Международный эндокринологический журнал 2(4) 2006

Сахарный диабет, без преувеличения, занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) сделали сахарный диабет одним из первых приоритетов, закрепленных Сент-Винсентской декларацией, национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира.

Такие поздние осложнения диабета, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, включая прежде всего гангрену, ишемическая болезнь сердца, полинейропатия, являются главной причиной инвалидизации и смертности больных диабетом. В настоящее время научно обоснованы эффективные методы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений диабета. Ключевым фактором в профилактике поздних осложнений является оптимальная компенсация метаболических нарушений, прежде всего нормализация гликемии.

20-21 мая 2006 года в г. Ялте состоялся международный симпозиум «Современные направления в лечении сахарного диабета», организованный компанией «Санофи-Авентис Груп». Симпозиум открыл главный эндокринолог МЗ Украины, профессор В.И. Панькив. Главный специалист МЗ Автономной Республики Крым Д.Д. Дунаева приветствовала эндокринологов на солнечной крымской земле.

Глава представительства компании «Санофи-Авентис Груп» в Украине П. Мелгеш охарактеризовал сахарный диабет как эпидемию XXI века. На его лечение европейские страны тратят 5-10% национальных бюджетов системы здравоохранения ежегодно. Исследование CODE-2, проведенное в 8 европейских странах, показало, что общие прямые расходы на лечение 10 млн больных СД 2-го типа составили в 1998 году 29 млрд евро. Объем ресурсов системы здравоохранения, которые необходимы для лечения осложнений диабета, в 3 раза превышает объем, требуемый для лечения и контроля диабета до развития его осложнений. Поэтому компания считает эндокринологическую линию главным направлением своей деятельности. С 2001 года начато выведение на рынок аналога человеческого инсулина Эпайдры, с 2004 года — Лантуса. Эпайдра и Лантус предназначены для повышения качества жизни пациентов и предотвращения риска грозных осложнений.

Лантус — единственный инсулин с доказанной продолжительностью действия 24 часа, применяющийся 1 раз в сутки для достижения целевого НbA1с. По своей сути, Лантус — единственный базальный инсулин, действующий в течение суток.

Эпайдра — препарат короткого действия для оптимальной инсулинотерапии, который характеризуется быстрым наступлением эффекта и гибкостью. Он позволяет пациентам с СД всех типов достигать физиологической нормализации уровня глюкозы.

Следует помнить и об Амариле — единственном противодиабетическом пероральном препарате, который применяется один раз в сутки и улучшает как обе фазы секреции инсулина, так и чувствительность к нему у пациентов с СД 2-го типа. Он эффективно снижает уровень глюкозы крови с малой вероятностью развития гипогликемии как при монотерапии (препарат первой линии), так и в комбинации с другими пероральными препаратами и инсулином.

Зав. отделом клинической фармакологии и фармакотерапии эндокринных заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко, д.м.н., профессор В.В. Корпачев поделился опытом применения аналогов инсулина в Украине. Он отметил, что человеческие инсулины короткого действия (ЧИКД) имеют 2 недостатка:

1) медленное начало действия при п/к введении:

— введение необходимо осуществить за 30-45 минут до еды;

— риск гипогликемии после приема пищи;

— пик действия инсулина не совпадает с пиком постпрандиальной гипергликемии;

2) длительность действия инсулина ведет к:

— поздним постпрандиальным гипогликемиям;

— ночным гипогликемиям.

Эти недостатки были учтены при создании Эпайдры (инсулина глюлизина). Эпайдра быстрее поступает из тканей в кровь, поэтому может вводиться за 0-15 мин до еды или сразу после приема пищи, пик действия наступает быстрее, а терапевтическая активность длится меньше, чем у ЧИКД. Введение различных доз не изменяет профиль действия Эпайдры, поэтому пациент может позволить себе более гибкий режим приема пищи.

Беспиковый аналог человеческого инсулина Лантус (инсулин гларгин) действует длительно, в течение 24 часов, не вызывая эпизодов гипогликемии, в том числе ночных.

Оба препарата продемонстрировали высокую эффективность (наилучший гликемический контроль на сегодняшний день), безопасность, минимум побочных эффектов. Сочетанное применение Лантуса и Эпайдры в схеме базально-болюсной терапии воссоздает естественную секрецию инсулина — покрывает базальный и прандиальный уровни. Такие выводы были сделаны профессором В.В. Корпачевым на основании анализа многоцентровых рандомизированных исследований в мире и своего личного опыта.

