Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

В последние годы вследствие дальнейшей урбанизации жизни, увеличения количества и скорости движения транспортных средств в стационарах возрастает число больных с сочетанной травмой таза. Являясь следствием высокоэнергетических повреждений, травма тазового кольца часто бывает сочетанной и множественной и нередко сопровождается повреждением внутренних органов. Все это определяет последующий негативный результат лечения. В этой группе пострадавших закономерно отмечается высокая летальность (35–70 %), частые осложнения (до 79 %) и выход на инвалидность (до 67,6 %). Цель исследования — улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой таза.

Материалы и методы

За период с 2003 по 2009 г. в ГКБ № 67 г. Москвы пролечено 978 пациентов с множественными (204 случая) и сочетанными (774 случая) повреждениями костей скелета. По отношению ко всем переломам это составило 6,8 %. Умерло 210 больных (21,4 %). По механизму травмы превалировали ДТП — 69,93 % (684 случая), из них 256 случаев — наезд на пешехода; остальные — внутренняя автотравма. Эпизоды катотравмы составили 228 случаев (23,3%); механическая травма от противоправных действий и прочие травмы — 66 случаев (6,7%). Мужчин — 636; женщин — 342. Средний возраст пострадавших составил 48,5 ± 4,0 года.

Распределение по доминирующему повреждению было следующим:

— сочетанная травма опорно-двигательного аппарата — 456 больных (46,6 %);

— сочетанная травма груди — 54 больных (5,5 %);

— сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) — 88 (8,9 %);

— сочетанная травма живота — 117 (12 %);

— сочетанная травма позвоночника — 42 (4,2 %);

— сочетанная травма двух и более полостей — 72 (7,3 %);

— сочетанная травма без ведущего повреждения — 282 (28,8 %).

Из числа поступивших больных у 258 отмечались открытые повреждения костей (26,3 %) и у 306 (31,2 %) — ранения мягких тканей. По времени поступления пострадавшие распределились следующим образом: в первые 3 ч поступило 276 больных (28,2 %); в первые 6 ч — 432 (44,1 %); до 12 ч — 186 (19 %); от 12 до 24 ч — 36 (3,6 %); позже суток — 48 (4,9 %). Последние две группы преимущественно составили пациенты, доставленные в клинику из других больниц. Специализированной бригадой скорой медицинской помощи (СМП) доставлены непосредственно в отделение реанимации и интенсивной терапии 354 больных (36,1 %); в приемное отделение — 624 (63,8 %) (линейной бригадой СМП — 608 больных, 16 — попутным транспортом). Травматический шок отмечен у всех пострадавших. Из числа поступивших больных в приемное отделение у 228 (36,5 %) диагностирован декомпенсированный шок, и они незамедлительно были переведены в отделение реанимации. Время поступления пострадавших и раненых с момента получения травмы в стационар составляло 119 ± 48 мин.

При поступлении всех больных с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в специально выделенную шоковую палату для проведения противошоковых мероприятий параллельно с диагностическим поиском. В обязательном порядке данные пострадавшие с травмами таза осматривались травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом и урологом. В случае необходимости привлекались смежные специалисты (ангиохирург, стоматолог, окулист, уролог, гинеколог, терапевт).

Результаты и обсуждение

Принципы лечебно-диагностической тактики строились на выделении доминирующего повреждения. Интенсивная противошоковая терапия осуществлялась, как правило, в отделении реанимации. Инфузионную терапию начинали с внутривенного введения гипертонического раствора глюкозы из расчета 6–7 мл на 1 кг массы тела. Экстренная инфузия (в течение 2– 3 мин) малых доз гипертонического раствора повышала артериальное давление и улучшала микроциркуляцию за счет эндогенной жидкости, которая, перемещаясь из внесосудистого пространства в сосудистое русло, вызывает гемодилюцию и снижение вязкости крови.

