Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (385) 2011 (тематический номер)

Очень важная информация, полученная в Framing Heart Study, имеющая отношение к сердечной недостаточности, идентифицировала следующие клинические показатели: низкая или сниженная жизненная емкость легких (ЖЕЛ), подтверждающая наличие диастолической дисфункции ЛЖ; тахикардия, снижение ударного объема сердца и кардиомегалия, указывающая на гипертрофию миокарда или дилатацию полостей сердца (табл. 1).

 Постановка диагноза СН требует наличия одного или 2 больших и 2 малых критериев.

Согласно Фремингемскому исследованию, артериальная гипертензия (АГ) и ИБС являлись ведущими причинами СН. Эти заболевания часто сочетаются у больных с СН, поэтому их вторичная профилактика и коррекция артериального давления являются высокоприоритетными задачами лечения СН.

Начиная с середины 90-х годов прошлого века основной причиной СН стала ИБС. Анализ 21 рандомизированного исследования показал, что у 65 % больных с синдромом СН в его основе лежит ИБС. Причиной развития СН при ИБС является несостоятельность миокарда для удовлетворения кислородной потребности вследствие снижения насосной функции сердца на фоне перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) или стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. При этом для прогрессирования СН имеют значение размеры некроза миокарда, наличие аневризмы сердца и, как следствие, нарушение внутрисердечной гемодинамики, ведущее к истощению миокарда. Имеет значение для развития СН и «зона риска» — участки ишемизированного миокарда, в которых был восстановлен кровоток и возможны реперфузионные метаболические повреждения (даже при небольшой зоне некроза), так называемое «оглушение» миокарда, сопровождающееся снижением сократимости миокарда преходящего характера. Полное восстановление кровотока сопровождается восстановлением сократимости. В случае наличия стенозирующего атеросклероза синдром «оглушения» сохраняется, происходит длительная перестройка метаболизма, ведущая к прогрессированию снижения сократимости миокарда даже при стабильном течении ИБС [7].

У больных с АГ и ИМ риск развития СН повышается в 5–6 раз, в то время как стенокардия повышает его менее чем в 2 раза. У этих больных наличие гипертрофии ЛЖ повышает риск развития СН в 2–3 раза. СН и связанная с ней смертность остается высокой, несмотря на современные достижения в лечении СН, что обосновывает необходимость ранней диагностики и лечения предрасполагающих факторов и заболеваний. Несмотря на широкое применение реваскуляризационных оперативных вмешательств и более активное лечение АГ, СН остается высоко преобладающей в большинстве развитых стран мира. Большинство случаев хронической СН имеют место в конечной стадии неконтролируемой АГ, ИБС или пороков сердца. Число случаев СН повышается с возрастом, особенно на фоне ИБС, как результат выживания пациентов после инфаркта миокарда [11].

Терапия, правильно подобранная и патогенетически обусловленная, может существенно продлевать жизнь пациентов с СН.

В процессе развития медикаментозного лечения СН менялось понимание патогенеза о данной патологии. Сегодня можно говорить о развитии так называемой тканевой теории, изучении нарушений нейрогуморальной регуляции в тканях, когда внедряется ряд препаратов, воздействующих на локальные нейрогуморальные системы.

В настоящее время препаратами выбора при лечении больных СН являются бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты альдостерона. Применение определенных бета-блокаторов (метопролол, карведилол, бисопролол) сегодня является общепризнанным стандартом комплексного лечения больных хронической сердечной недостаточностью, обусловленной ИБС. Доказано, что эти препараты достаточно снижают смертность, частоту и длительность госпитализации, количество обращений за неотложной медицинской помощью, улучшают функциональное состояние больных [10].

Вопрос первичной профилактики сердечной недостаточности, как одного из приоритетов современной кардиологии, предупреждения клинически манифестированной СН не вызывает сомнений и обусловлен несколькими существенными факторами гуманитарного, медико-социального и экономического характера. Первичная профилактика СН может быть достигнута за счет влияния на широкий спектр детерминант формирования и прогрессирования систолической и диастолической дисфункции левого желудочка в рамках современного патогенетического лечения ИБС и АГ. В связи с этим особое место занимают ингибиторы АПФ как препараты, обладающие наиболее доказанным и патогенетически многоплановым влиянием на развитие СН у всех основных групп пациентов с ССЗ [9].

Однако улучшение при помощи фармакотерапии может быть достигнуто и у больных с тяжелой СН независимо от этио­логических причин. При этом актуальным является поиск медикаментозных средств для коррекции нейрогуморальных процессов с целью улучшения эндотелиальной дисфункции [8].

