Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011

У практиці невідкладної допомоги часто зустрічаються стани, що характеризуються поліорганною симптоматикою. Ретельний аналіз нерідко дозволяє визначити синдроми, що мають окреслений єдиний патогенез та логіку свого розвитку. Одним із них є кардіо­ренальний синдром (КРС, в англомовній літературі — cardiorenal syndrome).

Кардіоренальний синдром у цілому можна визначити як патофізіологічні розлади серця і нирок, представлені гострою або хронічною дисфункцією в одному органі, що викликає гострі або хронічні дисфункції в іншому органі. Класифікація КРС, запропонована  C. Ronco [1, 2], включає 5 підтипів (табл. 1).

Тип I КРС (гострий кардіоренальний синдром) відображає різке погіршення серцевої функції (наприклад, гострий кардіогенний шок або декомпенсована застійна серцева недостатність), що призводить до гострого пошкодження нирок. Тип II КРС (хронічний кардіоренальний синдром) включає хронічні порушення функції серця (наприклад, хронічна серцева недостатність (ХСН)), що викликають постійно прогресуючі хронічні захворювання нирок. Тип III КРС (гострий ренокардіальний синдром) полягає в різкому погіршенні функції нирок (наприклад, гостра ішемія нирки або гломерулонефрит), що стає причиною гострих серцевих розладів (наприклад, серцева недостатність, аритмія, ішемія). Під типом IV КРС (хронічний ренокардіальний синдром) розуміється стан хронічного захворювання нирок (наприклад, наявність протеїнурії), який сприяє зменшенню серцевої функції, гіпертрофії серця та/або збільшенню ризику несприятливих серцево-судинних подій і прискоренню атеросклерозу. Тип V КРС (вторинний ренокардіальний синдром) відображає системні умови (наприклад, цукровий діабет, сепсис, системний червоний вовчак), що викликають одночасне порушення як серцевої, так і ниркової функції.

Тип II КРС потребує деякого пояснення. Від хронічної серцевої недостатності страждає приблизно 2 % населення. Прогресування цього стану супроводжується розвитком гострої ниркової недостатності приблизно в кожного третього пацієнта та асоціюється зі збільшенням загальної смертності на 22 % [3]. Тобто має місце розвиток гострого пошкодження нирок (раніше використовували термін «гостра ниркова недостатність») на тлі хронічної хвороби нирок (ХХН), яка, за різними даними, характеризується зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) у 25–50 % пацієнтів із хронічноюсерцевою недостатністю [3, 4]. За даними метааналізу, серед 80 098 пацієнтів із ХСН, які мали ШКФ, меншу за 53 мл/хв, смертність у найближчий рік становила 51 %, у той час як при ШКФ < 90 мл/хв — 38 %, а при ШКФ > 90 мл/хв — 24 % [3].

Незалежно від того, який орган причинно страждає першим, активація нейрогормональної системи викликає прискорений розвиток серцево-судинних захворювань, прогресування пошкодження і втрату функції обох органів. Серцева недостатність розглядається як найбільш поширений тип серцево-судинних ускладнень у хворих з нирковою недостатністю. Центральне місце в цих відносинах належить анемії, яка може бути результатом або причиною захворювання серця або нирок [5]. У цьому сенсі слід згадати окремий синдром, визначений у 2003 році D. Silverberg [6] синдромом кардіоренальної анемії (рис. 1).

Ще одним із факторів, що ускладнюють перебіг КРС, є МІА-синдром (мальнутриція, запалення, атеросклероз) (рис. 2).

Таким чином, кардіоренальний синдром пов’язаний з цілою низкою інших клініко-лабораторних проявів, що характеризують загальний каскад патологічних змін організму.

Біомаркери можуть допомогти охарактеризувати підтипи КРС, визначити строки початку лікування та її ефективності. Що стосується гострого пошкодження нирок, для його виявлення, крім креатиніну, сьогодні використовують такі біомаркери: цистатин С, молекулу ниркового пошкодження (KIM-1), інтерлейкін (IL-18), сидерокалін — нейтрофільний желатиназаасоційований ліпокалін (NGAL), протеїн, зв’язуючий жирні кислоти (FABP) [4, 7, 8]. Інформативність цих показників у перші години гострого пошкодження нирок наведена в рис. 3.

