Международный эндокринологический журнал 2(4) 2006

Высокая социальная значимость заболеваний, характерных для пожилого возраста, обусловливает необходимость изучения возрастных изменений в мужской половой системе. Однако за последние годы о мужском переходном периоде известно столько же, сколько было известно о женском 30 лет назад. Соотношение работ о пожилых мужчинах и женщинах составляет 1:100. Согласно опросам социологов, в пожилом возрасте мужчины чувствуют себя хуже, чем женщины, в то же время проблемами женщин в климактерическом периоде активно занимаются как гинекологи, так и терапевты. Проблемам мужчин, напротив, в этом возрастном периоде уделяется недостаточно внимания и, к сожалению, в возрасте 60 лет они не могут рассчитывать на подобную помощь.

Введение

На сегодняшний день в мире активно создаются различные общества и ассоциации по изучению синдрома возрастного дефицита андрогенов. Одним из наиболее авторитетных является Международное общество по изучению пожилых мужчин (The International Society for The Study of the Aging Male — ISSAM), рекомендации которого были рецензированы и утверждены группой экспертов. Данной организацией был предложен термин, отражающий суть вопроса, а именно: недостаточность андрогенов у мужчин зрелого возраста. В англоязычной литературе этот термин более широко известен как синдром ADAM — Androgen Deficiency in the Aging Male. С точки зрения экспертов ISSAM, термины «андропауза» и «мужской климакс» являются биологически неправильными и клинически неприемлемыми, однако они адекватно отражают процессы эмоциональных и психических изменений, которые, будучи связаны с возрастом в целом, связаны также со значительными гормональными нарушениями. Согласно рекомендациям ISSAM, синдром ADAM — это биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающийся или не сопровождающийся снижением чувствительности организма к андрогенам, что может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функциях многих систем организма.

В отличие от женщин, у мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, но происходит постепенное (начиная с 30-40 лет) снижение уровня половых гормонов, и в первую очередь тестостерона. Так, уровень общего тестостерона снижается в среднем на 1,6% в год, свободного — на 2,8%, при этом на 1,3% ежегодно возрастает уровень глобулина, связывающего половые стероиды, что вносит дополнительный вклад в снижение биодоступной фракции тестостерона.

Процент «здоровых» мужчин (без сопутствующей соматической патологии) со сниженным уровнем тестостерона возрастает от 8% в возрасте 40-60 лет до 20% в 61-80, а после 80 только у 15% мужчин сохраняется уровень тестостерона в нормальных пределах. Другими словами, как и у женщин в менопаузе, у большинства мужчин с возрастом развивается гипогонадизм.

Соматическая патология также вносит значительный вклад как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. Любое из сопутствующих заболеваний (ИБС, ХОБЛ, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, алкогольная висцеропатия) может привести к развитию гипогонадизма. Содержание тестостерона в крови при перечисленных заболеваниях внутренних органов значительно снижается.

При старении у мужчин ухудшается общее самочувствие, появляются нервозность, возбудимость, бессонница, ночная потливость и приливы, снижаются работоспособность, мышечная масса и сила, сексуальная активность, нарушаются когнитивные функции, развиваются ожирение, остеопения, прогрессирует атеросклероз.

Многие из этих симптомов связаны именно с гипогонадизмом, и без его соответствующего лечения улучшить самочувствие пациента практически невозможно.

В происхождении гипогонадизма существенную роль отводят не только острым и хроническим заболеваниям, но и приему медикаментов (гипотензивные средства, снотворные, нейролептики, глюкокортикоиды), которые часто назначают пожилым, усиливая при этом прогрессирующее снижение уровня тестостерона.

Роль половых гормонов

Основным мужским половым гормоном, который определяет функционирование мужского организма, является тестостерон. Структура тестостерона была впервые расшифрована в 1935 г. Леопольдом Ружичкой, получившим за работу в этом направлении Нобелевскую премию по химии в 1939 г., которую он разделил с Адольфом Бутенандтом, одним из главных соперников в области химии половых гормонов.

Вместе с дигидротестостероном, андростендионом и их метаболитами тестостерон создает соответствующий тонус центральной нервной системы, подкорковых образований, центров автономной нервной системы, поддерживая функциональную активность половых желез и обеспечивая копулятивную функцию.

Андрогенная активность тестостерона и его активного метаболита дигидротестостерона определяется их эффективным взаимодействием с андрогенными рецепторами. Основное место образования и секреции тестостерона — интерстициальные клетки тестикул — клетки Лейдига. Тестостерон наряду с андрогенными эффектами способен оказывать мощное анаболическое действие на различные ткани человека (мышцы, почки, печень, матку), т.е. увеличивать в них синтез белка.

