Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

В настоящее время наблюдается значительное повышение роли хронического психоэмоционального и экологического стресса в жизни и деятельности населения индустриально развитых стран, что определяет актуальность поиска путей профилактики и коррекции негативного воздействия стресса на деятельность нервной системы и процессы нейрогуморальной регуляции, профилактики когнитивных нарушений. Важное место в нейропротекции отводится препаратам нейрометаболического действия (ноотропам).

О чрезвычайной важности препаратов с ноотропным действием свидетельствуют данные о широком их применении: по статистике ВОЗ, треть взрослого населения Европы и Японии принимает ноотропы, и их с полным основанием можно отнести к группе жизненно важных препаратов.

Ноотропы (от греческого noos — мышление, разум и tropos — стремление) оказывают влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшают умственную деятельность. Первый из ноотропов — пирацетам был синтезирован в Бельгии в 1963 году. Термин «ноо­тропы» впервые был использован в 1972 г. Cornelia Giurgea для описания эффекта введенного на рынок за 2 года до этого пирацетама [1]. Однако в дальнейшем этот термин стал использоваться для обозначения иных по химической структуре лекарственных средств, способных улучшать когнитивные (или познавательные) функции, воздействующих на метаболические процессы в нейронах.

Согласно определению ВОЗ, ноотропы — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям — гипоксии, травмам, интоксикациям.

В основе действия ноотропов на ЦНС лежат два важнейших эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный эффект [2, 3]. Препараты данной группы улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным нарушениям, стрессовым и травматическим воздействиям. В отличие от психостимуляторов мобилизующего типа ноотропы не вызывают психомоторного возбуждения, истощения функцио­нальных возможностей организма, привыкания и фармакологической зависимости.

Общепринятой классификации ноотропов в настоящее время не существует. Выделяют ряд классов ноотропных препаратов:

1. Нейрометаболические стимуляторы:

— производные пирролидона: пирацетам, оксирацетам, анирацетам;

— производные ГАМК: аминалон (гаммалон), пикамилон, фенибут;

— производные пантотеновой кислоты: пантогам;

— производные пиридоксина: энцефабол (пиритинол);

— препараты, содержащие диметиламиноэтанол: меклофеноксат, ацефен, деанол, центрофеноксин;

— препараты, содержащие пептиды и нейроаминокислоты: актовегин, церебролизин, глицин;

— витамины Е и В15, фолиевая кислота, янтарная кислота, этиламиносукцинат Na;

— энергодающие субстраты: рибоксин, АТФ.

2. Вазотропные препараты:

— алкалоиды спорыньи, препараты барвинка, ксантины: винпоцетин, ксантинола никотинат, трентал, циннаризин, инстенон.

3. Стимуляторы процессов памяти и обучения:

— антихолинэстеразные и холиномиметики: галантамин, холина альфосцерат, ареколин, амиридин, реминил, ривастигмин;

— пептидные гормоны: АКТГ и его производные, кортикотропин;

— эндорфины и энкефалины.

Таким образом, к классу ноотропов относятся лекарственные средства различных фармакотерапевтических групп, тем или иным способом оказывающие влияние на метаболизм нейронов или гипотетически имеющие нейропротективный эффект [2, 4].

Доказано, что ноотропные препараты способны оказывать психостимулирующее, антиастеническое, седативное, антидепрессивное, антиэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсоническое, антидискинетическое действие, а также повышают уровень бодрствования и ясность сознания [5, 6].

В настоящее время среди ноотропных препаратов отдается предпочтение препарату энцефабол (пиритинол) как обладающему выраженным клиническим эффектом и оптимальным соотношением стоимость/эффективность, благоприятным профилем безопасности.

Согласно формальным классификационным критериям ноотропов энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам). Однако если исходить из клинико-фармакологических эффектов энцефабола (прежде всего влияния на интеллектуально-мнестические функции), то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам).

Энцефабол (пиритинол) представляет собой две молекулы витамина B6, связанные дисульфидным мостиком, при этом препарат не обладает какими-либо свойствами, сходными со свойствами витамина В6 [7, 8]. Несомненным достоинством и существенным отличием энцефабола от большинства препаратов, обладающих нейрометаболическим эффектом, является его форма выпуска — не только таблетки, но и суспензия с хорошими органолептическими свойствами, что является особенно привлекательным в педиатрической практике.

