Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

Агранулоцитоз (АЦ) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением уровня лейкоцитов (менее 1·109/л) за счет гранулоцитов (менее 0,75·109/л) и моноцитов, протекающий с тяжелыми инфекциями и некротической энтеропатией [1, 2].

Впервые АЦ был описан в 1922 году W. Schultz [7] и независимо от него в 1931 году R. Kracke [6].

Прогноз при этом типе лекарственных (гаптеновых) реакций остается неблагополучным даже сегодня [3].

По данным Julia et al. [5], обобщивших 168 случаев лекарственных нейтропений, факторами высокого риска смерти, частота которой достигала 16 %, оказались лимфопения, увеличение количества плазматических клеток в костном мозге, бактериемический шок, пожилой возраст.

Одним из основных маркеров неблагоприятного исхода была почечная недостаточность [4].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка Б., 34 лет, поступила в эндокринологическое отделение областной клинической больницы с жалобами на похудание (потеря массы тела за время болезни 9 кг), головокружение, учащенное сердцебиение, раздражительность, плаксивость, дрожание рук. Больной считает себя последние 4 месяца, когда появились указанные жалобы. Связывает свое заболевание с психотравмой. Лечилась в районной больнице в терапевтическом отделении по поводу тиреотоксикоза мерказолилом с положительным эффектом. Ухудшение состояния отмечает последние 2 недели, связывает его с инсоляцией. Больная загорала на пляже. Направлена на консультацию в областную поликлинику к эндокринологу, госпитализирована. При осмотре в отделении в день госпитализации: состояние при поступлении среднетяжелое. Больная пониженного питания (рост 165 см, масса тела 56 кг). Кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца при перкуссии не изменены, сокращения сердца ритмичные, тоны чистые. Пульс 120 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень прощупывается у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Щитовидная железа увеличена в размере до ІІІ степени, умеренно-эластичной консистенции, при пальпации безболезненная, при глотании легко смещается. В позе Ромберга наблюдается мелкое дрожание кистей рук. Отмечается тремор всего тела — положительный симптом «телеграфного столба». Патологические глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса — положительные. Диагноз: диффузное увеличение щитовидной железы ІІІ степени, тиреотоксикоз среднетяжелого течения в стадии декомпенсации.

Анализ крови при поступлении: эр. 4,1·1012/л,  Нb 132 г/л, цв. пок. 0,9, тромб. 320·109/л, лейкоциты 7,5·109/л, э. 3 %, п. 4 %, с. 63 %, лимф. 25 %, мон. 5 %; СОЭ 8 мм/час. Анализ мочи в норме. Назначено лечение мерказолилом 0,01 г 3 раза в день, резерпином  0,25 мг 3 раза в день, раствор Люголя 10 капель 2 раза в день, витамины В6, В12. Анализ крови через неделю после проводимого лечения без патологии. На 8-й день пребывания в отделении у больной внезапно появились озноб, повышение температуры до 39 °С, слабость, недомогание, боли в горле. Консультация ЛОР-врача: фолликулярная ангина. В анализе крови: лейкоциты 1,05·109/л, сег. 8 %, лимф. 39 %, мон. 3 % (в мазке сосчитано всего 50 клеток), СОЭ 21 мм/час.  Повторное исследование крови в тот же день вечером: лейкоциты 0,8·109/л, лимф. 99 %, мон. 1 %, тромб. 320·109/л. По данным последнего анализа крови и клинических проявлений, у больной был заподозрен острый лекарственный (гаптеновый) агранулоцитоз, индуцированный приемом мерказолила, который был отменен. Консультация гематолога: острый лекарственный (гаптеновый) агранулоцитоз в ответ на лечение мерказолилом.

Больной назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия: кефзол, ампициллин, преднизолон 60 мг в сутки, гамма-глобулин, переливание лейкоцитно-тромбоцитарной взвеси. Парентеральное введение неогемодеза. Состояние больной оставалось тяжелым до 22-го дня пребывания в отделении. В анализах крови по-прежнему оставались явления агранулоцитоза с увеличением СОЭ до 50 мм/час.

На 23-й день пребывания в отделении у больной нормализовалась температура, исчезли боли в горле. Анализ крови: эр. 4,0·1012/л, Нb 122 г/л, ретикулоциты 0,6 %, тромбоц. 228·109/л, лейкоц. 3,4·109/л, пал. 4 %, сегм. 39 %, лимф. 52 %, мон. 5 %; СОЭ 24 мм/час.

Результаты исследования стернального пунктата: промиелоциты 12 %, миелоциты 60 %, метамиелоциты 3 %, палочкоядерные 12 %, лимфоциты 9 %, плазматические клетки 2 %, бласты 2 %.

На 30-й день пребывания в отделении больная переведена в хирургическое отделение для оперативного вмешательства по поводу тиреотоксикоза. Согласие на оперативное вмешательство получено.

Анализ крови при переводе: Эр. 4,07·1012/л, Нb 132 г/л, цвет. пок. 1,0, ретикулоциты 0,7 %, тромбоц. 312·109/л, лейкоц. 4,0·109/л, п. 4 %, сегм. 46 %, лимф. 44 %, мон. 9 %; СОЭ 8 мм/час.

Осмотрена через 3 и 6 месяцев после операции. Признаков тиреотоксикоза нет. Больная прибавила в весе 5 кг. Анализы крови без отклонений от нормы.

Обсуждение

Особенностью данного наблюдения является ранняя диагностика острого агранулоцитоза, индуцированного приемом мерказолила, а также благоприятный его исход в связи с верификацией диагноза и своевременно проведенной терапией.