Большая часть тестостерона в сыворотке связана с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС) — 44%, и с альбумином (около 54%). Доля свободного тестостерона составляет 1-3%. Сродство тестостерона к ГСПС в 1000 раз сильнее, чем к альбумину. Тестостерон, связанный с ГСПС, практически не проникает в клетки, не имеющие специфических андрогенных рецепторов и замедленно проникает в клетки-мишени. В клетки-мишени прежде всего проникает свободный тестостерон и тестостерон, связанный с альбумином.

В результате действия на клетки-мишени реализуется ряд эффектов тестостерона (рис. 1).

Выбросы тестостерона подчиняются определенному суточному ритму: самые большие количества его выбрасываются в ранние утренние часы.

ГСПС образуется преимущественно в печени. Тестостерон подавляет, а эстрогены стимулируют синтез этого глобулина, поэтому его уровень зависит от отношения эстрадиол/тестостерон в сыворотке.

Уровень ГСПС изменяется при многих заболеваниях. Например, при алкогольном циррозе печени его уровень повышается, к тому же алкоголь оказывает токсическое действие на яички, что усугубляет гипогонадизм. В то же время в надпочечниках продолжается секреция андростендиона. Из-за повреждения печени андростендион не выводится из организма в виде 17-кетостероидов, а превращается в эстрогены в разных тканях. Падение уровня тестостерона и повышение уровня эстрогенов стимулируют синтез ГСПС. В результате количество тестостерона, доступного для клеток-мишеней (т.е. свободного и связанного с альбумином), еще больше снижается. На синтез глобулина, связывающего половые гормоны, действуют также Т₃ и Т₄. При гипотиреозе уровень этого глобулина падает, а при тиреотоксикозе возрастает. Уровень ГСПС зависит от веса и количества жировой клетчатки и снижается при акромегалии и ожирении.

Диагностика

До настоящего времени не разработаны единые подходы к диагностике и коррекции синдрома дефицита андрогенов. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты относятся к этой проблеме пассивно и многие проявления приписывают нормальному процессу старения или связывают имеющиеся симптомы с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и других специалистов. В свою очередь, многие врачи, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня тестостерона.

Клиника

У пожилых мужчин тестостерон не только поддерживает вторичные половые признаки, либидо и потенцию, но и влияет на настроение и умственную активность, эритропоэз, костный метаболизм, синтез белка, мышечную массу и распределение жира в организме. Таким образом, в пожилом возрасте этот гормон необходим как для сохранения возможности половой жизни, так и для поддержания ряда важнейших функций. Падение уровня тестостерона клинически проявляется снижением либидо и потенции, а также утомляемостью, уменьшением мышечной массы, остеопорозом и легкой анемией и другими симтомами, представленными в табл. 1.

В настоящее время разработан достаточно простой и удобный опросник, который позволяет заподозрить андрогенный дефицит, — «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS — Aging Males' Symptoms), результаты которого оцениваются по балльной шкале (1 — нет, 2 — слабые, 3 — умеренные, 4 — выраженные, 5 — очень выраженные). Вопросы анкеты позволяют выявить психологические, соматические и сексуальные проблемы пациента.

Опросник для оценки андрогенного статуса у мужчин

Какие из симптомов наблюдаются у Вас в настоящее время? Пожалуйста, отметьте соответствующие квадратики для каждого симптома. Отсутствующие симптомы отметьте в квадратике «нет». 

1. Ухудшение общего самочувствия и общего состояния (общее состояние здоровья, субъективные ощущения).

2. Боли в суставах и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, в пояснице, боли по всей спине).

3. Повышенная потливость (неожиданные/ внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы жара, не зависящие от степени напряжения).

4. Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, раннее пробуждение, чувство усталости, плохой сон, бессонница).

5. Повышенная потребность в сне, частое ощущение усталости.

6. Раздражительность (ощущение агрессивности, раздражение по пустякам, уныние).

7. Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство).

8. Тревожность (приступы паники).

9. Физическое истощение/ упадок жизненных сил (общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к занятиям досуга, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным, необходимость заставлять себя проявлять активность).

10. Снижение мышечной силы (ощущение слабости).

11. Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания в настроении, чувство бесполезности).

12. Ощущение, что жизненный пик пройден.

13. Опустошенность, ощущение «дошел до ручки».

