Международный эндокринологический журнал 2(4) 2006

Если в практической работе эндокринолога при существующем в настоящее время высоком уровне гормональной диагностики заболеваний эндокринной системы своевременно выявляются случаи парциальной аденогипофизарной недостаточности (гипофизарный нанизм, вторичный гипогонадизм), то выявление ее крайнего варианта в виде пангипопитуитаризма представляет несомненный интерес для практикующих врачей общей практики, особенно если это касается гипофизарной кахексии, развившейся после массивного кровотечения в родах.

В классическом варианте послеродовой ишемический некроз гипофиза (синдром Шихана) проявляется сразу развитием признаков несахарного диабета (полиурия, полидипсия, гипоизостенурия) и надпочечниковой недостаточности (слабость, анорексия, тошнота, рвота, гипотония вплоть до критического падения артериального давления и летального исхода). В отдаленном послеродовом периоде могут прогрессировать надпочечниковая недостаточность (снижение работоспособности, потеря веса, гипогликемические состояния, адинамия) и присоединяться разной степени выраженности симптомы гипотиреоза, гипогонадизма [1, 4-6].

Опубликованный в научной литературе в 1914-м году Моррисом Симмондсом случай смерти от комы 46-летней женщины через 11 лет после осложненных сепсисом и кровотечением родов пятого ребенка является одним из первых описаний пангипопитуитаризма. Позже, в 1916-м году этот выдающийся патолог главным признаком инволюции гипофиза счел истощение [цит. по 3], после чего в медицинской литературе гипоталамо-гипофизарная кахексия получила название болезни Симмондса.

Ниже приводим клинический случай постепенного перехода послеродовой ишемии гипофиза в гипоталамо-гипофизарную кахексию у женщины на протяжении 7 лет после родов.

В эндокринологическое отделение из реанимационного отделения Одесской областной клинической больницы (ООКБ) поступила пациентка В., 29 лет, с жалобами на общую слабость, вялость, бессонницу, отсутствие аппетита и общее недомогание, а также значительное снижение массы тела, отсутствие менструаций, диффузное выпадение волос по всему телу.

Анамнез болезни: в 1997 году сразу после рождения ребенка от первой беременности открылось маточное кровотечение, которое было успешно остановлено. Однако после повторной ревизии полости матки из-за подозрения на наличие остатков плаценты вновь открылось кровотечение. По этой причине больная находилась в гинекологическом отделении на протяжении 4 недель. В 1998 году стала отмечать быструю потерю массы тела на фоне головокружения, вялости, повышенной утомляемости, апатии, нарушения менструального цикла и гипотонии. В мае 2000 года была последняя менструация и масса тела составила 45 кг при росте 168 см. В 2001 году пациентка уже не могла самостоятельно передвигаться из-за выраженной слабости, понижения артериального давления, отмечалось нарушение сна, снижение массы тела до 38 кг (!). Присоединились жалобы на сильные запоры, отсутствие аппетита, выпадение волос на голове, воспаление десен, нарушение памяти. Больной была назначена заместительная терапия преднизолоном и гидрокортизоном, которая, по-видимому, адекватно не контролировалась. Госпитализирована ургентно в ООКБ в связи с критическим снижением систолического артериального давления (АД) до 70 мм рт.ст.

Анамнез жизни: по эндокринной патологии не отягощен. В 8 лет перенесла вирусный гепатит А.

Объективно: у больной выражена кахексия (при росте 168 см вес составляет 38 кг, ИМТ = 0,11). Кожные покровы сухие, холодные на ощупь, с цианотической окраской кистей и стоп, тургор снижен. Выражена атрофия подкожной жировой клетчатки и скелетных мышц, верхние и нижние конечности истончены. Вторичные половые признаки редуцированы. Пульс 80 уд./мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД 75/45 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, перкуторно — ясный легочный звук. Деятельность сердца ритмичная, тоны звучные, хорошо прослушиваются над истонченной грудной клеткой. Границы сердца в норме. Живот уплощен, мягкий при пальпации, слегка чувствителен в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом Пастернацкого сомнительный с обеих сторон. Молочные железы атрофированы. Щитовидная железа при осмотре не увеличена, при пальпации — эластической консистенции, малоподвижна.

Данные лабораторных исследований: в общем анализе крови обнаружена базофилия (7%). Протеинограмма, липидограмма, уровень креатинина и мочевины крови в норме. Печеночные пробы: АСТ 0,5 мкмоль/мл.ч (норма до 0,5), АЛТ 0,9 мкмоль/мл.ч (норма до 0,7), тимоловая проба — отрицательно, общий билирубин 22,2 мкмоль/л (норма до 20,5). Электролиты крови: калий — 2,6 ммоль/л (норма 3,4-5,3), натрий 139 ммоль/л (норма 130-156), кальций 2,06 ммоль/л (норма 2,24-2,8). ПТТГ: глюкоза 4,7-6,3-4,1 мМ/л. В общем анализе мочи обнаружено значительное количество фосфатов.