Главный эндокринолог МЗ Украины, д.м.н., профессор В.И. Панькив акцентировал внимание на необходимости отделения диабетологии как самостоятельной науки и создания эндокринологических, в первую очередь диабетологических, центров на базе областных больниц. Причем ими должно осуществляться управление всеми уровнями оказания медицинской помощи больным — от амбулаторно-поликлинического звена, на которое делается акцент, до лаборатории, стационара, включая открытие реабилитационного отделения. Первый эндокринологический центр в Украине планируется открыть на базе Ужгородского диабетологического диспансера в ближайшее время. Такая организация вторичной профилактики достаточно эффективна, о чем свидетельствует опыт России, Польши, Румынии, не говоря о развитых странах. Объективным доказательством этого является снижение количества высоких ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом 1-го типа. Однако при сахарном диабете 2-го типа и 1-го типа у подростков ситуация абсолютно противоположная, причем эта проблема актуальна для всех стран.

В будущем в Украине основное внимание будет уделяться первичной профилактике сахарного диабета. Главной задачей на сегодняшний день является повышение качества жизни пациентов и предупреждение фатальных осложнений — при СД 1-го типа это в первую очередь нефропатия. С этой целью Министерством здравоохранения Украины медицинские учреждения обеспечены аппаратурой и тест-полосками для определения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и микроальбуминурии.

Проблемой эндокринологов всего мира является недостаточная компенсация сахарного диабета 2-го типа. Особенно важным при этом является определение постпрандиальной гипергликемии наряду с определением уровня глюкозы натощак. Другой проблемой является избыточный вес: за год вес украинца увеличивается в среднем на 3 кг. В этом году Украина перешла черту 1 млн официально зарегистрированных больных сахарным диабетом 2-го типа. Инсулинотерапию при сахарном диабете 2-го типа в Украине и России получает только 8% больных, в Москве — уже 18%.

Национальная программа сахарного диабета на следующий год предусматривает:

— изменение тактики ведения таких пациентов, исходя из уровня гликозилированного гемоглобина;

— обеспечение их инсулином на сумму 200-215 млн гривень и пероральными сахароснижающими препаратами на сумму 300 млн гривень;

— даже у лиц с нормальным весом необходим иммунологический мониторинг с целью выявления предрасположенности к СД и генетически обусловленных его осложнений.

Одной из проблем современной диабетологии является синдром асимптоматической гипогликемии и нарушение контррегуляции. К факторам риска формирования данного синдрома можно отнести:

— тяжелые гипогликемии в анамнезе;

— длительность СД;

— ночные гипогликемии.

К причинам ночных гипогликемий следует отнести:

— несовершенство фармакокинетики человеческих инсулинов короткого и длительного действия;

— передозировку вечернего пролонгированного инсулина;

— отсутствие учета физических и алкогольных нагрузок;

— недостаточный самоконтроль пациентами.

Непосредственной целью инсулинотерапии является максимальная имитация физиологического профиля инсулиновой секреции. Однозначно можно констатировать факт, что Лантус (инсулин гларгин) — единственный базальный инсулин, обеспечивающий постоянный беспиковый эффект на протяжении 24 часов. Применение инсулина гларгина обеспечивает снижение асимптоматических ночных гипогликемий, выявляемых системой непрерывного подкожного мониторинга глюкозы (СGMS) у детей и подростков с СД 1-го типа, что значительно повышает качество их жизни.

Показаниями к переводу пациентов на Лантус являются:

— невозможность достижения целевых уровней гликемии натощак;

— склонность к ночным гипогликемиям;

— феномен «ранней зари»;

— множественные инъекции пролонгированного инсулина;

— нестабильное течение диабета, которое требует дополнительных инъекций инсулина короткого действия.

При коррекции доз инсулина существует 3 золотых правила:

1) подбор дозы невозможен без соблюдения режима питания;

2) полное исключение гипогликемий. Начинать коррекцию следует с выравнивания гликемического профиля;

3) исследование расширенных (не менее 8 раз в сутки) гликемических профилей.