14. Уменьшение роста бороды.

15. Снижение способности и частоты сексуальных отношений.

16. Снижение количества утренних эрекций.

17. Снижение сексуального желания/либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов).

Наблюдаете ли Вы у себя какие-либо другие заметные симптомы? Если «да», опишите.

Симптомы дефицита андрогенов считаются невыраженными при количестве баллов от 17 до 26, слабовыраженными — от 27 до 36 баллов, средней выраженности — от 37 до 49, выраженными — при сумме баллов более 50.

Согласно полученным нами данным, клинические симптомы дефицита андрогенов имелись у всех пациентов, однако их выраженность отличалась в различных возрастных группах. Так, в I группе (< 45 лет) резко выраженная симптоматика андрогенного дефицита отмечалась у 16 (21,7%) больных, тогда как во II группе у значительно большего числа пациентов — 43 (51%). У подавляющего большинства больных в возрасте старше 55 лет (82,9%) по клиническим данным можно констатировать наличие тяжелого дефицита андрогенов. Соответственно, в возрастной группе до 45 лет преобладали пациенты с легкими и умеренными симптомами андропаузы, и только у 15,2%, по результатам анкетирования признаков, дефицита андрогенов не выявлено. Напротив, все пациенты старше 55 лет имели клинику вторичного гипогонадизма той или иной степени выраженности, причем лишь у 5,7% из них результаты тестирования были отрицательными.

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь возраста и выраженности симптомов дефицита андрогенов, получена умеренно положительная статистически значимая корреляция.

Таким образом, была выявлена зависимость тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита от возраста больных. Более половины пациентов имели сочетанную соматическую патологию, в том числе у 48,5% было диагностировано два, а у 8,5% — три заболевания.

При выявлении клинических признаков гипогонадизма необходимо провести гормональное обследование, включающее определение уровня общего тестостерона, а также глобулина, связывающего половые стероиды. Поскольку тестостерон имеет циркадные ритмы (колебания в течение дня могут доходить до 35%, пик секреции приходится на утренние часы), рекомендуется определение уровня общего тестостерона в 8-9 часов утра. Кроме того, на уровень тестостерона могут оказывать влияние следующие факторы:

— генетические факторы и факторы окружающей среды (стресс);

— уровень инсулина;

— индекс массы тела (ИМТ) и лептин;

— гормоны щитовидной железы;

— физическая активность: легкие упражнения способствуют повышению уровня гормона на 39%, а силовые, напротив, снижению на 19%;

— сексуальная активность;

— особенности диеты: употребление пищи с высоким содержанием белка способствует повышению тестостерона и снижению ГСПС, вегетарианская диета, напротив, способствует снижению тестостерона;

— алкоголь: употребление алкоголя в малых дозах повышает уровень гормона в среднем на 19%, в больших дозах уменьшает на 25%;

— наркотики и лекарственные препараты;

— курение.

Как говорилось выше, физиологические эффекты тестостерона в значительной степени определяются его биодоступной фракцией, и, следовательно, развитие клиники гипогонадизма связано со снижением именно свободного тестостерона. Проведенное нами исследование показало, что у 137 из 200 (68,5%) обследованных пациентов выявлено снижение общего, а у 158 (79%) — и свободного тестостерона.

В ходе работы была также оценена взаимосвязь между уровнем свободного тестостерона и выраженностью клинической симптоматики андрогенодефицита по шкале AMS, при этом выявлена сильная отрицательная взаимосвязь сниженного уровня свободного тестостерона и степени выраженности клинической симптоматики андрогенного дефицита по балльной шкале. Таким образом, у пациентов соматического профиля примерно в 70% случаев лабораторно подтверждается выявленный в клинике по анкете AMS дефицит андрогенов.

Влияние лекарственной терапии на андрогенный статус

Согласно литературным данным, многие лекарственные препараты способны влиять на уровень тестостерона в крови и, следовательно, приводить к развитию клинических проявлений гипогонадизма. При этом механизмы, в результате которых реализуется неблагоприятное действие медикаментов, разнообразны. Так, цитостатики подавляют сперматогенез, непосредственно влияя на синтез ДНК и РНК, барбитураты и верапамил вызывают снижение продукции гонадотропинов, анаболические стероиды и андрогенные препараты угнетают продукцию ЛГ и ФСГ, H₂-гистаминоблокаторы (циметидин, ранитидин), назначаемые в повседневной гастроэнтерологической практике, являются конкурентными ингибиторами андрогеновых рецепторов. Часто используемые в клинике внутренних болезней, в частности, при сердечной недостаточности диуретики и сердечные гликозиды также могут индуцировать гипогонадизм. Например, верошпирон блокирует рецепторы к андрогенам, а дигоксин тормозит синтез гонадотропинов и синтез андрогенов.