Гормоны крови: ТТГ — 4,5 мЕД/л (норма 0,17-5), кортизол 385 мМ/л (норма 140-600) на фоне приема в стационаре глюкокортикоидов. При выполнении пробы по Зимницкому выявлена олигурия (300 мл в сутки) при сохранении концентрационной функции почек.

Данные инструментальных исследований: флюорография, рентгеноскопия желудка — без патологии. ЭхоКС — пролапс митрального клапана. ЭКГ — ритм синусовый, признаки перегрузки правого предсердия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Глазное дно без особенностей. УЗИ почек: справа и слева умеренно выражен нефроптоз, конкременты единичные мелкие, эхо-позитивные типа «песок». УЗИ надпочечников: правый надпочечник имеет треугольную форму, умеренно гипоэхогенный, однородной структуры, размером 2,7 х 2,2 см, площадью 6 см²; левый надпочечник хуже лоцируется, контур нечеткий, умеренно гипоэхогенный, размером 3,6 х 1,8 см, площадью 6,5 см². УЗИ щитовидной железы: расположена типично; правая доля 45 х 14 х 20 мм, левая — 42 х 14 х 19 мм, контуры четкие; толщина перешейка 3,1 мм; структура железы гомогенная, акустическая плотность умеренно снижена. В правой и левой доле визуализируются единичные увеличенные фолликулы диаметром 1,5-3,5 мм с гиперэхогенным содержимым. Объем железы — 11,3 см³.

Пациентке был поставлен диагноз: Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана), осложнившийся гипофизарной кахексией (болезнь Симмондса): вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм, вторичная аменорея. Осложнения: Эндокринная миокардиодистрофия. Дисциркуляторная энцефалопатия.

За время пребывания в стационаре пациентка получала следующее лечение: стол №15. Рефортан 125 мл в/в, преднизолон 30 мг на 200 мл 0,9% раствор хлорида натрия в/в 1 раз в день, гидрокортизона ацетат 2,5% 2 мл в 8.00 и в 12.00 в/м, кокарбоксилаза 100 мг и аскорбиновая кислота 5% 5 мл на 200 мл 5% глюкозы в/в 1 раз в день, милдронат 500 мг в/в 1 раз в день 10 дней. Затем кортизона ацетат 25 мг утром и в обед и гидрокортизона ацетат 2,5% 1 мл в/м вечером 5 дней с последующим переходом на 75 мг кортизона ацетата внутрь в сутки. Алоэ 1 мл в/м, экстаркт плаценты 1 мл в/м, кофеин по 200 мг внутрь 3 раза в день, лецитин по 1,2 г внутрь 3 раза в день, мелатонин по 3 мг внутрь на ночь ежедневно.

В результате проведенного лечения состояние пациентки существенно улучшилось, масса тела увеличилась на 4 кг, возросли до 100/75 мм рт.ст. АД и до 1 л суточный диурез.

Выписана на 21-й день с рекомендациями: преднизолон 15 мг в сутки под контролем АД, L-тироксин 75 мкг/сут., заместительная гормональная терапия половыми стероидами в виде 3-фазных контрацептивов постоянно, милдронат по 250 мг 3 раза в сутки в течение 2 недель, витамины, массаж.

Дискуссия

В нашем случае первые признаки надпочечниковой недостаточности у больной появились через 1 год после родов, постепенно нарастая, через 3 года исчезли менструации, позже присоединились симптомы гипотиреоза (запор, нарушение памяти и выпадение волос) и на момент поступления в стационар — пангипопитуитаризма, гипоадреналового криза и истощения.

Из лабораторных показателей обращает на себя внимание базофилия; тенденция к росту печеночных проб, олигурия характерны для гипотиреоза; гипокальцемия имеет место при недостатке половых стероидов; гипогликемический тип сахарной кривой указывает на гипокортицизм. Нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови можно объяснить существующей точкой зрения, что центральный гипотиреоз может характеризоваться неадекватно нормальным уровнем ТТГ [2], а нормальный уровень кортизола крови — интерференцией на гидрокортизон и кортизона ацетат во время проведения лабораторного анализа.

Таким образом, несвоевременная диагностика прогрессирующего гипопитуитаризма, неадекватная заместительная гормональная терапия, отсутствие должного медицинского наблюдения в сельской местности, где проживает больная, привели к яркой клинической манифестации пангипопитуитаризма с истощением. Описанный случай — пример необходимого обязательного длительного мониторинга здоровья женщин с послеродовыми кровотечениями в анамнезе эндокринологом и гинекологом с формированием компьютерной базы данных.