Международный эндокринологический журнал 2(4) 2006

Международная диабетическая федерация, 2005

Рабочая группа по клиническим руководствам

Международная диабетическая федерация (МДФ) (International Diabetes Federation) основана в 1950 г. В нее входят более 190 диабетических ассоциаций из 150 стран мира. Штаб-квартира находится в Брюсселе.

Данное руководство предназначено для стран с различным уровнем обеспечения ресурсами, поэтому содержит рекомендации для оказания: 1) стандартной помощи, основанной на доказательствах, экономической эффективности и предназначенной для большинства стран с хорошо развитой структурой и финансированием службы здравоохранения; 2) минимальной помощи, направленной на достижение основных целей ведения пациентов с сахарным диабетом (СД) в странах с очень ограниченными ресурсами; 3) всесторонней помощи — предоставляется в странах со значительными ресурсами. В данном сокращенном варианте руководства представлены отдельные разделы и рекомендации по оказанию стандартной помощи.

I. Скрининг и диагноз

Рекомендации

1. Службе здравоохранения необходимо принять решение о целесообразности осуществления программы по выявлению лиц с недиагностированным СД. Это решение должно основываться на распространенности недиагностированного СД и наличии необходимых ресурсов для выполнения программы и лечения выявленных больных СД. Не рекомендуется проводить всеобщий скрининг для выявления лиц с недиагностированным СД. Такие программы должны охватывать пациентов группы высокого риска, выявленных при оценке факторов риска.

2. В рамках программ по выявлению СД необходимо измерять уровень глюкозы в плазме крови, желательно натощак.

У людей с уровнем глюкозы в плазме крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л (≥ 100 мг/100 мл) и < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/100 мл) необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

3. В случаях когда при рациональном скрининге уровень глюкозы в плазме крови при случайном определении составляет ≥ 5,6 ммоль/л (≥ 100 мг/100 мл) и < 11,1 ммоль/л (< 200 мг/100 мл), следует определить ее уровень натощак или провести ПТТГ.

4. В целях диагностики СД необходимо использовать критерии ВОЗ (1999 г.), в том числе важно не ставить диагноз СД на основании данных единственного лабораторного исследования, если отсутствуют симптомы.

5. Больным, у которых СД выявлен в результате скрининга, необходимы лечение и соответствующий уход.

В данном руководстве не рассматривается гипергликемия более низкой степени, выявленная при скрининге.

Обоснование

Скрининг на СД 2-го типа оказывает большое влияние на здоровье человека, повседневную клиническую практику и политику в области здравоохранения. Раннее выявление и лечение СД кажется оправданным с точки зрения минимизации числа осложнений, однако в настоящее время отсутствуют прямые доказательства пользы такого подхода для отдельного пациента. Несмотря на отсутствие прямых доказательств, сегодня проводится скрининг для раннего выявления СД, и он рекомендован рядом организаций разных стран мира.

Решение о целесообразности программы по выявлению СД должно приниматься с учетом:

— эпидемиологических данных — распространенности недиагностированного СД 2-го типа;

— системы здравоохранения — возможности проводить скрининг, обеспечивать лечение выявленных больных СД и осуществлять программы по профилактике среди лиц группы высокого риска развития СД;

— населения — приемлемости и вероятности внедрения программы скрининга;

— экономических данных — расходов системы здравоохранения и индивида на раннее выявление СД и относительной экономической эффективности раннего выявления по сравнению с улучшением методов лечения людей с уже диагностированным СД.

Доказательная база

СД сопровождается развитием ряда тяжелых осложнений, что приводит к снижению качества жизни и повышению преждевременной смертности. Одной из предлагаемых стратегий для уменьшения этого бремени является раннее выявление и лечение больных СД.

Скрининг / раннее выявление

СД 2-го типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией, на которой заболевание часто не выявляется. Ко времени постановки диагноза СД у более чем половины пациентов отмечаются одно или несколько осложнений.

Частота случаев ретинопатии на момент постановки диагноза СД составляет 20-40%. Поскольку развитие ретинопатии связано с длительностью течения СД, было подсчитано, что начало развития СД 2-го типа может отмечаться даже за 12 лет до установления клинического диагноза.

Количество пациентов с неустановленным диагнозом среди больных СД 2-го типа составляет от 30 до 90%. В целом данные из таких различных стран, как Монголия и Австралия, свидетельствуют о том, что на каждого человека с диагностированным СД приходится 1 больной с недиагностированным СД. В других странах частота случаев недиагностированного СД еще выше: 80% — в Тонге и 60-90% — в Африке. Однако в США их только 30%.

Несмотря на значительное количество данных, свидетельствующих о пользе нормализации уровня глюкозы в крови, артериального давления и контроля уровня липидов крови при СД 2-го типа, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, в которых изучалась потенциальная польза ранней диагностики СД при скрининге в отношении исходов заболевания. Имеются только ограниченные непрямые доказательства, указывающие на пользу раннего выявления СД.

Уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) в момент постановки диагноза может заменить информацию о длительности течения СД. Ретроспективный анализ в рамках исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показал, что частота последующего развития осложнений связана с уровнем ГПН в момент включения в исследование. В группе с начальным уровнем ГПН < 7,8 ммоль/л (< 140 мг/100 мл) частота всех основных конечных точек (исходов СД) была значительно ниже по сравнению с группой с уровнем ГПН ≥ 10,0 ммоль/л (≥ 180 мг/100 мл), а также отмечалась более низкая смертность, обусловленная СД, и частота инфаркта миокарда по сравнению с группой с уровнем ГПН от 7,8 до < 10,0 ммоль/л (от 140 до < 180 мг/100 мл). Эти данные указывают на пользу медицинского вмешательства при более низком уровне ГПН или на более ранней стадии развития СД.

При скрининге на СД можно также выявить лиц с более низкой степенью гипергликемии, которым могут помочь меры, направленные на предотвращение или замедление развития СД, а также на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Стратегии скрининга

Окончательный выбор стратегии зависит от имеющихся ресурсов и соотношения между показателем чувствительности (процент лиц с СД, имеющих положительный результат при скрининге), специфичности (процент лиц без СД, имеющих отрицательный результат при скрининге) и процентом людей в популяции с положительным результатом при скрининге, которым необходимо проведение дальнейших диагностических исследований.

Большинство стратегий скрининга включает оценку риска и измерение уровня глюкозы плазмы крови, которые определяют последовательно или одновременно. После скрининга для постановки диагноза проводят диагностические исследования (определение ГПН и/или ПТТГ). Имеется подробный обзор различных вариантов скрининга. При комбинированных стратегиях скрининга чувствительность и специфичность составляют около 75%, при этом около 25% населения необходимо проведение дальнейших диагностических исследований. Лицам с отрицательным результатом при скрининге следует провести повторное исследование через 3-5 лет. Им также необходимо рекомендовать изменение образа жизни для минимизации риска развития СД.

Хотя применимость определения глюкозы в моче в качестве скринингового теста на наличие недиагностированного СД ограничена в связи с низкой чувствительностью (21-64%), специфичность высокая (> 98%), поэтому его применение возможно в условиях дефицита ресурсов системы здравоохранения, когда нет возможности проведения других исследований.

Диагноз

После положительного результата скрининга необходимо привести диагностические исследования. К ним может относиться или подтверждение уровня ГПН (≥ 7,0 ммоль/л или > 125 мг/100 мл), или ПТТГ. В различных странах используют диагностические критерии СД, принятые ВОЗ и Американской диабетической ассоциацией (АДА).

II. Показатели контроля глюкозы

Рекомендации

1. Объяснить больным СД, что поддержание уровня гликозилированного гемоглобина А1с (HbA1с) ниже 6,5% (в соответствии со стандартами исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)) должно снизить риск развития осложнений.