Мы провели анализ взаимосвязи приема тех или иных лекарственных препаратов и наличия андрогенодефицита. При этом было выявлено, что у 24 (85,7%) пациентов, принимавших анаприлин или атенолол, имелись клинические симптомы андрогенодефицита, в том числе у 17 (60,7%) — со сниженным уровнем свободного тестостерона (табл. 2). В то же время следует отметить, что это были больные старше 45 лет.

Из 64 пациентов, принимавших ИАПФ, у 20 (31,3%) были выявлены симптомы андрогенодефицита, однако при корреляционном анализе не получено взаимосвязи между приемом препаратов и гипогонадизмом. Другая картина отмечена у пациентов с ХОБЛ, принимающих препараты теофиллина, а также системные глюкокортикостероиды. Все больные, получающие лечение этими препаратами, имеют дефицит тестостерона, подтвержденный при лабораторном исследовании. Была получена умеренная положительная ассоциация наличия гипогонадизма с приемом этой группы препаратов.

Взаимосвязь гипогонадизма и различных патологических состояний

Сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром

По данным многих авторов, снижение концентрации тестостерона достаточно часто встречается у больных СД наряду с морфологическими изменениями в яичках, подтверждающими их сниженную способность к синтезу тестостерона (R.C. Schiavi et al., 1993). Отмечено снижение выброса тестостерона в ответ на введение хорионического гонадотропина у больных СД мужчин (H.J. Baskin., 1989).

Патогенез снижения секреции тестостерона различен у молодых пациентов с СД 1-го типа и мужчин среднего возраста с СД 2-го типа.

Причины андрогенной недостаточности у больных СД 1-го типа:

— генетические синдромы: Лоренс — Муна — Барде — Бидля, Альстрема (сочетаются с ожирением, метаболическими расстройствами);

— гипотрофия тестикул у пациентов с СД, заболевших в раннем детстве (синдромы Мориака, Нобекура);

— аутоиммунные полигландулярные синдромы;

— декомпенсированный СД 1-го типа в период полового созревания.

Следует отметить, что декомпенсация СД 1-го типа может обусловливать снижение секреции тестостерона у мужчин в любом возрасте, однако секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации диабета (С. Калинченко с соавт., 2003).

При СД 2-го типа, особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего тестостерона, что не связано со степенью декомпенсации диабета. У 30% пациентов с СД, находящихся на пероральной сахароснижающей терапии, отмечается снижение уровня тестостерона, однако необходимы дальнейшие исследования большого количества пациентов, которые, возможно, позволят выявить и более высокий процент таких больных. Характерно, что у пациентов с СД 2-го типа, находящихся на инсулинотерапии, как и у компенсированных пациентов с СД 1-го типа, не отмечается снижения уровня тестостерона. Считается, что нельзя исключить стимулирующее влияние инсулина на выработку тестостерона в клетках Лейдига.

У мужчин с СД старше 40 лет (основной контингент больных с СД 2-го типа) определенный вклад в патогенез андрогенной недостаточности может вносить и возрастное снижение секреции тестостерона клетками Лейдига, которое, в свою очередь, усугубляет нарушения углеводного обмена.

Проспективные исследования также подтвердили, что низкий уровень тестостерона является фактором риска развития инсулинорезистентности и СД 2-го типа (R.K. Stellato et al., 2002). Более того, андрогенный дефицит у мужчин с ожирением служит важным фактором поддержания и прогрессирования ожирения, поскольку тестостерон является основным анаболическим гормоном, при его дефиците значительно снижается физическая активность, роль которой в снижении веса и, следовательно, уменьшении инсулинорезистентности очень велика.

Полагают, что еще одной причиной андрогенной недостаточности является абдоминальный тип ожирения (Couillard et al., 2000; Katznelson et al., 1998; Tsai et al., 2000; Khaw and Barrett-Connor, 1992).

Таким образом, в патогенезе гипогонадизма у мужчин с СД 2-го типа необходимо различать два принципиально разных механизма — гипогонадизм, обусловленный повышением активности ароматазы, на фоне избыточной массы тела, и гипогонадизм, первично обусловленный снижением секреции тестостерона в яичках.

