Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска возникновения острых сердечно-сосудистых заболеваний (инфарктов и инсультов) и может стать одной из непосредственных причин смерти приблизительно в 14–18 % случаев [Mensah]. Наиболее опасным в течении АГ является обострение заболевания с развитием гипертензивного криза (ГК). Количество летальных исходов и повторных госпитализаций в связи с ГК (соответственно 8 и 38 %) практически равно таковому при острых коронарных синдромах (5–7 и 30 %) (OASIS-5, GUSTO IIb, GRACE). В клинической классификации ГК выделяют осложненные и неосложненные кризы. ­Осложненные ГК с поражением головного мозга (гипертензивная энцефалопатия, инсульты), сердца (острые коронарные синдромы, острая сердечная недостаточность и расслоение аорты) хорошо известны. Однако мало кто знает, что неконтролируемая гипертензия до, после и во время оперативного вмешательства также является осложненным гипертензивным кризом.

Предшествующая АГ — существенный фактор периоперационного риска, однако важно понимать, что острая гипертензия, наблюдаемая во время и после операции, может отличаться по механизму возникновения и чувствительности к лечению [Zampaglione]. Основные механизмы периоперационной гипертензии можно представить следующим образом: гиперадренергическая реакция на оперативное вмешательство, увеличение системного сосудистого сопротивления, быстрые изменения объема циркулирующей жидкости, активация ренин-ангиотензиновой системы, перепроизводство серотонина, денервация барорецепторов, возможно, неадекватная анестезия и местное механическое воздействие (наложение сосудистых окклюзирующих клемм). Эти гемодинамические нарушения способствуют возникновению воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции [Vasan R., Dominguez-Rodriguez A.]. Боль и тревога также способствуют повышению артериального давления (АД), поэтому их следует устранить еще до появления необходимости применения антигипертензивных препаратов. К другим устранимым причинам периоперационной гипертензии относятся гипотермия с ознобом, гипоксемия или гиперкапния, растяжение мочевого пузыря. Введение быстродействующих антигипертензивных препаратов рекомендовано только в случае отсутствия устранимых причин АГ.

О развитии периоперационной гипертензии говорят, если уровень систолического артериального давления (САД) і 160 мм рт.ст. или диастолического артериального давления (ДАД) і 90 мм рт.ст. либо среднее АД повышается более чем на 20 % в сравнении с АД до начала вмешательства и сохраняется таковым более 15 минут. Однако это не касается пациентов с угрозой развития большого кровотечения или при проведении оперативного вмешательства с управляемой гипотонией. Периоперационная гипертензия может возникать как в ходе, так и после завершения операции, в период пробуждения после наркоза или в первые сутки после операции, что сопряжено с неблагоприятными последствиями. Внезапное повышение АД может наблюдаться на любом этапе, однако чаще всего АГ развивается в ответ на проведение ларингоскопии и интубации, в момент разреза кожи, на этапе экстубации и в период пробуждения. При повышении САД і 180 мм рт.ст. или ДАД і 110 мм рт.ст. возникает риск интраоперационных ишемических явлений. Для обеспечения надлежащей коррекции АД должны применяться внутривенно вводимые быстродействующие антигипертензивные препараты. Острое повышение АД в периоперационный период повышает риск венозного или артериального кровотечения, может способствовать развитию ишемического или геморрагического повреждения мозга, аритмии сердца, ишемии миокарда, сердечной или почечной недостаточности.

Для коррекции АД в периоперационном периоде назначаются различные медикаментозные препараты, целью применения которых является стабилизация АД на уровне целевого значения, перевод гемодинамики в нормокинетический тип и поддержание данных показателей во время проведения операции и в послеоперационном периоде. Коррекция уровня АД при периоперационной гипертензии проводится внутривенными формами различных групп препаратов. С этой целью используются: универсальный вазодилататор нитропруссид натрия, антагонисты кальция никардипин и клевидипин, b-адреноблокатор эсмолол, a- и b-адреноблокатор лабеталол, венозный вазодилататор нитроглицерин, селективный a1-адреноблокатор урапидил (Эбрантил, Nycomed).

