширеність цієї патології в 2004 році становила загалом по області 375,6 на 10 тис. населення, по м. Вінниця — 623,9 на 10 тис. населення), що може призводити до зростання захворюваності на ЦД 2-го типу і, відповідно, збільшення кількості хворих із СДС.

Встановлено, що більшість (у середньому 81,5%) відвідувачів подіатричного кабінету є первинними пацієнтами. Повторно протягом року звертаються близько 18,5% усіх пацієнтів, більшість з яких амбулаторно лікуються в хірургів обласного ендокринологічного диспансеру.

У більшості оглянутих у кабінеті хворих установлено діабетичну ангіопатію нижніх кінцівок. Даний показник є постійним протягом останніх трьох років і становить у середньому 88,6%. Серед цих пацієнтів спостерігається тенденція до збільшення відносної кількості осіб із діабетичною ангіопатією 3 ступеня (органічною): у 2003 році цей показник становив 25,5%, у 2004 зріс практично вдвічі й сягнув 50,2%, а в 2005 році дорівнював 58,7%. Таке зростання відбувається за рахунок зменшення відносної частки пацієнтів із другою (функціональною) стадією ангіопатії: у 2003 році — 54,8%, у 2004 — 37,6%, у 2005 — 34,6%. Даний факт свідчить, на нашу думку, про більш пізнє виявлення серед населення ЦД 2-го типу, діагноз якого встановлюється вже за наявності хронічних ускладнень. Практично кожен 20-й хворий (4,8%) з діабетичною ангіопатією, який відвідує подіатричний кабінет, звертається з приводу гангрени нижньої кінцівки.

З приводу ранового процесу на нижніх кінцівках на тлі ЦД до хірурга подіатричного кабінету в 2003 році звернувся 791 хворий (32,4%), у 2004 році кількість таких пацієнтів збільшилася до 1058 (37,3%), а в 2005 році — до 1346 (39,3%).

Враховуючи отримані дані аналізу діяльності подіатричного кабінету, для більш ефективної діяльності подіатричної служби в області впроваджено наступне.

1. Розроблено алгоритми проведення діагностично-лікувальних та профілактичних заходів залежно від клінічної форми СДС (за класифікацією ВООЗ, 1991), поширеності процесу (згідно з класифікацією за Meggitt — Wagner) та можливостей лікувально-профілактичних закладів області.

2. Наказом Управління охорони здоров'я Вінницької обласної державної адміністрації затверджено необхідність проходження хірургами області тижневих курсів підвищення кваліфікації на робочому місці в ендокринологічному диспансері. Даний наказ передбачає одночасне навчання медичних сестер хірургічних кабінетів поліклінічних відділень.

3. Щороку здійснюються контрольні виїзди до ЦРЛ та МКЛ області хірургами диспансеру з метою вивчення стану надання подіатричної допомоги населенню. Одночасно проводяться бесіди та лекції з теми «Синдром діабетичної стопи» для хірургів, ендокринологів, лікарів сімейної практики на місцях. Лікарі-хірурги та ендокринологи диспансеру здійснюють показові амбулаторні прийоми пацієнтів з ЦД у лікувальних закладах області.

Висновки

1. Найбільша ефективність надання спеціалізованої допомоги хворим із СДС в умовах поліклініки досягається за участі команди фахівців: ендокринолога, хірурга-ортопеда, окуліста, невролога й подіатриста.

2. Спостерігається значне (21%) щорічне збільшення кількості відвідувачів подіатричного кабінету, переважно за рахунок жителів міста.

3. Збільшується відносна кількість пацієнтів з органічною стадією діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок та відкритими ураженнями стоп, що свідчить про більш пізнє виявлення ЦД та недостатньо ефективну роботу з хворими із СДС в лікувально-профілактичних закладах області.

4. Для покращання надання подіатричної допомоги необхідним є впровадження заходів на різних рівнях: обласному, районному та кожного окремого медичного закладу.