Механизм действия энцефабола (пиритинола) заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки [5]. Препарат хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Под воздействием пиритинола происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью, осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит. При этом механическое повышение содержания кислорода в притекающей к мозгу крови (оксигенация) или резкая вазодилатация не только не улучшают функционирование клеток, а наоборот, усиливают образование свободных радикалов и повреждение митохондриального аппарата нейронов. При наличии достаточного количества АТФ даже в анаэробных условиях митохондрии способны восстанавливать и полноценно осуществлять свою функцию. Энцефабол обеспечивает реализацию комплексного нейропротекторного воздействия на основные звенья механизма деградации и гибели нейронов при ишемии тканей головного мозга:

— стимуляцию внутриклеточного накопления макроэргических фосфатов (АТФ и АДФ);

— стимуляцию поступления и утилизации глюкозы нейронами;

— мембранопротекторный антиоксидантный эффект — защиту нейронов от повреждающего действия образующихся при ишемии свободных радикалов [5, 8–11].

Применение энцефабола в клинической практике. Доказано, что энцефабол (пиритинол) восстанавливает холинергический дефект, лежащий в основе когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера [12]. A. Toledano и M.L. Bentura [13] в своих исследованиях показали, что энцефабол приводит не только к повышению активности ацетилхолинергической системы при умеренно выраженных нарушениях, но и препятствует гибели ацетилхолинергических нейронов. H. Hartmann и соавт. [14] обоснованно считают, что положительный эффект энцефабола при старении ­обусловлен его способностью влиять на нейрональные мембраны.

Экспериментальные данные свидетельствуют о влиянии пиритинола (энцефабола) на серотонинергическую [16], дофаминергическую [17] и ГАМКергическую [18] системы. Энцефабол обладает выраженным нейропротективным эффектом в условиях экспериментальной ишемии и отека головного мозга [15, 19]. Положительный эффект препарата связан с его способностью стабилизировать клеточные мембраны нейронов [20]. Кроме того, энцефабол улучшает реологию крови, увеличивает деформируемость и снижает агрегацию эритроцитов, уменьшает количество свободных радикалов [19, 21]. Отмечается улучшение когнитивных функций на фоне назначения 600–1200 мг энцефабола в течение 3 дней [22]. Энцефабол приводит к улучшению психомоторной активности и скорости психических процессов, повышается толерантность к стрессовым воздействиям, улучшается память и способность к обучению [15, 19]. Электроэнцефалограмма фиксирует под влиянием энцефабола усиление альфа-активности при одновременном снижении медленноволновой активности [23].

Клиническими исследованиями доказан эффект энцефабола при дисциркуляторной энцефалопатии, связанной с вертебробазилярной недостаточностью, а также после перенесенных черепно-мозговых травм [24]. Фармакотерапия энцефаболом уменьшает апатию, увеличивает интерес к окружающему, упорядочивает эмоциональные реакции [18]. Возможна комбинация препарата с антидепрессантами [24]. Энцефабол применяется при деменции, как первично-дегенеративной (болезнь Альцгеймера), так и сосудистого генеза [19, 26]. Препарат положительно влияет на когнитивные и поведенческие функции [26].

После курса терапии энцефаболом у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, частично регрессируют астенические и депрессивные расстройства, речевые нарушения, в меньшей степени восстанавливаются двигательные нарушения [18]. Энцефабол с успехом применяется с целью нейропротекции в условиях алкогольной интоксикации и при явлениях абстиненции [27]. При головной боли напряжения, если преобладают депрессивные расстройства и астенические проявления, в комплексной терапии также показано применение пиритинола (энцефабола) [28].

Пиритинол (энцефабол) также используется у детей при неврологических расстройствах, связанных с перинатальным гипоксическим повреждением головного мозга, при дисметаболических и посттравматических энцефалопатиях, задержках и отставаниях психического развития, синдроме дефицита внимания с гиперактивностью [24, 29]. Энцефабол находит применение при функциональных неврологических расстройствах, когнитивных нарушениях, трудностях школьного обучения. Препарат приводит к повышению устойчивости структур ЦНС к повреждениям, улучшает память и способность к обучению. Крайне важным является нормализация взаимодействия кортикальных структур с субкортикальными отделами, которое нередко лежит в основе патогенеза неврологических расстройств в педиатрической практике [26, 28, 29].