2. Оказывать пациентам помощь в вопросах изменения образа жизни и обучения и титровать дозу лекарственных средств до достижения уровня НbА1с ниже 6,5% (если это желательно и возможно) или еще ниже (если это легко достижимо).

3. Объяснить тем пациентам, у кого нельзя достичь целевого уровня HbAlс, что любое снижение уровня НbА1c принесет пользу.

4. Иногда следует повысить целевой уровень для больных, принимающих препараты инсулина или сульфонилмочевины, у которых достижение более низких целевых уровней может повысить риск эпизодов гипогликемии, что может представлять особую проблему для людей с другими соматическими или психическими нарушениями.

5. Эквивалентные целевые значения для уровня глюкозы в плазме капиллярной крови: < 6,0 ммоль/л (< 110 мг/100 мл) перед едой и < 8,0 ммоль/л (< 145 мг/100 мл) через 1-2 ч после еды.

Большинство современных лабораторий предпочитают измерять уровень глюкозы в плазме крови. Измерение глюкозы цельной крови дает более низкие показатели в связи с объемом, занимаемым гемоглобином. Тест-полоски для определения глюкозы в капиллярной крови калибруют для получения результатов в виде уровня глюкозы в плазме или цельной крови (следует свериться с инструкциями к измерительному прибору).

Обоснование

В рамках исследования UKPDS установлено большое значение контроля уровня глюкозы в профилактике сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа. В связи с этим встает вопрос о желательном целевом уровне глюкозы. В идеальных условиях таким уровнем был бы «нормальный», однако если лечебные изменения образа жизни и медикаментозная терапия не оптимальны в отношении эффективности и побочных эффектов, влияющих на качество жизни, или же данные меры лечения дорогостоящие, тогда необходим определенный компромисс (при индивидуальном подходе и с учетом ресурсов системы здравоохранения). Показатели, используемые для контроля уровня глюкозы в крови (HbA1c), описаны в разделе «Клинический мониторинг» (за исключением мер самоконтроля, которые в сокращенном варианте руководства опущены). В данном разделе рассматриваются целевые уровни.

Доказательная база

Данные о целевых уровнях контроля редко являются предметом изучения в рандомизированных клинических исследованиях. Однако для определения целей может быть информативен эпидемиологический анализ в исследовании UKPDS. Остальные данные обычно получают при проведении когортных или поперечных эпидемиологических исследований. Хотя целевые уровни установлены рядом организаций (включая АДА и МДФ), а также в руководствах по СД 2-го типа, подготовленных NICE (Национальный институт клинического мастерства, Великобритания (National Institute for Clinical Excellence)) и Канадской диабетической ассоциацией, их редко обосновывали в виде формального обсуждения данных литературы. Тем не менее рекомендации в значительной степени согласуются между собой. В руководстве NICE по СД 1-го типа рекомендации тщательнее обоснованы, и, хотя касаются преимущественно профилактики микрососудистых осложнений, доказательства в отношении предотвращения поражения артерий у людей с СД 1-го типа можно экстраполировать и на больных с СД 2-го типа. В исследовании UKPDS установлено, что эффективного контроля уровня глюкозы можно достичь по крайней мере на ранних стадиях заболевания: это совпадает с данными многих клинических исследований. Целевые значения для контроля глюкозы для профилактики поражения артерий (например, NICE или Европейской группы политики по вопросам диабета) ниже, чем устанавливаемые для предупреждения микрососудистых осложнений. Таким образом, для большинства людей с СД 2-го типа основное значение имеет установление целевых уровней для устранения риска поражения артерий.

Эпидемиологические данные указывают на наличие связи между уровнем HbA1c и развитием сердечно-сосудистых заболеваний даже в пределах нормального диапазона значений HbA1c. Это позволяет предположить, что желательно достижение нормальных или даже нижних значений нормы, если это возможно при разумной затрате усилий и средств. Однако такие значения практически никогда не достигаются при клинических исследованиях лекарственных препаратов. Ясно только, что риск поражения артерий у больных СД (по данным UKPDS) снижается при уровне HbA1c 5,5% (по сравнению с нормальным уровнем < 6,1%); это самый низкий уровень HbA1c, который был достигнут в течение определенного времени у значительной группы пациентов в данном исследовании. В исследовании UKPDS применение гипогликемизирующих средств характеризовалось высокой экономической эффективностью, и поэтому уровень HbA1c 6,5% был рекомендован в руководствах NICE по СД 1-го и 2-го типа в качестве целевого уровня.

При самоконтроле перевести эти значения в уровни, определяемые в капиллярной крови (при калибровке прибора дли цельной крови или плазмы), достаточно сложно. Обычно в качестве верхнего уровня ГПН берут 5,5 ммоль/л (100 мг/100 мл), который затем приравнивают к уровню НbА1с 6,1% (по стандартам DCCT).

Приводятся также доводы в пользу определения целевого постпрандиального уровня глюкозы в крови.

III. Клинический мониторинг

Рекомендации

1. Проводить мониторинг контроля уровня глюкозы в крови с помощью высокоточных методов определения уровня HbA1c через каждые 2-6 мес., в зависимости от уровня и стабильности контроля глюкозы в крови, а также изменений в проводимом лечении.

2. Сообщать о всех результатах определения HbA1c в соответствии со стандартами исследования DCCT, пока не будут внесены изменения в стратегию лечения, согласованные на международном уровне.

3. Обеспечить измерение HbA1c по месту оказания помощи больным СД или в лабораториях перед клинической консультацией.

4. Информировать о результате измерения HbA1c больного СД. Возможно, что в некоторых группах пациентов практичнее пользоваться термином «А1с».

5. Проводить соответствующие альтернативные измерения в случаях, когда использование методов определения HbA1c не оправданно в связи с наличием гемоглобинопатии или нарушения обмена гемоглобина.

6. Не использовать определение фруктозамина в качестве рутинной замены измерению HbA1c; но этот метод может быть полезен в случае, когда определение HbA1c не информативно.

7. В основном по месту лечения пациента не рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы в капиллярной крови в случайно выбранное время дня.

Обоснование

При сахарном диабете 2-го типа со временем отмечаются повышение степени гипергликемии и поражение органов при контролируемой гипергликемии. Поэтому необходим мониторинг ее уровня. Некоторые исследования могут проводиться самим больным СД, некоторые — по месту его лечения, а некоторые — в специализированных лабораториях.

Доказательная база

В целом этот аспект подробно не рассматривается в основных национальных руководствах, за исключением руководства NICE по СД 1-го типа (2004 г.). Его можно считать применимым в отношении рекомендуемых методов мониторинга в стационарных и амбулаторных условиях, особенно для людей, которым необходима инсулинотерапия. В других руководствах, а также стандартах АДА уделяется внимание количественному определению HbA1c для мониторинга уровня глюкозы в стационарных / амбулаторных условиях.

Центральная роль количественного определения HbA1c преимущественно обусловлена его значением в ответах исследований основных исходов (DCCT и UKPDS). Они предоставили клиницистам основной метод определения риска развития осложнений в зависимости от контроля глюкозы в крови конкретного человека и указали на необходимость определения HbA1c в случае доступности (в том числе финансовой) такого исследования. Исследования, выполняемые в лабораториях и по месту лечения, являются точными и правильными, если их соответствующим образом контролируют и адаптируют к международным стандартам. Однако имеется ряд вопросов в отношении опубликованных результатов, в том числе проблем, связанных с самим гемоглобином (структурные и обменные нарушения) и с использованием абсолютного стандарта количественного анализа. В связи с этим рекомендуется использовать, по возможности, количественный анализ на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии для определения фракций гемоглобина.