После выделения доминирующего повреждения алгоритм лечебно-диагностической тактики сводился к объединению диагностики и лечения: у больных с превалированием травмы грудной клетки при симптомах компрессии легкого проводили дренирование плевральной полости и уточнение рентгенологической картины повреждений скелета, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, оценивали кровопотерю и восполнение объема циркулирующей крови. Торакоцентез и дренирование плевральной полости по Бюлау выполнены у 84 больных. При фрагментарных переломах ребер с клиникой парадоксального дыхания проводили вытяжение за поврежденные ребра в течение 5–10 дней, до восстановления дыхательной экскурсии грудной клетки (16 больных). В случаях нарастающей симптоматики сдавления головного мозга проводили декомпрессивную трепанацию черепа (45 больных) и одновременно осуществляли фиксацию повреждений скелета. При травме живота — диагностическая лапароскопия (208 больных), а при симптомах внутрибрюшного кровотечения — лапаротомия (117 больных), выполнялись спленэктомии, ушивание печени, нефрэктомия, ушивание травмы кишки. Важно, что при выявлении гемоперитонеума до 300 мл руководствовались принципами damage-control, дренировали брюшную полость и осуществляли динамическое наблюдение. Лишь в 12 % наблюдений в дальнейшем понадобилась лапаротомия. Параллельно — репозиция и фиксация переломов гипсовыми шинами или аппаратами внешней фиксации. Первичную хирургическую обработку ран и открытых переломов проводили после выведения больного из шока и стабилизации гемодинамических показателей. Всего выполнено 882 операции у 564 больных. При продолжающемся наружном кровотечении из ран применяли хирургические меры по остановке кровотечения с лигированием сосуда и уменьшением объема хирургической обработки. После стабилизации гемодинамики, чаще всего на вторые сутки, осуществляли повторную первичную хирургическую обработку открытых повреждений (138 операций). На наш взгляд, это позволяет с меньшим риском для жизни пациента провести более тщательную ревизию ран и иссечение нежизнеспособных тканей.

Все оперативные вмешательства по остеосинтезу, направленные на окончательную фиксацию переломов длинных костей конечностей, в большинстве случаев проводили на 5–10 сут.

В данном случае мы согласны с мнением большинства авторов, утверждающих, что внутренний остеосинтез является тяжелой операцией, наносящей дополнительную травму больному, и его следует проводить после стабилизации гемодинамических показателей и восстановления гомеостаза. За редким исключением при повреждениях магистральных артерий конечностей (18 случаев) был выполнен остеосинтез аппаратами внешней фиксации как неотложная операция и шов артерий, а при хирургической обработке открытых переломов (в 42 случаях) операции закончены наложением аппарата внешней фиксации. При открытых внутрисуставных переломах у 30 больных проведена трансартикулярная фиксация спицами. После стабилизации состояния больного, восстановления гомеостаза реализация хирургических технологий остеосинтеза также строилась на принципах выделения доминирующего перелома, нуждающегося в первую очередь в фиксации, и позволяла обеспечить мобилизацию больного. В ряде случаев, когда это было возможно технически, операции проводились двумя бригадами; в 97 случаях операции выполнены последовательно в ходе одного наркоза, а в 217 случаях — последовательно с перерывом в 7–10 дней и более.

Особенностью оказания специализированной хирургической помощи пострадавшим с множественными переломами длинных костей, помимо выбора оптимального метода остеосинтеза, является также и оптимальная последовательность операций. Учитывая, что при использовании большинства распространенных видов остеосинтеза необходимы ортопедические приспособления для вытяжения сегмента с целью первичной репозиции и рентгеновского контроля, нерациональное проведение этих манипуляций может привести к неоправданной пролонгации общего времени операции и наркоза.

В связи с этим обоснование и разработка алгоритма определения последовательности операций у пострадавших с множественными переломами на ранних стадиях травматической болезни играют очень важную роль.

Хирургическая стабилизация длинных костей плеча, бедра и голени на ранних стадиях травматической болезни необходима для стабилизации общего состояния, профилактики возможных осложнений (жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония и пр.). Учитывая проведение пострадавшим различных лечебно-диагностических мероприятий, требующих перекладывания пациента и активизации его в постели, стабильная фиксация указанных сегментов является необходимым мероприятием.

Осложнения хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде при закрытой травме имели место в 114 случаях (5,9 %), из них: раневая инфекция — 66 случаев (3,4 %); некорректный остеосинтез — 48 случаев (2,5 %). При открытых повреждениях гнойные осложнения составили 11,5 %. Следует отметить, что появление доступных малоинвазивных технологий фиксации переломов снижает операционную травму и облегчает процесс фиксации переломов. Это дает возможность шире внедрять их именно при множественной и сочетанной травме, снижая риск ­осложнений, в том числе и летальности.

Среди случаев смерти пациентов почти половина (48,5 %) приходится на повреждения опорно-двигательного аппарата, на втором месте — сочетанная травма двух и более областей (14,2 %), третье место делят сочетанная травма груди и ЧМТ (11,4 %). Скорее всего это объясняется тем фактом, что на догоспитальном этапе наиболее явно проявляли себя переломы костей и пострадавших доставляли в травматологические отделения.