До сознания пациентов следует донести, что СД 2-го типа не является «легким» заболеванием и инсулинотерапия может быть лучшим методом контроля заболевания, особенно в долгосрочной перспективе.

Согласно международным рекомендациям IDF-2005, лечение инсулином при СД 2-го типа необходимо начинать до развития декомпенсации при среднесуточном уровне глюкозы более 9 ммоль/л и HbA1c более 7,5% на максимальных дозах пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП).

Инсулинотерапию у больных СД 2-го типа следует проводить, применяя базальный инсулин (гларгин) + ПССП. Это позволяет пациенту значительно улучшить уровень гликемии и легко титровать дозу инсулина (1 измерение гликемии натощак — 1 инъекция инсулина). При первичном назначении инсулинотерапии лечение Лантусом следует начинать с 10 ЕД в сутки. Средняя его доза, необходимая для достижения HbA1c менее 7,0%, определяется индивидуально, исходя из целевого уровня гликемии натощак (менее 5-6 ммоль/л).

Больным СД 2-го типа, которые начали получать инсулин, следует объяснить, что целевой уровень глюкозы может быть достигнут не ранее чем через 12 недель от начала терапии, а изначально низкие стартовые дозы, необходимые в целях безопасности, могут достигнуть впоследствии 50-100 ЕД/сут. У таких больных отмечается значительная вариабельность дозы. 45% различий объясняется независимыми предикторами величины дозы инсулина через 9 месяцев:

— начальным гликемическим контролем;

— начальной массой тела;

— функциональным состоянием печени (в частности, начальным уровнем АЛТ).

Таким образом, врача-эндокринолога следует рассматривать как менеджера сахарного диабета, в лечении которого принимают участие различные специалисты.

Профессор М. Пфоль (Германия) отметил, что во всем мире, в том числе и в Германии, сахарный диабет является распространенным прогрессирующим заболеванием. Исходя из крупных многоцентровых исследований (DCCT, 1993), своевременное назначение интенсивной схемы инсулинотерапии и жесткий гликемический контроль в дебюте СД формируют метаболическую память клеток, что клинически проявляется снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений в последующем даже после прекращения жесткого контроля СД (многократного исследования гликемии, титрования соответствующей дозы инсулина, режим 4-5-кратного введения инсулина).

В Германии только половина пациентов с СД достигает целевого уровня HbA1c. Однако достижение этого уровня повышает риск гипогликемий. На сегодняшний день инсулин гларгин наиболее эффективно контролирует уровень гликемии в течение суток по сравнению с инсулином НПХ. Назначение комбинации Лантуса с короткодействующим аналогом инсулина позволяет наиболее полно контролировать уровень HbA1c, при этом снижается частота симптоматических и, что особенно важно, ночных гипогликемий.

В отношении инсулина короткого действия исследования показывают, что, как правило, пациенты его принимают менее чем за 15 мин до еды. Фармакокинетика Эпайдры (инсулин глюлизин) позволяет применять его после еды и удерживать постпрандиальную гипергликемию на уровне 8 ммоль/л. Эпайдра не вызывает увеличения веса и может вводиться при помощи помпы.

Существуют пациенты с СД 2-го типа, вынужденные принимать большие дозы инсулина, при этом не достигая целевых уровней гликемии. Такие пациенты подлежат переводу на аналоги инсулина с целью повышения чувствительности тканей к инсулину. Через 1 час после введения Эпайдры уже 30% препарата обнаруживается в крови, в то время как человеческие инсулины имеют свойство «запаздывать». Короткодействующие аналоги инсулина имеют свойство замедлять процессы глюконеогенеза.

Зав. отделом экспериментальной эндокринологии Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского, д.м.н., профессор В.В. Полторак отметила, что сахарный диабет 2-го типа может быть определен как болезнь ускоренных кардиоваскулярных повреждений, ассоциированных с повышенным уровнем глюкозы крови: 80% пациентов умирает от кардиоваскулярных осложнений. На сегодняшний день отсутствуют существенные доказательства прямого негативного влияния сульфаниламидов на развитие инфаркта миокарда, внезапную смерть или смерть, связанную с диабетом. Изучение воздействия на сердце у людей новых препаратов сульфонилмочевины (СМП) было проведено только у глимепирида (Амарила), и оно является инертным. Длительные исследования влияния СМП на сердце на сегодняшний момент не проводились. Тем не менее нет оснований утверждать, что эти препараты негативно влияют на сердце. Страх или опасения развития кардиоваскулярных воздействий СМП не могут быть оправданием плохого гликемического контроля.