Полагают, что случайное определение уровня глюкозы в плазме крови в клинических условиях не играет особой роли для качественного лечения больных СД. Если нет возможности определения HbA1c, часто рекомендуют в качестве замены определять уровни глюкозы в установленное время. В последние годы стал доступен непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови, но доказательная база в отношении его применения, особенно у людей с СД 2-го типа, пока недостаточна.

IV. Контроль уровня глюкозы: терапия пероральными средствами

Рекомендации

1. Терапию пероральными гипогликемизирующими препаратами следует начинать в случаях, когда одно лишь изменение образа жизни не позволяет поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне (см. «Показатели контроля глюкозы»). Оказывать помощь в изменении образа жизни на протяжении всего времени применения данных лекарственных средств. Рассматривать начало лечения пероральным сахароснижающим средством или каждое повышение его дозы в качестве пробных, контролируя реакцию на лечение через каждые 2-6 мес.

2. Начинать лечение следует с метформина (за исключением случаев, когда имеются признаки нарушения функции почек), титруя дозу в течение первых недель лечения для снижения риска отмены препарата в связи с развитием побочных явлений со стороны пищеварительного тракта.

Регулярно контролировать функцию почек, включая оценку риска значительного нарушения их функции (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м²) у людей, принимающих метформин.

3. Применять производные сульфонилмочевины в случаях, когда прием метформина неэффективен для поддержания концентрации глюкозы в крови на целевом уровне, или назначать препараты сульфонилмочевины в качестве варианта препарата первой линии лицам без избыточной массы тела.

Выбирать недорогие лекарственные средства, но соблюдать осторожность в случаях, когда у пациента возможно развитие гипогликемии, в том числе из-за нарушения функции почек.

Провести обучение больного и в соответствующих случаях обучение самоконтролю для предупреждения последствий развития гипогликемии.

При проблематичности соблюдения пациентом режима лечения возможным вариантом терапии может быть назначение производных сульфонилмочевины для применения 1 раз в сутки.

Быстродействующие средства, повышающие секрецию инсулина, могут быть полезны в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины у некоторых инсулиночувствительных пациентов с гибким образом жизни.

4. Применять агонисты γ-рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором (PPAR-γ) (тиазолидиндионы) в случаях, когда концентрация глюкозы не контролируется на целевом уровне. Назначать агонисты PPAR-γ дополнительно к приему:

— метформина, в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины;

— производных сульфонилмочевины, при непереносимости метформина;

— метформина в комбинации с производными сульфонилмочевины.

Не забывать о сердечной недостаточности как противопоказании к применению тиазолидиндионов, а также предупредить пациента с СД о возможности развития выраженного отека.

5. В качестве варианта дополнительного лечения использовать ингибиторы α-глюкозидазы. Они также могут иметь значение для людей с непереносимостью других видов медикаментозного лечения.

6. Поэтапно повышать дозы препаратов и присоединять другие гипогликемизирующие средства, с короткими интервалами, до достижения целевых уровней контроля глюкозы. В случае частого ухудшения состояния, несмотря на принятые меры, рассмотреть целесообразность проведения инсулинотерапии на более раннем этапе лечения.

Обоснование

В разделе «Показатели контроля глюкозы» обсуждаются доказательства того, что повышенные уровни глюкозы в крови могут привести к различным формам поражения сосудов. Изменение только образа жизни может обеспечить контроль глюкозы крови на безопасном целевом уровне лишь у небольшого числа больных СД и, как правило, только в течение ограниченного времени после постановки диагноза. Поэтому необходимо дополнительное проведение медикаментозной терапии в виде приема пероральных сахароснижающих средств, терапии инсулином для инъекций или их комбинации.

Доказательная база

В последнее время опубликован ряд систематических обзоров доказательной медицины, в которых рассматривается применение гипогликемизирующих средств. В них практически всегда опираются на исследование UKPDS при заключении о том, что снижение уровня глюкозы посредством пероральных препаратов эффективно защищает от сосудистых осложнений. Также сделан вывод о том, что данные, полученные в субисследовании UKPDS у лиц с избыточной массой тела о более эффективном предотвращении поражения артерий при лечении метформином, свидетельствуют в пользу первоочередного применения этого лекарственного средства у всех лиц с избыточной массой тела и СД 2-го типа, а возможно, и у всех больных СД 2-го типа.

В обзорах указывается, что результаты исследования UKPDS подтверждают, в частности, что гипергликемия у людей с СД является прогрессирующим состоянием в связи с нарастающим поражением β-клеток поджелудочной железы. Поэтому необходим постоянный мониторинг и поэтапное повышение доз препаратов для поддержания целевых уровней контроля глюкозы. В руководстве NICE обращено внимание на проблему соблюдения пациентом режима лечения при терапии несколькими лекарственными средствами (особенно потому, что пациенты часто могут принимать гиполипидемические, антигипертензивные и другие средства для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы) и высказано предположение, что во многих ситуациях лекарственные средства, предназначенные для применения 1 paз в сутки, могут иметь определенные преимущества.

В обзорах по эффективности гипогликемизирующих препаратов сделан вывод о том, что она в целом сходна у средств различных классов, за исключением ингибиторов α-глюкозидазы, которые могут быть менее эффективными, чем производные сульфонилмочевины. Другие данные указывают на то, что в этом отношении натеглинид (быстродействующее средство, повышающее секрецию инсулина) также менее эффективен.

Обнаружено, что два имеющихся агониста РРАR-γ (тиазолидиндионы), будучи такими же эффективными, как метформин и производные сульфонилмочевины, в снижении уровня глюкозы в крови, оказывают и другие положительные эффекты на факторы риска, ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но характеризуются смешанным действием в отношении липопротеинов. К указанным положительным эффектам относят снижение выраженности воспаления сосудов, улучшение выведения альбумина, артериального давления, эндотелиальных факторов и факторов свертывания крови, а также повышение чувствительности к инсулину. К моменту написания обзора отсутствовали исследования, подтверждающие, что указанные эффекты благоприятно влияют на исходы оценки состояния здоровья. Однако по сравнению с метформином некоторые из эффектов в качественном отношении сходны по своему характеру, но в количественном — более выражены. В систематических обзорах по ингибиторам α-глюкозидазы не обнаружено оснований для того, чтобы рекомендовать их преимущественное применение по сравнению с менее дорогостоящими и лучше переносимыми лекарственными средствами.

Молочнокислый ацидоз является редким осложнением (порой фатальным) терапии метформином у пациентов с нарушением функции почек. Очень часто отмечается непереносимость метформина со стороны пищеварительного тракта, особенно при использовании в высоких дозах и при быстром их повышении при титрации. Известно, что применение некоторых производных сульфонилмочевины, в частности глибенкламида, ассоциируется с тяжелой формой гипогликемии, которая в редких случаях может приводить к смертельному исходу, как правило, при сочетании с нарушением функции почек. Тиазолидиндионы могут вызвать задержку жидкости в организме, и их применение противопоказано при наличии сердечной недостаточности высокой степени тяжести.

Генерические препараты метформина и производных сульфонилмочевины реализуются по очень низкой цене. Тиазолидиндионы являются относительно новыми лекарственными средствами и имеют достаточно высокую стоимость.

V. Контроль уровня глюкозы: инсулинотерапия

Рекомендации

1. Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда посредством оптимизированного применения пероральных гипогликемизирующих средств и мер по изменению образа жизни не удалось поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне (см. «Показатели контроля глюкозы»).

После начала инсулинотерапии продолжать оказание помощи в мерах по изменению образа жизни. Во всех случаях рассматривать начало инсулинотерапии или каждое повышение дозы препарата в качестве опытных, регулярно контролируя реакцию на лечение.