Сроки летальных исходов:

— в первые 2 ч умерло 30 больных (14,2 %);

— в первые сутки — 96 больных (45,7 %);

— в период от 1 до 3 сут. — 30 больных (14,2 %);

— от 4 до 10 сут. — 36 больных (17,1 %);

— свыше 10 сут. — 18 (8,5 %).

По клиническим и секционным данным непосредственной причиной смерти у больных, умерших в первые 3 сут. (74,2 %), явились тяжелые политравмы, повлекшие за собой кровопотерю и декомпенсированный необратимый шок. Больные, пережившие острый период, умерли в сроки свыше 3 сут. (20 %) от инфекционных осложнений (пневмония, гнойные раны, сепсис), в одном случае гистологически подтверждена жировая эмболия. У 12 больных зафиксирована острая сердечная недостаточность в результате инфаркта мио­карда (6,2 %). Считаем необходимым более подробно остановиться на особенностях лечения травмы таза.

Консервативное лечение повреждений таза в настоящее время в нашей стране является одним из основных методов. Как правило, оно заключается в создании пострадавшему покоя на жесткой кровати и специальной укладке больного, обеспечивающей расслабление мышц, вызывающих смещение отломков (поза «лягушки»).

Консервативное лечение нестабильных переломов нельзя считать оптимальным методом. Оно приемлемо лишь в тех случаях, когда имеются серьезные противопоказания к выполнению оперативных вмешательств. Основные недостатки консервативного метода: отсутствие противошокового эффекта, невозможность ранней стабилизации тазового кольца и мобилизации пострадавшего хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой и сочетанной травме, недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима и стационарного лечения, высокая частота неудовлетворительных исходов.

К очевидным преимуществам внешней фиксации относятся:

— малотравматичность, отсутствие интраоперационной кровопотери;

— низкий риск интраоперационного повреждения внутренних органов, кровеносных сосудов и нервов;

— выраженный противошоковый эффект;

— низкий риск ранних инфекционных осложнений;

— стабилизация тазового кольца приводит к значительному снижению болевого синдрома, ранней активизации пострадавшего, сокращению сроков постельного режима, облегчает общий и медицинский уход за пациентом.

Однако имеются не менее значительные недостатки:

— недостаточные возможности по выполнению аппаратной репозиции;

— недостаточная механическая прочность фиксации повреждений заднего полукольца таза аппаратами;

— затруднения при проведении у пострадавших оперативных вмешательств на органах живота, малого таза и бедрах, а также при выполнении ряда диагностических процедур (КТ, МРТ и др.);

— необходимость постоянного и длительного врачебного контроля и ухода за пострадавшими с внешними фиксаторами таза, высокая частота развития инфекционных процессов в мягких тканях вокруг стержней и спиц;

— значительные сроки стационарного лечения и последующей медицинской реабилитации, а также низкое качество жизни больного в период лечения, особенно у больных с ожирением.

Таким образом, можно утверждать, что показания к применению метода внешней фиксации таза имеют ограничения, поэтому метод внутренней фиксации при лечении нестабильных повреждений таза приобретает все большее значение. Преимуществами внутренней фиксации нестабильных повреждений таза являются:

1) возможность точной репозиции и функционально стабильной фиксации отломков, восстановления правильной конфигурации тазового кольца. Это существенно улучшает анатомо-функциональные исходы лечения, предотвращает развитие замедленного или неполноценного сращения, возникновение стойкого болевого синдрома;

2) в процессе оперативного вмешательства по необходимости выполняют ревизию сосудисто-нервных образований, устраняют компрессию корешков пояснично-крестцового сплетения, дренируют межмышечные и субфасциальные гематомы. Таким образом, происходит снижение риска вторичных повреждений кровеносных сосудов и нервных стволов во время проведения репозиции, их вовлечения в рубцы и периостальные мозоли, а также инфицирования гематом.

К недостаткам внутренней фиксации относят дополнительные операционные травмы, кровопотери и риск, возможность потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом, а также возникновение инфекционных процессов в послеоперационной ране.

В настоящее время используются следующие методики внутренней фиксации нестабильных повреждений таза. При повреждениях с синдромом наружной ротационной нестабильности выполняют фиксацию лонного симфиза пластиной на 2 или 4 винтах или 8-образным проволочным серкляжем. При наличии синдрома вертикальной нестабильности в переднем полукольце производят фиксацию лонного симфиза 2 пластинами, расположенными по верхней и передней поверхности лонного симфиза. При повреждениях с синдромом абсолютной нестабильности таза необходимо фиксировать как переднее, так и заднее полукольцо таза. С этой целью крестцово-подвздошное сочленение фиксируют винтами, крестцовыми стержнями, реконструктивными пластинами или специально разработанной пластиной Double Cobra, фиксацию переломов переднего полукольца выполняют реконструктивными пластинами.