У клінічній практиці для підтвердження пошкодження нирок найчастіше використовують визначення креатиніну або цистатину С крові, та встановлення підвищеного вмісту NGAL в сироватці крові й сечі, який за 12–24 години до розвитку клініко-лабораторних ознак гострого пошкодження нирок дозволяє прогнозувати його розвиток. KIM-1 визначається в сечі як маркер пошкодження проксимальних канальців.

Оцінка ступеня гострого пошкодження нирок у сучасній практиці, як правило, проводиться за критеріями RIFLE [9] (табл. 2).

Застосування рентгенконтрастних досліджень у кардіології може призвести до контрастіндукованої нефропатії, а нестероїдних протизапальних медикаментів — до інтерстиціального нефриту, що є найчастішими причинами розвитку гострого пошкодження нирок, зокрема, у пацієнтів із КРС. Засобами профілактики розвитку контрастіндукованої нефропатії є використання низькоосмолярних агентів (наприклад, йодиксанол), забезпечення еуволемії (або застосування слаболужної гідратації при гіповолемії), застосування N-ацетилцистеїну (2 г), обережне проведення дослідження при ШКФ, меншій за 30 мл/хв, та діалізу при щодобовому темпі зростання сечовини понад  5 ммоль/л після 25 ммоль/л. Методом профілактики інтерстиціального пошкодження нирок є незастосування або суттєве обмеження нестероїдних протизапальних препаратів.

Лікування КРС потребує комплексного підходу, але єдиних визнаних протоколів (алгоритмів) лікування із переконливою доказовою базою досі не існує. На сьогодні для лікування КРС використовують такі групи препаратів [7, 8]:

— діуретики, що є основою лікування ХСН, втрачають свою ефективність при зниженій функції нирок та за умов гіпоперфузії, пов’язаної із наявністю ХСН, нерідко потребують корекції доз, а саме: зменшення/відміни для верошпірону, інспри, інших калійумісних препаратів та тіазидних похідних. Збільшення дози рекомендоване для петльових діуретиків (торасемід до 200 мг/добу, фуросемід до 500 мг/добу) та тіазидоподібних препаратів (ксипогама 80 мг/добу). Вивчається ефективність постійної інфузії петльових діуретиків або поєднання гіпертонічного сольового розчину і високих доз петльових діуретиків;

— блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та застосування бета-блокаторів справляє низку позитивних ефектів, особливо в тривалому спостереженні, тому на сьогодні є основним методом вибору лікування пацієнтів із КРС. Препаратами вибору серед ІАПФ є раміприл, еналаприл, периндоприл, лізиноприл, БРА — лосартан, валсартан, бета-блокаторів — небіволол, карведилол, метопрололу сукцинат, бісопролол;

— натрійуретичні пептиди, насамперед несеретид, попри наявну ефективність при ХСН, нейтрально/негативно впливають на швидкість клубочкової фільтрації, тому поки що не є групою вибору в лікуванні КРС;

— антагоністи вазопресину (толваптан) не продемонстрували своєї ефективності при ХСН, їх застосування навіть ускладнювалось гіпонатріємією (EVEREST), але ці препарати виявили нейтральний/позитивний вплив на функцію нирок;

— антагоністи аденозину в попередніх дослідженнях демонстрували покращення функції нирок та відновлення чутливості до діуретиків;

— ультрафільтрація призводить до вагомого зниження маси тіла та зменшення симптомів серцевої недостатності, але суттєво не впливає на функцію нирок (RAPIDCHF, UNLOAD);

— ефективність інотропів суперечлива, у той час як мілринон продемонстрував негативні результати при ХСН (OPTIME-CHF), левосімендан порівняно із добутаміном призводив до покращення функції  нирок.

Таким чином, тактика лікування КРС ґрунтується на використанні зазначених груп препаратів та мінімальної додаткової фармакотерапії, зважаючи на обмежену функцію нирок. Основу лікування, як правило, складають діуретики та препарати, що пригнічують активність ренін-ангіотензинової системи. Доцільним є одночасне застосування двох діуретиків різних груп (наприклад, торасемід + ксипогама) та одного препарату із групи ІАПФ або БРА у комбінації, якщо треба, із бета-блокатором. Сумісне призначення ІАПФ + БРА у таких пацієнтів недоцільне у зв’язку з ризиком ішемічних подій. Слід також відзначити необхідність корекції дози ІАПФ/БРА відповідно до швидкості клубочкової фільтрації.