2. После постановки диагноза СД объяснить больному, что инсулинотерапия является одним из возможных вариантов, которые могут способствовать лечению при СД, и может оказаться, что данный метод лечения является лучшим и в конечном счете необходимым способом поддержания контроля глюкозы крови, особенно в течение длительного времени.

3. Проводить обучение пациента, в том числе в отношении контроля образа жизни и соответствующих мер самоконтроля. Объяснить больному, что начальные дозы инсулина являются низкими из соображений безопасности, но предполагается, что необходимая окончательная доза составит 50-100 ЕД/сут.

Начинать инсулинотерапию до развития недостаточного контроля глюкозы, как правило, при повышении уровня HbA1c (по стандарту DCCT) до > 7,5% (при подтверждении данных) на фоне приема максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов. Продолжать лечение метформином. После начала базисной инсулинотерапии дополнительно продолжать терапию производными сульфонилмочевины. Также можно продолжать лечение ингибиторами a -глюкозидазы.

4. Применять:

— базальный инсулин 1 раз в сутки, например инсулин детемир, инсулин гларгин или нейтральный протамин-инсулин Хагедорна (НИХ) (при лечении последним выше риск развития гипогликемии), или

— предварительно смешанный инсулин (двухфазный инсулин) 2 раза в сутки, особенно при более высоком уровне HbA1c, или

— многократные ежедневные инъекции (инсулина короткого действия для применения перед приемами пищи и базального инсулина) в случаях недостаточно оптимального контроля глюкозы при использовании других схем лечения или когда желателен гибкий график приема пищи.

5. Начинать терапию инсулином с использованием схемы самостоятельной титрации дозы (повышение дозы на 2 единицы через каждые 2 дня) или посредством контакта пациента с медицинским работником 1 раз в неделю или чаще (при алгоритме с постепенным повышением дозы). Целевой уровень глюкозы перед завтраком и перед основным приемом пищи — < 6,0 ммоль/л (< 110 мг/100 мл); в случаях когда такой уровень недостижим, следует проводить мониторинг в другое время суток для определения особенностей неудовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови.

6. Медицинским работникам следует продолжать оказывать помощь пациенту по телефону до момента достижения целевых уровней (см. «Показатели контроля глюкозы»).

7. Использовать шприц-ручки (предварительно заполненные или многократного использования) или шприцы/флаконы в соответствии с выбором пациента.

8. Поощрять подкожные инъекции инсулина в область живота (наиболее быстрое всасывание) или бедра (самое медленное всасывание), кроме того, возможными местами инъекции являются ягодичная область и предплечье.

Обоснование

Обоснование применения гипогликемизирующих препаратов с титрацией дозы для достижения целевых уровней глюкозы — см. раздел по терапии пероральными средствами. При естественном развитии СД 2-го типа отмечается прогрессирующая недостаточность β-клеток поджелудочной железы, поэтому инсулин остается единственным средством лечения, которое в данной ситуации помогает сохранять контроль глюкозы крови.

Доказательная база

В руководствах, основанных на принципах доказательной медицины, где рассматривается применение инсулина при СД 2-го типа, уделяется внимание данным исследования UKPDS о том, что инсулин был в числе тех антидиабетических средств, которые (при их рассмотрении в совокупности) приводили к уменьшению сосудистых осложнений по сравнению с «традиционной» терапией. Со времени указанного исследования значительно расширились варианты методов инсулинотерапии (новые препараты, методы доставки в организм). В обзоре доказательных данных, подготовленном NICE, выявлена тенденция к менее высокой рейтинговой оценке качества исследований более старых лекарственных препаратов, в то время как растет количество данных по исследованию новых аналогов инсулина. В канадском руководстве, опубликованном в 2003 г., приведены показания для применения аналогов инсулина в связи с постпрандиальными колебаниями уровня глюкозы, риском гипогликемии и увеличением массы тела. В недавно проведенном метаанализе выявлены веские доказательства развития менее выраженной гипогликемии при применении инсулина гларгина по сравнению с инсулином НПХ. Инсулин гларгин был предметом рассмотрения в специальном руководстве NICE, в котором давались и рекомендации для его применения в случаях, когда отмечается достаточный эффект при инъекции 1 раз в сутки или когда применение инсулина НПХ привело к симптомам гипогликемии. Позже опубликованы другие исследования аналогов инсулина или сравнения аналогов базального инсулина и фиксированных смесей. Полученные данные позволяют предположить, что аналоги базального инсулина имеют преимущество по сравнению с инсулином НПХ относительно составных конечных точек (HbA1c + гипогликемия) при одинаковом благоприятном действии двухфазных аналогов и базальных аналогов при совместном рассмотрении случаев высокого уровня HbA1c, гипогликемии и увеличения массы тела. Риск развития гипогликемии выше при применении инсулина, чем любого из средств, повышающих его секрецию.

Имеются данные в пользу применения инсулина в комбинации с метформином, средствами, повышающими секрецию инсулина (производными сульфонилмочевины), метформином в сочетании с производными сульфонилмочевины (отсутствуют данные метаанализа), ингибиторами α-глюкозидазы, тиазолидиндионами. В обзоре NICE установлено, что при инсулинотерапии в комбинации с применением метформина отмечается улучшение контроля глюкозы в крови, массы тела и снижение риска развития гипогликемии; данные об улучшении контроля глюкозы при приеме производных сульфонилмочевины дополнительно к проведению инсулинотерапии недостаточно убедительны. Неконтролируемые наблюдения, проведенные после указанного обзора, свидетельствуют в пользу такого предположения, особенно при комбинации пероральных гипогликемизирующих средств с терапией назальными инсулинами. Пока нет результатов исследований основных исходов СД при комбинации инсулинотерапии с быстродействующими средствами, повышающими секрецию инсулина, или с тиазолидиндионами.

В Кокрановском обзоре, который включал данные 45 рандомизированных клинических исследований с 2156 участниками, не выявлено различий в контроле метаболизма или эпизодов гипогликемии между человеческим и животным инсулинами. Однако отсутствуют рандомизированные клинические исследования высокого качества, в которых уделено должное внимание изучению исходов, ориентированных на пациентов, например качества жизни, осложнений диабета, и смертности. Хотя данные по эффективности затрат в настоящее время свидетельствуют в пользу инсулина животного происхождения, эта ситуация начинает меняться.

Аналоги быстродействующего инсулина изучались в недавно опубликованном Кокрановском обзоре, который имел некоторые методологические ограничения. Обнаружены небольшие преимущества этих аналогов, назначение которых более целесообразно пациентам, у которых применяется более интенсивная схема инсулинотерапии или у которых имеется более выраженная степень недостаточности инсулина.

Доказано, что при СД 2-го типа интенсивная инсулинотерапия улучшает контроль обменных процессов, показатели клинических исходов и повышает гибкость образа жизни. Пока недостаточно данных о результатах терапии СД 2-го типа с применением инфузионных насосов, чтобы рекомендовать этот метод в целом, хотя использование инфузоматов является возможным вариантом терапии у очень ограниченной группы пациентов и при соблюдении строго индивидуального подхода.

VI. Защита при кардиоваскулярном риске

В этом разделе рассматриваются оценка кардиоваскулярного риска, а также липидомодифицирующая и антиагрегантная терапия. Остальные аспекты снижения кардиоваскулярного риска обсуждаются в ряде других разделов руководства.

Рекомендации

1. Оценить наличие кардиоваскулярного риска на момент диагностирования сахарного диабета и затем не реже 1 раза в год определять:

— наличие сердечно-сосудистых заболеваний на текущий момент или в анамнезе;

— возраст и индекс массы тела (ИМТ) — наличие абдоминального ожирения;

— наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска, включая курение и спектр липидов в сыворотке крови, а также семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистой болезни;

— другие особенности метаболического синдрома и поражения почек (включая низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), высокий уровень триглицеридов, повышение скорости экскреции альбумина с мочой;

— наличие фибрилляции предсердий (в отношении инсульта).