Коррекция андрогенной недостаточности у мужчин с ожирением и СД путем назначения андрогенов ведет к снижению ИМТ за счет уменьшения количества висцерального жира, уменьшения инсулинорезистентности. Также отмечается снижение диастолического давления и улучшение липидного профиля (Р. Marin, 1995). G. Tibblin и соавт. считают, что снижение уровня тестостерона служит не только фактором риска ожирения, но и независимым фактором риска возникновения СД 2-го типа, поскольку дефицит тестостерона усугубляет инсулинорезистентность.

Остеопороз

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. Механизм их действия на костную ткань не вполне ясен. Имеются сообщения, что андрогены стимулируют пролиферацию костных клеток. Есть доказательства того, что прямой эффект воздействия андрогенов на кость обусловлен наличием андрогенных рецепторов в человеческих остеобластоподобных клетках.

Е.О. Abu et al. при изучении локализации андрогенных рецепторов в кости человека показали, что в растущей кости андрогенные рецепторы локализуются преимущественно в гипертрофических хондроцитах и остеобластах, в местах костного формирования. Рецепторы к андрогенам были также выявлены в остеоцитах и мононуклеарных клетках костного мозга.

Андрогенная недостаточность является одной из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов выявляется примерно у 20-30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки бедра (несмотря на то что недостаточность тестостерона не всегда может быть выражена клинически).

Недостаточность андрогенов способствует потере костной массы с возрастом и, скорее всего, является более распространенной причиной переломов у пожилых мужчин по сравнению с новообразованиями, различными системными заболеваниями, алкоголизмом и терапией глюкокортикоидами.

У мужчин с остеопорозом, обусловленным андрогенной недостаточностью, отмечается ухудшение состояния как трабекулярных, так и кортикальных костей: гистологическое исследование костей демонстрирует повышение костной резорбции и снижение минерализации.

Лечение андрогенами приводит к снижению костной резорбции и стимуляции костной минерализации, способствуя повышению костной плотности предплечья, поясничного отдела позвоночника. В исследовании T.R. Reid et al. (1996) показано, что терапия андрогенами способствует замедлению потери костной массы у пациентов, получающих большие дозы глюкокортикостероидов.

Кардиоваскулярные заболевания

В нескольких исследованиях было доказано, что возрастной гипогонадизм приводит к увеличению сердечно-сосудистых заболеваний и связанной с ними смертности (Goodman-Gruen and Barrett-Connor, 1996). Это обусловлено тем, что низкий уровень тестостерона ассоциирован с дислипидемией, атеросклерозом, снижением фибринолиза, инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением.

Более того, результаты исследования, проведенного Peter J. Pugh в Шеффилдском университете (Великобритания) позволяют предположить возможность снижения показателей смертности от инфаркта миокарда (ИМ) при терапии экзогенным тестостероном. В данном исследовании было выявлено, что низкий исходный уровень тестостерона ассоциируется с недостаточным инсулиновым «ответом», а также худшим прогнозом у больных с инфарктом, не страдающих сахарным диабетом.

Можно предположить, что при ИМ эндогенный тестостерон обладает кардиопротективным действием, возможно, за счет уменьшения инсулинорезистентности.

По данным T. Hugh Jones et al. (2004), использование инъекций тестостерона значительно повышает толерантность к физической нагрузке и качество жизни у больных с сердечной недостаточностью, при этом у пациентов уменьшается периферическое сосудистое сопротивление и кардиальный индекс. Результаты работы Kevin S. Channer et al. (2003) свидетельствуют о том, что тестостерон приводит к существенному повышению сердечного выброса, что сопровождается уменьшением постнагрузки на левый желудочек.

Эректильная дисфункция

Многочисленные исследования на животных показали прямую зависимость между эрекцией и уровнем тестостерона. Результатом многочисленных работ, проведенных на животных моделях, явилось доказательство стимулирующего действия тестостерона на синтез NO, как нейрогенного, так и эндотелиального происхождения. В работах по изучению влияния тестостерона на эрекцию у кроликов было обнаружено, что у кастрированных животных увеличивается гибель гладкомышечных клеток в тканях полового члена.

У кастрированных животных существенно повышались значения апоптоза гладкомышечных клеток полового члена, и лишь после восстановления нормальной концентрации тестостерона наблюдалось полное восстановление гладкомышечной ткани кавернозных тел.

