Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

В настоящее время частота сердечных сокращений (ЧСС) рассматривается как прогностический фактор сердечно-сосудистых событий. Установлена положительная корреляция между уровнем ЧСС и течением заболевания у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда (ИМ), сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) [1–4].

ЧСС является одним из основных факторов, которые определяют потребность миокарда в кислороде. Укорочение диастолы (а именно — времени диастолического наполнения) при повышении ЧСС приводит к ухудшению перфузии миокарда, а следовательно — к развитию его ишемии [5].

Более высокая ЧСС ассоциирована с размерами ИМ, летальностью и частотой повторных ИМ [6]. Выявлена прямая зависимость смертности у больных с острым ИМ от ЧСС в различные временные периоды заболевания: на момент госпитализации и выписки, спустя 6 месяцев [7]. При этом наиболее четкая связь выявлена между ЧСС и случаями внезапной смерти, количество которых существенно увеличивалось у пациентов с ЧСС, в покое превышающей 75 ударов в минуту [8].

В исследовании BEAUTIFUL доказано, что у больных ИБС ЧСС более 70 уд/мин является независимым предиктором ИМ и сердечно-сосудистых событий [6].

С целью изучения влияния ЧСС на течение острого коронарного синдрома (ОКС) обследовано 100 пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и ИМ без подъема сегмента ST, которые находились на стационарном лечении в Харьковской городской больнице  № 8 в 2009–2010 гг.

Среди обследуемых превалировали (77 %) мужчины в возрасте от 37 до 78 (56,5 ± 0,9) лет. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 13,5 дня. Все пациенты получали терапию согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ОКС [9]: аспирин, клопидогрель, антикоагулянты, статины, бета-блокаторы (ББ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты по требованию. 50 пациентов дополнительно получали ивабрадин, основаниями для назначения которого были наличие противопоказаний к использованию ББ, ограничения в наращивании их целевой дозы, неэффективность максимальной дозы препарата, либо в качестве дополнительной терапии при сохранении болевого синдрома.

Все пациенты за период стационарного лечения достигли целевого значения ЧСС Ј 60 уд/мин.

Средняя ЧСС на момент госпитализации среди всех больных составила 81,6 ± 1,8 уд/мин, через сутки — 70,6 ± 2,1 уд/мин, при выписке из стационара — 60,9 ± 1,4 уд/мин.

Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от ЧСС при госпитализации (табл. 1).

Обследование больных, кроме общепринятых общеклинических и лабораторных исследований, включало электрокардиографию в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопию (ЭхоКС), определение уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонина I. Все исследования производились во время стационарного лечения и через 6 месяцев наблюдения (за исключением маркеров повреждения миокарда).

Основными жалобами пациентов при поступлении были боли за грудиной, одышка, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение.

АГ и СД достоверно чаще встречались среди пациентов с ЧСС > 80 уд/мин (92,2 и 26,4 % соответственно) по сравнению с группой больных с ЧСС < 80 уд/мин (76,5  и 8,5 % соответственно). В зависимости от ЧСС на момент госпитализации больные отличались уровнем артериального давления (АД), что можно объяснить активацией симпатоадреналовой системы в первые часы и сутки от начала возникновения ОКС (табл. 2).

Маркеры повреждения миокарда определялись у всех пациентов для верификации некроза миокарда. Зависимость этих показателей у больных ИМ представлена в табл. 3.

По результатам холтеровского мониторирования следует отметить, что пациенты с ЧСС і 80 уд/мин отличались достоверно более высокими значениями средней и максимальной ЧСС за период пребывания в стационаре наряду с больными, которые имели ЧСС < 70 уд/мин на момент госпитализации. Наиболее часто эпизоды депрессии сегмента ST регистрировались в группе пациентов с ЧСС і 90 уд/мин (р > 0,05).

Данные ЭхоКС свидетельствуют, что больные с ЧСС і 90 уд/мин имели более высокие значения конечно-диастолического (КДР) и конечно-систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ) (р < 0,05) (рис. 1) и более низкие значения фракции выброса (ФВ) (р < 0,05) (рис. 2) по сравнению с пациентами с ЧСС Ј 70 уд/мин на момент поступления в стационар.

Максимальная доза ББ достигнута у 11 пациентов (29,2 %) с ЧСС < 70 уд/мин, у 18 (23,7 %) — с ЧСС і 70 уд/мин, у 13 (24,5 %) — с ЧСС і 80 уд/мин и у 7 (24,1 %) — с ЧСС і 90 уд/мин. Дополнительно в назначении ивабрадина с целью урежения ЧСС нуждались 11 больных (45,8 %) с ЧСС < 70 уд/мин, 39 (51,5 %) — с ЧСС і 70 уд/мин, 31 (58,5 %) — с ЧСС і 80 уд/мин и 19 (65,5 %) — с ЧСС і 90 уд/мин.

Термин исчезновения болевого синдрома в группах достоверно не различался и в среднем составил 3,8 ±  ± 0,3 дня.

Среди осложнений, которые встречались у больных за период стационарного лечения, были рецидив ИМ и острая левожелудочковая недостаточность . Отдаленными осложнениями (через 6 месяцев) были повторный ИМ и госпитализация в стационар в связи с дестабилизацией состояния. Достоверных различий по частоте встречаемости ранних осложнений в зависимости от ЧСС не выявлено, в то время как повторный ИМ встречался чаще у пациентов, которые имели ЧСС і 70 уд/мин (6,5 %) по сравнению с больными с ЧСС < 70 уд/мин, у которых данное осложнение не регистрировалось (р < 0,05).

Таким образом, ЧСС в первые сутки после госпитализации является самостоятельным фактором, который влияет на течение заболевания, постинфарктное ремоделирование миокарда (увеличение КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, снижение ФВ) и риск развития отдаленных осложнений (возникновение ИМ на протяжении 6 месяцев).