Не использовать уравнения для определения степени риска, разработанные для популяций без СД. В целях оценки и информирования о риске можно пользоваться компьютерной программой расчета риска, разработанной в рамках UKPDS.

2. Обеспечить оптимальный контроль путем изменения образа жизни и надлежащий контроль глюкозы в крови и артериального давления (АД) (также см. раздел «Контроль уровня глюкозы»).

3. Рекомендовать пациентам отказаться от курения или хотя бы сократить число выкуриваемых сигарет, особенно если они выражают такое намерение.

4. Назначить прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут. (за исключением случаев ее непереносимости или неконтролируемого АД) лицам с признаками сердечно-сосудистой болезни или группы высокого риска.

5. Для контроля спектра липидов крови обеспечить активное лечение:

— статинами в стандартных дозах всех лиц в возрасте > 40 лет (или всех пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии);

— статинами в стандартных дозах всех больных в возрасте > 20 лет с наличием микроальбуминурии или у которых выявлен особенно высокий риск заболевания;

— фенофибратом в дополнение к статинам в случаях, когда триглицериды сыворотки крови составляют > 2,3 ммоль/л (> 200 мг/100 мл) при оптимальном, насколько это возможно, контроле уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП);

— оценить целесообразность назначения других гиполипидемических средств (эзетимиба, препаратов никотиновой кислоты с замедленным высвобождением, концентрированных омега-3 жирных кислот) тем, у кого не удалось достичь целевых уровней терапии гиполипидемическими средствами или у кого имеется непереносимость в отношении средств, применяемых в стандартных схемах.

При каждой консультации врача проверять степень достижения целевых уровней липидов: ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (< 95 мг/100 мл), триглицеридов < 2,3 ммоль/л (< 200 мг/100 мл) и ХС ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 39 мг/100 мл).

6. В ранние сроки направить для дальнейшего обследования и возможности проведения реваскуляризации лиц с неустановленным или симптоматическим заболеванием периферических артерий, с осложнениями в результате ишемической болезни сердца (ИБС) или с признаками патологии сонных артерий.

Обоснование

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости у людей с СД 2-го типа. Действительно, результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что степень риска сходна с таковой у лиц без СД, но с наличием сердечно-сосудистой болезни. В то время как в одних группах установлен явно повышенный риск, в некоторых когортах пациентов с определенными факторами риска последний был чрезвычайно высоким. Поэтому важнейшей частью ведения больных является не только оценка факторов кардиоваскулярного риска при СД 2-го типа, но в особенности агрессивное лечение, направленное на их устранение. Некоторые факторы риска могут устраняться при контроле АД или уровня глюкозы в крови, а изменение образа жизни обычно оказывает благоприятный эффект в отношении всего спектра кардиоваскулярных факторов риска.

Доказательная база

Накоплены обширные эпидемиологические данные о том, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности у людей с СД 2-го типа, как и о том, что у таких лиц риск значительно повышен по сравнению с пациентами в общей популяции, даже если в ней имеется тенденция к повышенной частоте сосудистых заболеваний. Более спорным является вопрос о степени повышения риска. В часто цитируемой статье Haffner et al. высказывалось предположение о том, что у больных с СД 2-го типа величина кардиоваскулярного риска равна таковой у лиц без СД, ранее перенесших сердечно-сосудистое заболевание. Однако это в целом не подтвердилось результатами других исследований. Тот факт, что у людей с СД 2-го типа отмечается патологический атерогенный липидный спектр (высокий уровень триглицеридов, низкий — ХС ЛПВП, повышение уровня мелких частиц ЛПНП), является общепринятым. На этом основании во всех базовых руководствах, посвященных этой проблеме, рекомендуется определение всего спектра липидов в сыворотке крови (общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП (производная величина), триглицеридов) в качестве ориентира для проведения терапии.

Поскольку у пациентов с СД 2-го типа возможно наличие или отсутствие высокого уровня ХС ЛПНП (как и среди населения в целом) и уровни триглицеридов/ЛПВП могут быть в диапазоне от нормальных значений до резко выраженных нарушений, то алгоритмы принятия решений о лечении не имеют определенного характера и действительно отличаются в различных рекомендациях, основанных на доказательствах. Дополнительную проблему представляет оценка риска. В исследование HPS (Heart Protection Study), в котором изучали симвастатин, включали лиц с СД даже в том случае, когда у них отсутствовали данные о кардиоваскулярном риске в анамнезе. Полученные результаты продемонстрировали высокую эффективность симвастатина. В исследовании CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) также изучали пациентов с СД, у которых отсутствовали какие-либо явные признаки сердечно-сосудистой болезни. В нем была продемонстрирована выраженная эффективность аторвастатина. В этих исследованиях предлагается проводить терапию статинами всем лицам с СД 2-го типа без оценки степени риска, если пациент в возрасте старше 40 лет. Такая точка зрения поддерживается не всеми.

Ситуация осложняется трудностями оценки кардиоваскулярного риска у больных с СД в связи с заниженной в 2-3 раза величиной риска при оценке по таблицам, диаграммам и компьютерным программам, составленным с учетом Фремингемского исследования. Это заставило рабочую группу Национального института клинического мастерства (NICE, Великобритания) предложить проведение оценки риска на основе более низкого порогового значения по сравнению с ранее применяемым в Великобритании. Однако разработка утвержденной компьютерной программы оценки риска на основе данных UKPDS не позволяет провести надлежащий расчет оценки кардиоваскулярного риска. Тем не менее, поскольку расчет почти неизбежно предполагает наличие высокого риска у людей с прочими факторами риска, возможно, будет обоснованным повсеместное применение статинов в группах лиц среднего и пожилого возраста. В канадском руководстве по СД указывается, что имеются убедительные доказательства, позволяющие считать, что практически каждый пациент с СД 2-го типа относится к группе высокого риска. Однако мало данных о развитии СД 2-го типа и о величине кардиоваскулярного риска у лиц в более раннем возрасте. По-видимому, он выше по сравнению с их сверстниками без наличия СД.

Экономическая эффективность статинов обычно не рассматривается в руководствах, основанных на доказательствах, а скорее принимается как факт. В последнее время во многих странах стоимость препаратов симвастатина резко снизилась после истечения срока действия патентной защиты, что, вероятно, сделало их экономически эффективными.

В руководствах также рассматриваются вопросы контроля уровня триглицеридов сыворотки крови и ХС ЛПВП. Хотя в этой области доказательная база слабее, но во всех руководствах делается заключение о том, что показано применение фибратов в случае повышения уровня триглицеридов сыворотки крови (имеется обратная зависимость между уровнем триглицеридов и ХС ЛПВП). Однако отсутствует полное согласие в отношении уровня, при котором необходимо начинать терапию фибратами, или того, как их назначать в комбинации со статинами. Результаты исследования FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) (2005 г.) могут помочь решить эти вопросы.

Имеются некоторые проблемы безопасности гиполипидемических средств, в особенности из-за редких жизнеугрожающих осложнений, обусловленных некрозом скелетных мышц (рабдомиолизом). Однако эти препараты спасают жизни в степени, во много раз превышающей риск осложнений (при соблюдении соответствующих предосторожностей в ходе терапии) даже в случае применения фибратов (за исключением гемфиброзила) в комбинации со статинами у людей с более высоким риском. Слабее доказательная база в отношении других гиполипидемических средств (препараты никотиновой кислоты с длительным высвобождением, концентрированные омега-3 жирные кислоты, эзетимиб). Эти препараты редко рассматривались в опубликованных руководствах, основанных на доказательствах, за исключением австралийского руководства по контролю липидов при СД. Кроме того, указанные лекарственные средства дорогостоящие в сравнении с величиной достигаемого с их помощью гиполипидемического эффекта, и, как отмечалось в австралийском руководстве, некоторые из них могут привести к небольшому ухудшению контроля глюкозы в крови. В связи с этим представляется, что их следует применять в качестве резервных средств при неконтролируемой гиперлипидемии на фоне приема препаратов первого ряда или при непереносимости последних.

