Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

Использование методов «индийской», «итальянской» и комбинированной пластики позволяет не только устранять раневые дефекты кожи и мягких тканей различной этиологии и локализации, но и восстанавливать утраченные после травмы функции за счет восстановления нарушенного кровообращения. Особого внимания заслуживают комбинированные травмы с нарушением целостности костей, когда для мобилизации переломов используются металлоконструкции. Закрытие таких ран предполагает не только восстановление объема мягких тканей и утраченного кожного покрова, но и позволяет восстановить кровоснабжение глубоколежащих структур, вплоть до сохранения конечностей.

Представляем клинический случай тяжелой политравмы.

Больной В., 57 лет, поступил в отделение политравмы через 1 час с момента травмы на производстве с диагнозом: перелом IIIВ лучевой, локтевой костей левой в/к. Циркулярная скальпированная рана левого предплечья с переходом на кисть.

В стационаре обследован. Выполнена рентгенограмма, на которой обнаружены переломы лучевой и локтевой костей в нижней трети со смещением.

Произведена операция — металлоостеосинтез лучевой и локтевой костей с использованием металлических пластин. Реимплантация кожно-жирового лоскута с нанесением на последний перфоративных отверстий с помощью скальпеля. Полностью вся рана не укрыта ввиду сократившегося кожного лоскута.

Через 3 суток реимплантированный лоскут бледно-розового цвета, остается кожный дефект 10 ґ 15 см по линии швов с выпячиванием в рану отечных мышц. Выступающие в рану мышцы предплечья резко отечны, кисть бледного цвета, холодная при  пальпации, отчетливой артериальной пульсации на периферических артериях нет. Сняты некоторые швы с целью декомпрессии, продолжена инфузионная сосудистая, дезагрегантная, антикоагулянтная терапия, местное лечение.

Через 2 недели реимплантированный лоскут некротизировался, черно-коричневого цвета, сухой. Умеренные признаки перифокального воспаления. Кисть умеренно отечная, нормального розово-красного цвета, теплая. Пациент переведен в ожоговое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Через 14 суток больному выполнена операция некрэктомии реимплантированного лоскута. После иссечения обнаружено: обнаженные жизнеспособные мягкие ткани, частичное обнажение структур лучезапястного сустава. Также в рану в области лучезапястного сустава и в проекции лучевой кости выступают металлические пластины, фиксирующие костные обломки, укрыть которые свободными кожными аутотрансплантатами не представлялось возможным. Принято решение о выполнении реваскуляризации разрушенного лучезапястного сустава и закрытии металлоконструкций — первого этапа «итальянской» пластики — пластика кожно-жировым мостовидным лоскутом, выкроенным на передней брюшной стенке, и аутодермопластика лоскутами аутокожи толщиной 0,3 мм, площадью 300 см2. «Материнское» ложе передней брюшной стенки ушито местными тканями. Течение послеоперационного периода гладкое. Мостовидный лоскут удовлетворительных качеств, розового цвета, теплый, плотно фиксирован к подлежащим тканям. Приживление свободных кожных трансплантатов 100 %. Через 3 недели выполнен промежуточный этап — отсечение дистальной ножки мостовидного лоскута, через 4 недели — проксимальной. Послеоперационный период протекал без особенностей. Приживление перемещенного кожно-жирового лоскута и свободных кожных трансплантатов полное. Больной выписан из стационара через 40 суток, в удовлетворительном состоянии, без ран.

Анализируя данное наблюдение, можно с уверенностью констатировать, что использование методов комбинированной пластики — «итальянской» пластики и аутодермопластики позволяет не только восстанавливать обширные раневые дефекты кожи и мягких тканей разных анатомических зон, но и сохранить целостность глубоколежащих структур, что в конечном счете способствует уменьшению инвалидизации пострадавших.