Таким образом, в настоящее время применение энцефабола наиболее показано при следующих патологиях:

— деменциях различного генеза (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная формы);

— ишемическом инсульте в реабилитационном периоде, хронических нарушениях мозгового кровообращения;

— энцефалопатиях (атеросклеротическая, посттравматическая, диабетическая, токсическая и другие);

— последствиях перенесенного энцефалита;

— астенодепрессивных состояниях;

— задержке психического развития, церебрастеническом синдроме, синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у детей, минимальной мозговой дисфункции у детей;

— хроническом алкоголизме;

— возрастных нарушениях высшей нервной деятельности, умственной работоспособности и памяти;

— состоянии хронического стресса, сопровождающемся снижением высших психических функций;

— синдроме эмоционального выгорания, связанном с хроническим воздействием профессиональных психотравмирующих факторов;

— различных неврологических синдромах при длительном воздействии профессиональных вредностей и экологических факторов.

Необходимо отметить, что при всех вышеперечисленных показаниях применение энцефабола соответствует понятию «патогенетическая фармакотерапия», так как его воздействие направлено не на устранение тех или иных симптомов заболевания, а прежде всего на коррекцию основных звеньев патогенеза многочисленных неврологических и психотических заболеваний, связанных с нарушениями метаболизма в тканях мозга [5, 28].

Эффективно применение энцефабола совместно с другими средствами нейрометаболической терапии (прежде всего с инстеноном и актовегином). Он применяется при остром нарушении мозгового крово­обращения по типу ишемического инсульта (реабилитационный период), дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистой деменции [28].

Абсолютным противопоказанием к применению пиритинола является повышенная чувствительность к препарату. Относительными — заболевания почек в анамнезе, выраженные нарушения функции печени, выраженные изменения картины периферической крови, острые аутоиммунные заболевания (в том числе системная красная волчанка), миастения, пемфигус [5, 28]. Известно, что у пациентов с ревматоидным артритом и другими хроническими заболеваниями суставов имеет место повышенная чувствительность к соединениям, в состав которых входит SH-группа, в том числе к пиритинолу. У этих пациентов увеличен риск возникновения реакций повышенной чувствительности, иммунопатологических реакций, а также нарушений вкусовой чувствительности и функции печени. Не следует назначать суспензию энцефабола пациентам с непереносимостью фруктозы, так как в состав препарата входит сорбол. Реакции повышенной чувствительности к препарату могут возникнуть у пациентов с гиперчувствительностью к D-пеницилламину, поскольку последний имеет сходство с пиритинолом по химическому строению (тиоловые группы).

При применении препарата по показаниям в рекомендуемых дозах развитие побочных эффектов маловероятно. Со стороны пищеварительной системы возможны тошнота, рвота, диарея; редко — потеря аппетита, изменение вкусовой чувствительности, нарушение функции печени (повышение уровня транс­аминаз, холестаз). Со стороны ЦНС возможны нарушения сна; редко — повышенная возбудимость, головная боль, головокружение, утомляемость. Изредка отмечались аллергические реакции. В экспериментальных исследованиях не установлено наличия тератогенного или эмбриотоксического действия пиритинола [28].

Длительность курса терапии энцефаболом составляет не менее 1 месяца и зависит от степени тяжести и клинической картины заболевания. Энцефабол быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация препарата в крови отмечается уже через 30–60 минут после его приема. Период полувыведения составляет около 4 часов. Для взрослых средняя доза составляет 600 мг/сут (по 10 мл суспензии 3 раза/сут). Новорожденным энцефабол назначают с 3-го дня после рождения по 20 мг (1 мл суспензии) в сутки в течение месяца, препарат следует давать утром. Детям в возрасте от 2 месяцев дозу увеличивают на 20 мг (1 мл) каждую неделю до тех пор, пока суточная доза не достигнет 100 мг (5 мл суспензии). Детям в возрасте от 1 года до 7 лет назначают в суточной дозе от 50 до 300 мг в зависимости от показаний (по 2,5–5 мл суспензии 1–3 раза/сут). Для детей старше 7 лет суточная доза составляет от 50 до 600 мг (по 2,5–10 мл суспензии 1–3 раза/сут) [28].

В заключение следует отметить, что многолетний опыт применения энцефабола в клинической практике позволяет говорить о ведущем месте данного препарата в группе ноотропов и оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования в неврологической, гериатрической, педиатрической и проф­патологической практике.