Применение антиагрегантных средств также рассматривалось в некоторых основных руководствах, например в NICE по гиполипидемической терапии. В целом в них рекомендуется широкое применение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Наиболее конкретные доказательства по указанному средству получены в исследованиях ЕТDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) и НОТ (Hypertension Optimal Treatment), а наиболее полный обзор опубликован Eccles et al. В канадском руководстве отмечается, что недавно проведенный метаанализ антиагрегантной терапии продемонстрировал значительное снижение числа васкулярных событий — на 22 ± 2% у людей с СД (9 исследований). Эффективность терапии признана, хотя риск развития кровотечений, согласно руководствам NICE и Шотландской сети межуниверситетских руководств (Scottish Intercollegiate Guidelines Network — SIGN), ограничивает ее применение у людей с риском, установленным путем расчетов (который, однако, имеется у большинства лиц с СД 2-го типа). Кроме того, следует соблюдать некоторую осторожность в отношении неконтролируемой артериальной гипертензии. Применение клопидогреля (как минимум настолько же эффективного, но гораздо более дорогостоящего) рекомендуется только людям с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты.

Большинство других аспектов защиты при кардиоваскулярном риске, особенно вопросы контроля глюкозы крови и АД, физической активности и контроля массы тела, рассматриваются в иных разделах данного документа или в других руководствах. Однако также имеется доказательная база в отношении принятия комплексных мер в связи с наличием множественных факторов риска, особенно у людей группы высокого риска (с микроальбуминурией). Продемонстрировано, что такие меры приводят к очень выраженному снижению абсолютного и относительного риска. Обычно не рассматриваются данные в отношении курения и сердечно-сосудистых заболеваний при СД, и рекомендации просто аналогичны таковым во врачебной практике в целом на основе рассмотрения данных в отношении всего населения.

VII. Уход за стопой

Рекомендации

1. Оценивать состояние стоп у лиц с СД в рамках ежегодного обследования:

1) наличие в анамнезе язв стопы или ампутации, симптомов заболевания периферических артерий, затруднений в самоуходе за стопами, обусловленных физическим состоянием или зрительными расстройствами;

2) наличие деформации стопы (молоткообразные или когтеподобные пальцы стопы, костные выступы) и обуви; визуальных признаков нейропатии (сухость кожи, омозолелости, расширенные вены) или начальной ишемии стопы; деформации или повреждения ногтей;

3) определение нейропатии посредством монофиламентной нити (10 г) или градуированного камертона (с частотой 128 Гц); в качестве дополнительного варианта количественной оценки можно использовать биотезиометр (величина критического уровня для риска язвы стопы > 25 В), атравматический укол (тупой иглой);

4) пальпация пульса на стопе (на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой) и определение скорости наполнения капилляров; в случае когда пульсация артерий уменьшается до степени, не позволяющей провести количественную оценку патологических изменений, проводят допплеровское исследование с определением лодыжечно-брахиального индекса (при окклюзивном заболевании сосудов индекс составляет < 0,9).

2. С каждым пациентом с СД обсудить основания для обследования стоп в рамках процесса обучения самоуходу за стопами.

3. С каждым пациентом с СД согласовать план ухода за стопами на основе данных ежегодного обследования стоп.

Определить характер необходимой информации и обеспечить обучение пациента уходу за стопами с учетом его индивидуальных потребностей и риска развития язв и ампутации стопы.

4. Классифицировать состояние в соответствии с данными обследования следующим образом:

1) отсутствие дополнительного риска: чувствительность не снижена, отсутствуют признаки заболевания периферических артерий и другие факторы риска;

2) наличие риска: выявлена нейропатия или другой единичный фактор риска;

3) высокий риск:

— снижена чувствительность и имеется деформация стопы или признаки заболевания периферических артерий;

— язва стопы в анамнезе или перенесенная ампутация (очень высокий риск);

4) язва стопы или инфекция: наличие язвы стопы.

5. Лечить пациента в зависимости от степени поражения согласно классификации:

1) отсутствие дополнительного риска: с каждым больным согласовать план лечения, включая обучение уходу за стопами;

2) наличие риска: запланировать регулярные обследования, приблизительно через каждые 6 мес., проводимые группой специалистов по уходу за стопами. Во время каждого осмотра:

— обследовать обе стопы — обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями;

— оценить особенности обуви — дать соответствующие рекомендации;

— проводить дополнительное обучение по уходу за стопами;

3) высокий риск: запланировать частые обследования через каждые 3-6 мес., проводимые группой специалистов по уходу за стопами. При каждом обследовании:

— осмотреть обе стопы — обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями;

— оценить особенности обуви — дать рекомендации, а при наличии показаний обеспечить ношение специальных стелек и обуви;

— решить вопрос о необходимости обследования сосудов или направления к специалисту;

— определить характер необходимой информации и обеспечить соответствующее дополнительное обучение по уходу за стопами;

4) язва стопы или инфекция (включая состояния, требующие неотложной помощи по уходу за стопами). В течение 24 ч направить пациента к многопрофильной группе специалистов по уходу за стопами в целях:

— соответствующего лечения раны, проведения перевязки и хирургической обработки раны в соответствии с показаниями;

— оценки целесообразности проведения системной антибиотикотерапии (часто длительной) по поводу флегмоны стопы или инфекции с вовлечением кости, в зависимости от показаний; в качестве препаратов первого ряда применяют, в соответствии с показаниями, пенициллины, макролиды, клиндамицин и/или метронидазол. Примерами препаратов второго ряда могут служить ципрофлоксацин или коамоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой);

— оптимального распределения давления на стопу (иммобилизирующая разгрузочная повязка при наличии показаний и отсутствии противопоказаний), направления для обследования и лечения по поводу сосудистой недостаточности;

— исследований с проведением зонда до кости (для оценки ее поражения), рентгенографии, сканирования, магнитно-резонансной томографии и биопсии, если имеются показания в связи с подозрением на остеомиелит;

— оптимального контроля глюкозы крови;

— подбора специальной обуви и ортопедических средств (например, стелек), а также обсуждения вопросов профилактики рецидивов после заживления язвы.

6. Проводить ампутацию только в случае:

1) детальной оценки состояния сосудов ангиологами;

2) невозможности устранения ишемической боли в покое с помощью анальгетиков или реваскуляризации;

3) невозможности лечения жизнеугрожающей инфекции стопы другими методами;

4) незаживающей язвы, последствия которой являются более тяжелыми для пациента, чем обусловленные ампутацией.

В состав группы по уходу за стопами входит врачи, специализирующиеся в области проблем диабетической стопы, специалисты по обучению пациентов и лица, получившие официальную подготовку в области ухода при болезнях стоп (обычно это подиатры или дипломированные медицинские сестры).

Обоснование

Язва стопы и ампутация конечностей являются важными факторами, с которыми связано нарушение состояния здоровья и расходы на медицинскую помощь при СД. Вопросы первичной профилактики состояний, лежащих в основе поражения нервов и сосудов, рассматриваются в других разделах руководства. Вторичные вмешательства у пациентов с наличием факторов риска могут способствовать уменьшению тяжести этих состояний и снижению расходов на их лечение как самих больных СД, так и общества.