При применении антигипертензивных препаратов важно не только снизить артериальное давление, но и удерживать его на целевом уровне. Одним из выводов исследования Evaluation of Clevidipine in the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events (ECLIPSE), в котором оценивалась безопасность применения клевидипина в терапии периоперационной гипертензии, была необходимость поддержания целевого давления. В исследовании ECLIPSE проведена оценка трех проспективных рандомизированных открытых исследований по определению безопасности и эффективности периоперационного применения клевидипина в сравнении с нитроглицерином и нитропруссидом натрия или никардипином в послеоперационном периоде. В исследование были включены 1512 пациентов с острой периоперационной гипертензией при проведении операции на сердце. Второй конечной точкой был показатель поддержания артериального давления в целевом диапазоне (САД 75–146 мм рт.ст.). Показатель поддержания артериального давления в целевом диапазоне был достоверно выше у клевидипина в сравнении с нитропруссидом натрия, и в данных группах достоверно различался уровень 30-дневной смертности (рис. 1). Специальное исследование [Duke, 2008] было проведено с целью проверки достоверности зависимости, выявленной в исследовании ECLIPSE. Результаты свидетельствуют, что непосредственная величина и длительность промежутка нахождения АД за пределами заданного диапазона четко связаны с уровнем 30-дневной смертности. Данные, полученные в этом исследовании, показывают важность коррекции АД в периоперационном периоде [ChenJ.C.].

Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при периоперационной гипертензии, является селективный a1-адреноблокатор урапидил (Эбрантил, Nycomed). Особенностью урапидила (Эбрантил, Nycomed) в классе a1-адреноблокаторов является способность к взаимодействию с серотониновыми 5-HT1A-рецепторами сосудодвигательного центра продолговатого мозга помимо блокады периферических a1-адренорецепторов. Благодаря этому свойству при коррекции АД урапидилом (Эбрантил, Nycomed) не развивается рефлекторная тахикардия и не наблюдается снижение мозгового и почечного кровотока (рис. 2).

Клинических исследований свойств урапидила (Эбрантил, Nycomed) как средства контроля пери­операционной гипертензии вполне достаточно, чтобы получить представление о преимуществах этого препарата.

Урапидил (Эбрантил, Nycomed) используется для устранения АГ при аортокоронарном шунтировании, после трансплантации сердца, при операциях на аорте, нейрохирургических операциях, адреналэктомии, общих хирургических вмешательствах и при анестезиологическом пособии. Эффективность урапидила (Эбрантил, Nycomed) оценивалась в сравнении с нитропруссидом натрия, фентоламином, гидралазином, нитроглицерином, изосорбида динитратом, кетансерином, клонидином, нифедипином.

Изучена эффективность урапидила (Эбрантил, Nycomed) при аортокоронарном шунтировании в сравнении с нитропруссидом натрия и кетансерином. Устранение АГ после шунтирования путем введения урапидила (Эбрантил, Nycomed) (в/в болюсно 25 мг с последующей инфузией со скоростью 30–90 мг/ч) более эффективно, чем применение кетансерина (в/в болюсно 10–20 мг с последующей инфузией со скоростью 1–5 мкг/кг/мин). В исследовании у 20 % пациентов, получавших кетансерин, отмечено отсутствие эффекта антигипертензивной терапии, тогда как урапидил (Эбрантил, Nycomed) обеспечил достижение целевого АД у всех получавших его пациентов. Антигипертензивная эффективность урапидила (Эбрантил, Nycomed) и нитропруссида натрия в этом исследовании была сопоставимой. Однако у пациентов, получавших нитропруссид натрия (в/в инфузия 0,5–2 мг/кг/мин), наблюдались рефлекторная тахикардия и угне­тение гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. При применении урапидила (Эбрантил, Nycomed) таких эффектов не наблюдалось, что свидетельствует о преимуществах этого препарата в описываемой ситуации [Mollhoff T.].

В другом исследовании сравнивались эффекты урапидила (Эбрантил, Nycomed) и клонидина, назначаемых при повышении среднего артериального давления до 110 мм рт.ст. во время операции аортокоронарного шунтирования. При введении урапидила (Эбрантил, Nycomed) отмечалось быстрое снижение среднего АД на 30 % от исходного (без развития рефлекторной тахикардии), достигнутый уровень артериального давления оставался практически неизменным (на 20–30 % ниже исходного) в течение всего периода мониторинга. После введения клонидина отмечалось 3-минутное транзиторное повышение артериального давления, которое к 5-й минуте снижалось до показателей, аналогичных достигнутым при введении урапидила (Эбрантил, Nycomed). При этом минутный объем кровотока повышался после введения урапидила (Эбрантил, Nycomed) и снижался после введения клонидина [Hess W.].

Аналогичные данные были получены и в исследованиях других авторов. Сравнение эффективности применения урапидила (Эбрантил, Nycomed) с нитроглицерином и фентоламином во время и после операции аортокоронарного шунтирования показало, что оба препарата сравнения вызывали рефлекторную тахикардию, а введение нитроглицерина в 30 % случаев не привело к нормализации артериального давления и сопровождалось угнетением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов [Stroom J.].