Наряду с исследованиями на животных в последнее время появились данные о влиянии тестостерона как на центральные, так и на периферические нейроны, ответственные за копулятивный акт у мужчин. Известно, что возникновение эрекции находится в зависимости от сигналов, поступающих из ЦНС. Доказано, что данное нарушение может быть устранено при назначении заместительной терапии тестостероном.

Другие исследования демонстрировали значительное повышение концентрации тестостерона в образцах крови из кавернозных тел здоровых мужчин, взятых в фазу набухания и ригидной эрекции. У пациентов же с органической ЭД этого не наблюдалось (D. Fedele, 2001). Наряду с этим в одном из исследований (S.H. Croog et al., 1986). мужчинам с ЭД после фармакологически вызванной эрекции проводилось допплерографическое обследование полового члена. Была обнаружена независимая от возраста взаимосвязь между снижением уровня свободного тестостерона и нарушением расслабления гладкомышечных волокон кавернозных тел. В ряде исследований выявлена зависимость эрекции от уровня тестостерона.

Таким образом, становится очевидной роль тестостерона в развитии эрекции. Более того, эта взаимосвязь подтверждается подчас неэффективным или малоэффективным лечением эректильной дисфункции у мужчин с андрогенодефицитом ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (варденафил, силденафил, тадалафил). В то же время результаты некоторых исследований демонстрируют высокую эффективность комбинированной терапии препаратами тестостерона и ингибиторов ФДЭ-5.

Лечение гипогонадизма

В течение длительного времени возможность проведения андрогензаместительной терапии у мужчин не обсуждалась среди врачей вследствие широко распространенного мнения о «физиологичности» гормональных изменений, происходящих с возрастом в мужском организме. Отчасти это было связано и с негативными последствиями применения первых синтетических производных тестостерона, которые обладали серьезными побочными эффектами в виде токсического и канцерогенного влияния на печень.

В настоящее время синтезированы новые безопасные и эффективные препараты тестостерона для проведения андрогензаместительной терапии у мужчин.

Эффективность андрогензаместительной терапии должна оцениваться в первую очередь по динамике клинических проявлений основного заболевания. Показателями эффективности терапии тестостероном и одновременно целями проводимого лечения являются:

— повышение либидо и общей сексуальной удовлетворенности;

— уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств;

— при длительном лечении (более 1 года) — повышение плотности костной массы и снижение частоты переломов;

— уменьшение выраженности висцерального ожирения;

— нарастание мышечной массы;

— лабораторные параметры (повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП при неизмененном уровне ЛПВП).

В России зарегистрированы комбинированные препараты для внутримышечного введения, содержащие смесь эфиров тестостерона капроната, изокапроната, пропионата и фенилпропионата, которые характеризуются разной фармакокинетикой, что обеспечивает пролонгацию действия препарата. Тестостерона пропионат начинает действовать быстро, однако к концу первого дня действие его практически прекращается, фенилпропионат и изокапронат начинают действовать примерно через сутки, действие продолжается до 2 недель, а самый длительно действующий — капронат, его действие может продолжаться до 3-4 недель. Существенным недостатком этих препаратов являются колебания концентрации тестостерона в крови от супра- до субфизиологических показателей, что ощущается рядом больных, а также необходимость частых инъекций.

На сегодняшний день перспективным препаратом заместительной гормональной терапии гипогонадизма является тестостерона ундеканоат, важным преимуществом которого являются быстрое наступление эффекта и длительность действия препарата.

Если гипогонадизм диагностирован, необходимо назначение гормональной терапии во всех случаях выявления дефицита гормонов.

Абсолютными противопоказаниями для заместительной терапии андрогенами являются:

— андрогензависимый рак молочной железы;

— андрогензависимый рак предстательной железы;

— гиперкальциемия, сопутствующая злокачественным опухолям;

— опухоли печени в настоящее время или в анамнезе; при повышенной чувствительности к активной субстанции или к любому из вспомогательных компонентов препарата.

Относительным противопоказанием к применению препаратов тестостерона является нарушение сна в виде апноэ. В некоторых исследованиях было показано ухудшение показателей спирометрии и усугубление ночного апноэ на фоне лечения тестостероном. Однако до настоящего времени вопрос о механизмах этого осложнения остается открытым.

Роль образования как профилактического мероприятия в настоящее время трудно переоценить. Более раннее выявление болезней у мужчин приведет к снижению уровня заболеваемости, смертности, стоимости лечения многих «возрастных» заболеваний. Это диктует необходимость создания образовательных программ как для пациентов, так и для врачей с целью повышения уровня информированности о симптомах недостаточности тестостерона и своевременном начале заместительной терапии.