Доказательная база

В связи с потенциальной возможностью улучшить состояние здоровья и снизить расходы на медицинскую помощь в последние годы неоднократно и подробно пересматривались имеющиеся данные в отношении ухода за диабетической стопой.

Полученные выводы во многом совпадают: надлежащее плановое обследование для выявления лиц группы риска, частое регулярное обследование пациентов с выявленными факторами риска и активное лечение больных с наличием язвы и инфекции стопы могут с лихвой окупиться как в отношении состояния здоровья, так и отсутствия необходимости в финансовых расходах, связанных с ампутацией. Обучение уходу за стопой всех пациентов, дополнительное обучение лиц группы повышенного риска и проведение оперативных вмешательств при наличии критической ишемии (в том числе если она способствует образованию язвы стопы) также являются общепринятыми рекомендациями, основанными на доказательной базе.

VIII. Поражение нервной системы

Рекомендации

1. Проводить диагностику поражения сенсорно-двигательных нервов посредством сбора анамнеза и обследования (исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламентной нити с определением температурной чувствительности или без него, определение болевой чувствительности уколом тупой иглой, вибрационной чувствительности с помощью камертона, ахиллова рефлекса) и/или простого количественного тестирования (например, вибрационной чувствительности).

В целях исключения других причин нейропатии определять содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови, проводить исследования функции щитовидной железы, определение креатинина/мочевины и собирать анамнез применения лекарственных средств.

2. Диагностировать клиническую стадию диабетической нейропатии с симптоматическим течением (болевую форму), исключив другие возможные причины развития симптомов.

Лечение проводить посредством стабилизации контроля глюкозы в крови и терапии трициклическими антидепрессантами, если обычные обезболивающие средства неэффективны.

Дальнейшие варианты терапии включают применение прегабалина/габапентина и вальпроевой кислоты, затем можно подключить трамадол, дулоксетин и оксикодон. Последующее лечение обычно требует направления пациента к специалистам в целях устранения болевого синдрома.

Следует помнить о физиологических последствиях стойких симптомов, особенно при нарушении сна.

3. Проводить диагностику на наличие эректильной дисфункции с помощью сбора анамнеза (включая анамнез применения лекарственных средств), определения эндокринной патологии (содержание пролактина и тестостерона), исследования с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) (при отсутствии противопоказаний в виде проводимой терапии нитратами).

Рассмотреть вопрос о возможности других подходов, например применения интрауретральных или интракавернозных лекарственных препаратов, а также дать рекомендации пациентам по вопросам сексуальных отношений и половой функции в случае неэффективности или невозможности применения ингибиторов ФДЭ5.

4. Исключить наличие гастропареза посредством сбора анамнеза, исследования с прокинетическими лекарственными средствами (метоклопрамидом, домперидоном), а в случае если симптомы гастропареза причиняют беспокойство, провести исследование функции опорожнения желудка.

5. Проводить диагностику кардиоваскулярной автономной нейропатии посредством определения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и изменения ЧСС в ответ на провокационные пробы (с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, с гипервентиляцией, пробу Вальсальвы), а также измерение АД в положении лежа и стоя.

В соответствующих случаях предупредить анестезиологов о наличии данного состояния.

Обоснование

Нейропатия (поражение нервной системы) является распространенным поздним осложнением СД 2-го типа. Она приводит не только к ухудшению состояния стоп (см. «Уход за состоянием стоп»), но также к усилению ряда других беспокоящих пациента симптомов, в том числе болей/парестезии и (в случае вовлечения вегетативной нервной системы) осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и половой функции. В последние годы появились новые методы терапии данного состояния.

Доказательная база

В руководствах, основанных на доказательствах, меньше внимания уделяется аспектам нейропатии, не имеющим непосредственного отношения к уходу за стопами. Кроме того, некоторые расхождения в рекомендациях могут быть связаны с недавно полученными данными о возможных вариантах терапии по поводу болевой формы нейропатии. Общепринято, что стабилизация контроля гликемии является важной в средне- и долгосрочном аспектах и трициклические антидепрессанты следует применять в качестве средств первого ряда при болевой форме нейропатии, хотя часто отмечаются побочные эффекты.

Важно исключить недиабетические причины развития нейропатии, поскольку они могут обусловливать около 10% случаев данной патологии у людей с СД. Два обзора посвящены подробному рассмотрению диагностических тестов, имеющихся в клинических и научно-исследовательских учреждениях.

Эректильная дисфункция рассмотрена в трех руководствах, в которых приведены данные в отношении СД 1-го и 2-го типов. В них сделан вывод о том, что данное состояние редко имеет простую этиологию: важно рассматривать возможный вклад других лекарственных средств и патологических состояний в его развитие, но при этом стоит попытаться применить дорогостоящие ингибиторы ФДЭ5.

Доказательная база в отношении некоторой реже отмечаемой патологии при автономной нейропатии является недостаточной, в том числе относительно гастропареза и кардиоваскулярной парасимпатической автономной нейропатии. В целом другие руководства в своих рекомендациях относительно лечения гастропареза, ортостатической гипотензии, дисфункции мочевого пузыря и ночной диареи опираются на общепринятую точку зрения.

IX. Беременность

Во всех случаях осложнения течения беременности развитием СД тесное сотрудничество медицинских работников, практикующих в области СД, акушерства и неонатологии поможет достичь желаемых результатов в отношении здоровья матери и ребенка.

В данном руководстве рассматриваются только те аспекты ведения беременных, на которые обычно влияет наличие сопутствующего СД, а не вопросы оказания стандартной акушерской помощи, как, например, мониторинг и ультразвуковое исследование плода.

Рекомендации

Консультация перед беременностью

1. Ежегодно выяснять вероятность беременности с помощью прямого опроса всех женщин с СД детородного возраста. В определенных случаях давать рекомендации в отношении методов контрацепции.

2. Всем женщинам перед беременностью, если она запланирована, дать соответствующие рекомендации, в том числе относительно:

— обучения контролю за беременностью при наличии СД;

— оптимизации контроля глюкозы в крови (перед зачатием целевой уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c в соответствии со стандартами DCCT составляет < 6,1%);

— прекращения приема гипогликемизирующих средств (все еще может быть показано применение метформина) и в соответствующих случаях начала проведения инсулинотерапии;

— оптимизации контроля АД (до уровня < 130/80 мм рт.ст.);

— прекращения применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов к ангиотензину II (APA-II) (применять метилдопу, нифедипин с модифицированным высвобождением, лабеталол);

— прекращения применения статинов и фибратов;

— оценки поражения глаз и почек; при выявлении осложнений — обсудить их с пациенткой и провести лечение;

— оценки функции щитовидной железы;

— потребления алкогольных напитков и курения;

— терапии фолиевой кислотой.

Скрининг на недиагностированный СД или на его развитие во время беременности (гестационный СД)

1. Женщинам группы высокого риска развития СД (гестационный диабет в анамнезе, ожирение, особенно его абдоминальный тип, высокая распространенность СД среди населения), начиная с первой консультации в пренатальном периоде, дать рекомендации по здоровому образу жизни (питание и физическая активность); проверить во время первой консультации в дородовом периоде, есть ли гипергликемия; при наличии показаний провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с нагрузкой 75 г.

2. Всем пациенткам измерить содержание глюкозы в плазме крови во время первой консультации после срока беременности 20 нед. (у женщин группы низкого риска — после 24-28 нед.); при нарушении уровня глюкозы провести ПТТГ с нагрузкой 75 г.

3. Вести пациентку как при СД, если уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) > 7,0 ммоль/л (> 125 мг/100 мл) и/или через 2 ч после нагрузки > 7,8 ммоль/л (> 140 мг/100 мл).