Раньше ИБС была приоритетной областью для применения гиполипидемических средств, в последние 4–5 лет применение этих средств позволило на 25 % снизить смертность от осложнений ИБС. Наметился экспоненциальный рост в использовании статинов. Но применение статинов все еще не всегда оптимально. В настоящее время сердечная недостаточность является приоритетной областью для применения препаратов этого класса (R. Boyle, 2004).

Предпосылками для назначения статинов при ИБС являются как его липидные, так и нелипидные эффекты: уменьшение иммунного воспаления, вызываемое ими, уменьшение активации пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, уменьшение эндотелиальной дисфункции, предупреждение тромбообразования (агрегация, плазменная гиперкоагуляция). По сравнению с диетическим воздействием симвастатин обладает преимуществом, уменьшая экспрессию моноцитами провоспалительных цитокинов. Место статинов в лечении сердечной недостаточности определено в работе А.И. Дядыка и А.Э. Багрия.

M. Gheorgiade (2004) описывает случай улучшения функции «оглушенного» миокарда у больного с СН, развившейся вследствие ИБС, при применении высоких доз симвастатина (20–80 мг) в течение 4 недель, выразившегося в улучшении глобальной сократимости левого желудочка, повышении фракции выброса с 26 до 36 % и снижении конечно-диастолического объема с 230 до 153 мл через 12 последующих недель в условиях продолжающейся терапии симвастатином. Авторы считают, что успех применения больших доз симвастатина связан с улучшением эндотелиальной функции. Но эта гипотеза должна быть проверена в больших проспективных исследованиях [7].

Известно, что симвастатин предупреждает в эксперименте воспаление, вызванное каррагенином. На культуре эндотелия и макрофагов установлено его иммуномодулирующее, в частности иммуносупрессорное действие, приводящее к подавлению активирования Т-лимфоцитов. В клинике показано, что симвастатин повышает выживаемость больных после пересадки сердца. Учитывая, что происхождение, рост, дестабилизация и разрыв атеросклеротической бляшки во многом зависит от процесса воспаления, противовоспалительная роль статинов вносит вклад в предупреждение и прогрессирование атеросклероза [6].

Какова же роль статинов в развитии СН? СН характеризуется эндотелиальной дисфункцией и повышением активности воспалительного процесса. J. Nessler et al. (2003) представили современный взгляд на роль воспаления в развитии СН и предложили возможную фармакологическую коррекцию. Исследованиями последних лет доказана особая роль цитокинов и острофазных протеинов в патогенезе СН. Эти маркеры ответственны за процессы репарации. Существует корреляция между активностью воспалительных маркеров, концентрацией их в плазме и клиническим состоянием пациента. Базируясь на концентрации цитокинов, уровне С-реактивного белка (СРБ), можно прогнозировать прогрессирование заболевания. Известная медицинская литература делает акцент на том факте, что фармакологическая коррекция воспалительных маркеров (интерлейкинов, TNF-альфа, СРБ) может значительно улучшать клиническое состояние больных даже при прогрессировании болезни. СРБ может играть существенную роль в прогрессировании СН и быть предвестником развития СН. Применяя препараты, оказывающие влияние на СРБ, интерлейкины и TNF-альфа, можно существенно улучшить клиническое состояние и качество жизни больных с СН [5].

Изучено влияние краткосрочного приема аторвастатина на улучшение эндотелиальной функции и воспаление у больных с СН и нормальным уровнем холестерина. Статины восстанавливают эндотелиальную функцию и, обладая противовоспалительным свойством, улучшают вазодилататорную реакцию на реактивную гиперемию от 38 до 70 %. При этом маркеры воспаления (TNF-альфа, интерлейкин-6) и молекулы адгезии (cVCAM-1) существенно снижаются независимо от уровня липопротеидов [3].

Одной из причин прогрессирования СН является неадекватная активация вазодилатирующих и вазоконстрикторных систем, которая приводит к нарушению тонуса и чувствительности сосудов, способствуя вазоконстрикции и гипоперфузии, прогрессирующему нарушению функции эндотелия. Основные причины развития эндотелиальной дисфункции при СН обусловлены как длительно существующей гемодинамической перегрузкой артерий, так и повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато­адреналовой систем, что проявляется изменением реакции эндотелия на обычные стимулы, нарушением образования или блокадой действия брадикинина и связанной с ним системы ЭФР/NO [2].

Вышеперечисленные данные являются основанием для исследования альтернативных путей образования ангиотензина II, играющих немаловажную роль в воспалительном процессе и апоптозе кардиомиоцитов, а также эндотелийзависимой вазодилатации у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, под влиянием лечения симвастатином.