Доцент кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, к.м.н.  Г.П. Михальчишин охарактеризовала исследование AT.LANTUS по сравнению алгоритмов терапии Лантусом для достижения нормальной гликемии у пациентов с неконтролируемым уровнем сахара крови. В этом крупномасштабном международном проекте участвовали 7383 пациента (2416 с СД 1-го типа и 4969 с СД 2-го типа) из 62 стран мира. Проект получил более 1000 одобрений этических комитетов для 1000 клинических исследовательских центров, в которых проводилось исследование в соответствии с GCPS. Период включения пациентов в исследование продолжался с марта по декабрь 2002 г.

Целью исследования AT.LANTUS было определение оптимального метода начала и продолжения терапии препаратом Лантус (инсулин гларгин), основанного на сравнении двух алгоритмов терапии у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа.

Результаты скрининга показали, что пациенты с СД 1-го типа и средней длительностью заболевания 14,7 года имели уровень НbА1с около 8,5%, несмотря на то, что 74% из них получали до включения в исследование базисно-болюсную терапию. Частота симптоматических, ночных и тяжелых (7,7 и 6,8%) гипогликемий у больных, получавших терапию Лантусом по 1-му и 2-му алгоритмам, не имела статистически достоверных отличий. Оба алгоритма терапии статистически достоверно снизили уровни гликемии натощак (на 58 мг/дл) и НbА1с (на 0,68%). При переходе с терапии комбинированным инсулином (КИ) на терапию Лантусом наблюдалось снижение уровня НbА1с:

а) – 1,1% у пациентов, получавших КИ до 2 раз в сутки;

б) – 0,79% у пациентов, получавших КИ 3 или более раза в сутки.

При переходе с терапии НПХ или другим инсулином средней продолжительности действия наблюдалось выраженное снижение и НbА1с (на 0,63%), и уровня гликемии натощак (на 57 мг/дл).

Таким образом, использование четкого алгоритма титрации позволяет лучше подбирать дозу Лантуса и быстрее достигать эффективного гликемического контроля у самых различных групп больных СД 1-го типа.

В подгруппе пациентов с СД 2-го типа, переведенных на терапию Лантусом с пероральных препаратов в связи с недостаточной компенсацией, отмечалось снижение уровня НbА1с на 1,8% с низкой частотой гипогликемий.

Применение Лантуса позволило улучшить гликемический контроль даже у тех больных СД 2-го типа, которые получали до включения в исследование длительнодействующий инсулин (более 75% из включенных в исследование больных). Алгоритм 2, при котором титрация дозы Лантуса производилась самими пациентами, продемонстрировал достижение лучшего гликемического контроля в сравнении с алгоритмом 1, при котором дозу подбирали во время визита к врачу. В частоте тяжелых гипогликемий между двумя алгоритмами терапии (0,9 и 1,1%) различий не отмечалось. Таким образом, пациенты с СД 2-го типа должны и могут быть вовлечены в процесс самостоятельного подбора дозы инсулина и мониторирования гликемического контроля. Переход с терапии комбинированным инсулином на Лантус привел к существенному снижению уровня НbА1с (до 1,44%) с очень низким риском развития гипогликемий. Переход на Лантус пациентов, которые ранее получали инсулин НПХ 1 или 2 раза в сутки, достоверно снизил уровень НbА1с (как минимум на 0,8%). Переход с терапии пероральными препаратами на комбинацию с Лантусом обеспечил среднее снижение НbА1с на 1,48% в обеих группах и на 1,82% в группе больных, осуществлявших титрацию по алгоритму 2 (разница между алгоритмами достоверна).

Таким образом, исследование AT.LANTUS является значительным шагом в улучшении лечения больных сахарным диабетом, предоставив в распоряжение врачей и пациентов простой алгоритм подбора дозы базального инсулина. 24-часовой профиль действия Лантуса позволяет пациентам осуществлять безопасный самостоятельный подбор дозы препарата под контролем гликемии даже в случаях развитого диабета. Получены выраженные преимущества в улучшении гликемического контроля при применении Лантуса в сравнении с предшествующей терапией.

Подготовила Оксана Недзельская