Ведение во время беременности

1. Проверить понимание вопросов контроля СД при беременности, проводимую в настоящий момент медикаментозную терапию (см. п. 2 раздела «Консультация при беременности»), а также контроль уровня глюкозы в крови, наличие осложнений СД и других патологических состояний. Дать соответствующие рекомендации.

2. Проводить офтальмологическое обследование во время первой консультации в дородовом периоде и в течение каждого триместра беременности.

3. Проводить диетотерапию и обучение. При избыточной массе тела рекомендовать диету, соответствующую лицам с оптимальной массой тела, умеренные физические нагрузки, например пешие прогулки.

4. Часто проверять, в зависимости от достигнутого целевого уровня контроля глюкозы в крови, другие ассоциированные с СД нарушения и состояния, обусловленные беременностью, и проводить лечение.

5. Стремиться к достижению уровня HbA1c < 6,0% (в соответствии со стандартами DCCT) или ниже, при безопасности его достижения, с использованием самоконтроля содержания глюкозы в крови до уровня 3,3-6,7 ммоль/л (60-120 мг/100 мл) 4 раза в сутки (перед завтраком и через 1-2 ч после каждого приема пищи), а также, при наличии показаний, проведения инсулинотерапии.

6. Проводить инсулинотерапию с использованием тщательного и интенсивного самоконтроля и коррекции дозы, учитывая возможность повышения потребности организма в инсулине по мере течения беременности. На изменение потребности в дозе инсулина могут дополнительно повлиять неукротимая рвота или терапия стероидными средствами, в связи с чем может потребоваться госпитализация.

7. Проводить мониторинг увеличения массы тела и повышения АД и дать соответствующие рекомендации и/или провести лечение. АД должно находиться на уровне < 130/80 мм рт.ст., при этом не рекомендуется применять средства, оказывающие блокирующее влияние на ренин-ангиотензиновую систему.

Роды и родоразрешение

1. Во время родов применять внутривенное введение инсулина (если пациентка получает инсулин или при необходимости в нем).

2. Прогнозировать изменение потребности в дозе инсулина и поэтому учитывать необходимость в более частом мониторинге уровня глюкозы при продолжении инсулинотерапии в послеродовом периоде и во время кормления грудью.

3. Обеспечить соответствующие средства и уход за новорожденным.

4. На 45-60-й день беременности проверить возможность развития СД у женщин с наличием гестационного СД (ГСД) в анамнезе. При его отсутствии дать рекомендации с учетом высокого риска развития СД в будущем, а также в отношении профилактических мер, направленных на изменение образа жизни. Рекомендовать ежегодно проходить обследование на СД.

Обоснование

Проблема СД, осложняющего протекание беременности, приобретает все большее значение в связи с увеличением во всем мире числа женщин с СД 2-го типа, в том числе в более молодом возрасте, а также с наметившейся тенденцией среди женщин многих стран к отсрочке в планировании семьи. В данном руководстве не рассматриваются вопросы профилактики СД 2-го типа, в связи с чем повышенный риск позднего развития СД у лиц с ГСД не является основным предметом рассмотрения. Здесь больше внимания уделено ведению женщин с новым случаем СД во время беременности, а также тех, кто уже болен СД 2-го типа. Хотя лечение пациенток с СД во время беременности значительно улучшилось, у женщин и их детей сохраняется повышенный риск развития ряда осложнений по сравнению со случаями беременности без наличия СД. Частота случаев врожденных аномалий среди детей, родившихся от женщин с СД, всe еще высока.

Доказательная база

Доказательная база в отношениraquo;).и многих вопросов ведения пациенток с СД во время беременности недостаточна и основывается на некоторых когортных исследованиях, редких рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), некоторых ретроспективных аналитических исследованиях и значительном клиническом опыте. Многие данные в отношении СД 2-го типа получены из исследований с участием людей с СД 1-го типа или в смешанных группах больных СД обоих типов. Единственным руководством, в котором формально рассматривается именно данный аспект (СД 2-го типа), является руководство Канадской диабетической ассоциации (2003 г.), в котором большинство рекомендаций базируется на консенсусе экспертов, хотя IDF (Европейский регион) также подготовило консенсусное руководство, основанное на неформальном обзоре данных. В руководстве SIGN включены аспекты беременности, при этом основное внимание уделено СД 1-го типа, а стандарты лечения Американской диабетической ассоциации включают ведение пациенток с СД перед запланированным зачатием и скрининг на СД при беременности.

Скрининг на ГСД определяется как непереносимость глюкозы различной степени тяжести, развившаяся или впервые выявленная во время беременности, что включает и недиагностированный СД 2-го типа. Он является противоречивым, и здесь может оказать помощь проводимое в настоящее время исследование НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Очевидно, что вопрос о том, проводить скрининг или нет и каких групп лиц, зависит от распространенности СД 2-го типа среди женщин детородного возраста в рассматриваемой популяции, поэтому трудно разработать универсально приемлемые рекомендации. Большую часть времени ГСД протекает бессимптомно, и не было проведено ни одного РКИ для проверки эффективности выявления ГСД с помощью скрининга. В когортных исследованиях выявлено повышение риска неблагоприятных исходов в зависимости от уровня глюкозы в крови, независимо от возраста, наличия ожирения и других факторов риска. В ряде РКИ продемонстрировано, что лечение гипергликемии в период беременности снижает риск макросомии плода. В канадском руководстве рекомендуется проводить всем беременным скрининг на ГСД в период между 24-й и 28-й неделями беременности, а в других руководствах излагаются иные стратегии по данной проблеме. В недавней публикации поддерживается мнение в пользу выявления и лечения ГСД.

При рассмотрении руководств складывается неясная картина в отношении скрининговых исследований на ГСД. Так, в двух исследованиях предлагается считать критическим уровнем ГПН 4,7 ммоль/л (85 мг/100 мл), а в других — более высокий критический уровень. Однако ГПН может быть не самым адекватным показателем, и, как отмечается в бразильском исследовании, в разных странах все чаще используют метод ПТТГ с нагрузкой 75 г (с определением натощак и через 2 ч), рекомендуемый ВОЗ.

В руководствах Канадской диабетической ассоциации и IDF (Европейский регион) указывается на важность контроля уровня глюкозы в крови в первом триместре беременности для предотвращения пороков развития плода и побочных эффектов гипергликемии в течение всего периода беременности. Инсулин рассматривается как естественное средство улучшения контроля глюкозы в крови при беременности в случаях, когда меры по изменению образа жизни оказались неэффективными; хотя все больше сторонников мнения, что применение метформина является безопасным. Часто проводимый самоконтроль уровня глюкозы в крови является стандартной частью инсулинотерапии, особенно когда изменяется степень потребности в инсулине (как при беременности) и в случаях, когда соблюдение более строгих целевых уровней может привести к повышению риска тяжелой гипогликемии. Недавно опубликован обзор с рассмотрением особенностей контроля глюкозы при родах и родоразрешении.

Опыт применения аналогов быстродействующего инсулина был обещающим в отношении инсулина лиспро, хотя пока отсутствуют результаты формальных исследований. Все еще недостаточен опыт применения аналогов инсулина длительного действия. В основном их не применяют при беременности, во всяком случае пока не будут установлены их другие явные преимущества (дополнительно к ранее выявленному значительному улучшению контроля уровня глюкозы в крови по сравнению с нейтральным протамин-инсулином Хагедорна). Данные о применении пероральных гипогликемизирующих средств при беременности пока противоречивы и преимущественно получены в результате опыта их широкого применения в развивающихся странах и при синдроме поликистоза яичников (канадское руководство). Однако это главным образом относится к глибуриду и метформину, поэтому можно допустить, что применение более новых лекарственных средств этой группы в данном отношении противопоказано.