Влияние урапидила (Эбрантил, Nycomed) на динамику АД в процессе операции на брюшной аорте изучалось в небольшом сравнительном исследовании (урапидил (Эбрантил, Nycomed) против изосорбида динитрата). Влияние урапидила (Эбрантил, Nycomed)  на интраоперационный уровень АД было сопоставимо с влиянием препарата сравнения. Однако увеличение сердечного индекса было более выражено на фоне применения урапидила (Эбрантил, Nycomed) во всех временных промежутках — до, во время и после наложения зажима (при достоверности р Ј 0,05).

Оценивалось влияние урапидила (Эбрантил, Nycomed) на изменения АД, связанные с разными этапами анестезиологического пособия, при проведении различных видов анестезии (ингаляционный наркоз, нейролептанальгезия, спинальная и перидуральная анестезия) во время различных общехирургических операций. Внутривенное введение урапидила (Эбрантил, Nycomed) болюсом в дозе 0,4–0,6 мг/кг до операции было эффективным в снижении гипертензивной реакции на интубацию трахеи во время проведения общей анестезии у хирургических больных [Quйrй]. Langtry доказал, что болюсное введение урапидила (Эбрантил, Nycomed) в такой же дозе в конце операции уменьшает степень повышения АД в ответ на экстубацию. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 348 хирургических пациентов группы высокого риска показано, что длительная внутривенная инфузия урапидила (Эбрантил, Nycomed) до и во время операции является эффективным способом предотвращения интраоперационной гипертензии у большинства больных [Mastronardi P.]. В исследовании Fontana внутривенное болюсное введение урапидила (Эбрантил, Nycomed) в дозе 25 мг было эффективно у 45 % пациентов с гипертензивными кризами, развившимися во время операции. Для коррекции гипертензии у 55 % пациентов потребовалось проведение инфузии урапидила (Эбрантил, Nycomed).

Специфической областью применения a1-адреноблокатора урапидила (Эбрантил, Nycomed) является эндокринная хирургия, а именно оперативные вмешательства при феохромоцитоме. При проведении лапароскопической адреналэктомии высока вероятность резких колебаний уровня катехоламинов в крови пациента. При наложении пневмоперитонеума и манипуляции на надпочечнике происходит выброс катехоламинов, что приводит к развитию выраженной гипертензии, часто через короткий промежуток времени сменяющейся коллапсом, связанным со снижением уровня катехол­аминов после удаления опухоли. Поэтому большинство антигипертензивных препаратов, учитывая их долгосрочный эффект, опасно применять во время гипертензивной стадии операции. Применение болюсного введения урапидила (Эбрантил, Nycomed), имеющего короткий период действия, исключает опасность усугубления гипотонии и позволяет эффективно корригировать АД [Tauzin P.]. Исходя из этих данных, можно говорить, что адренергическая блокада с помощью болюсного введения урапидила (Эбрантил, Nycomed) является безопасным и эффективным методом предупреждения АГ во время хирургического лечения феохромоцитомы.

С учетом влияния урапидила (Эбрантил, Nycomed) на внутричерепное давление и мозговой кровоток в отличие от других вазодилататоров, таких как нитропруссид натрия, нифедипин и гидралазин, оправданно его применение с целью контроля гипертензии при нейрохирургических операциях. В исследовании, проведенном Anger, изучалось влияние урапидила (Эбрантил, Nycomed) на уровни артериального и внутричерепного давления у пациентов, перенесших нейрохирургическую операцию (рис. 3, 4).

Результаты исследования подтвердили данные более поздних клинических и экспериментальных испытаний, продемонстрировавших хороший профиль безопасности урапидила (Эбрантил, Nycomed) у нейрохирургических больных, что обусловлено минимальным риском развития релаксации сосудов мозга, отсутствием повышения внутричерепного давления, развития рефлекторной тахикардии и уменьшением минутного объема кровотока у пациентов с патологией головного мозга.

Имеющаяся доказательная база позволяет утверж­дать, что урапидил (Эбрантил, Nycomed) является эффективным вазодилататором, успешно применяемым для достижения адекватной управляемой гипотензии во время и после хирургических операций различного профиля. Урапидил (Эбрантил, Nycomed) оказывает эффективное антигипертензивное воздействие, аналогичное воздействию наиболее активных вазодилататоров (нитропруссида натрия, фентоламина). Урапидил (Эбрантил, Nycomed), как уже отмечалось, лишен ряда свойственных вазодилататорам недостатков, таких как рефлекторная тахикардия и угнетение гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов, что позволяет считать его одним из препаратов выбора в лечении артериальной гипертензии у хирургических больных.