Внешние аппараты используют в качестве временного метода при оказании неотложной помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями таза и шоком, а также разрывами внутренних органов, требующими проведения лапаротомии. Как окончательный метод лечения внешние аппараты применимы в случае осложненных повреждений таза, а также при наличии противопоказаний к выполнению внутренней фиксации тазового кольца.

После выведения пострадавшего из шока, определения прогноза выживания и компенсации функций жизненно важных систем организма, обычно через 10–14 суток, аппарат внешней фиксации демонтируется и проводится внутренняя функционально стабильная фиксация таза.

Перспективным направлением развития метода внешней фиксации нестабильных повреждений таза является сочетание методов внешней и внутренней фиксации в виде как одномоментного, так и последовательного их применения. Как правило, переднее полукольцо таза можно достаточно надежно стабилизировать большинством аппаратов, тогда как для фиксации заднего полукольца необходимо применение технологий внутреннего функционально стабильного остеосинтеза.

Таким образом, основной принцип современной концепции лечения раненых и пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии состоит в следующем: медицинская помощь на всех этапах лечения должна оказываться так быстро и в таком объеме, чтобы «обгонять» патологические процессы в органах, системах и тканях, развивающиеся вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций. Данным требованиям отвечает разработанная концепция «ортопедической» или «хирургической» реанимации.

В нашем понимании современная концепция лечения пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии представляет собой многоэтапную хирургическую тактику в лечении травматической болезни.

Первый этап — догоспитальный реанимационный. В этот период медицинская помощь оказывается в процессе транспортировки пострадавшего в многопрофильный стационар реанимационо-хирургическими бригадами, при этом пострадавший должен быть доставлен в стационар в течение первого часа после травмы — концепция золотого часа.

Второй этап — госпитальный реанимационный. Начинается с момента поступления на этап оказания специализированной помощи и продолжается в течение 6–12 ч (первый период травматической болезни). На этом этапе медицинская помощь оказывается только в противошоковой операционной и включает устранение нарушений жизненно важных функций как путем проведения консервативных мероприятий интенсивной терапии, так и путем неотложных оперативных вмешательств единовременно.

Третий этап — интенсивная терапия. Соответствует второму и третьему периодам травматической болезни, его целью является стабилизация состояния пострадавшего и выполнение отсроченных оперативных вмешательств, направленных на профилактику тяжелых осложнений травматической болезни.

Четвертый этап — специализированное лечение. Соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе осуществляется восстановление структуры и функции поврежденных органов, систем и тканей в специализированном отделении с помощью плановых хирургических и консервативных мероприятий.

Пятый этап — реабилитация. Предложенная многоэтапная хирургическая тактика лечения позволила достичь следующих результатов: общая летальность составила 148 (27,3 %), осложнения развились у 312 (57,5 %).

Таким образом, внедрение многоэтапной хирургической тактики у пострадавших с политравмой (в том числе с сочетанной травмой таза) на этапе специализированной медицинской помощи, внедрение современных технологий хирургического лечения и мониторирования основных показателей гомеостаза позволяют снизить летальность и частоту развития различных осложнений, улучшить исходы лечения и снизить уровень инвалидизации у пострадавших.

Выводы

1. Диагностика повреждений у больных с сочетанной травмой таза должна проводиться одновременно с активным противошоковым лечением в специально выделенной противошоковой палате реанимационно-анестезиологического отделения.

2. Шок и кровопотеря являются основным пусковым механизмом развития патологических реакций, которые впоследствии приводят к неблагоприятным исходам.

3. Хирургическое лечение повреждений тазового кольца при сочетанной травме должно быть направлено прежде всего на спасение жизни пострадавших.

4. Неотложная оперативная стабилизация таза и других переломов простейшими аппаратами внешней фиксации необходима как важнейший компонент противошоковой терапии и метод, направленный на остановку кровотечения.

5. Применение новых технологий позволяет существенно снизить летальность и улучшить исходы лечения пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Так, внедрение минимально инвазивных методов хирургического лечения, а именно применение видеоассистированных хирургических методик лечения у пострадавших с политравмой (торакоскопия и лапароскопия), позволяет существенно улучшить результаты и прогноз лечения.

6. Лечение переломов таза у больных с множественной травмой должно одновременно сочетать в себе все принципы лечения шокового больного с принципами лечения внутрисуставных переломов, заключающимися в анатомической репозиции и максимально ранней жесткой фиксации костных отломков.