Международный эндокринологический журнал 1(3) 2006

Цукровий діабет (ЦД) призводить до ранньої інвалідності й летальності, що зумовлено пізніми ускладненнями: мікроангіопатіями (ретино- й нефропатія), макроангіопатіями (інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок) та нейропатіями [1, 2].

Цукровому діабету, окрім атеросклерозу коронарних артерій, ураження кардіоміоцитів і ендоміоцитів, притаманне ушкодження вегетативної нервової системи (ВНС) (нейровегетодистрофія), що веде до розладу вегетативної регуляції серцево-судинної діяльності й має назву діабетичної автономної нейропатії (cardiac autonomic neuropathy) [3].

Діабетична автономна нейропатія серця (ДАНС) — одне з найбільш тяжких і розповсюджених нейропатичних ускладнень ЦД, спостерігається в 8,5-19% хворих, в 5 разів підвищує ризик їх летальності та може стати причиною раптової смерті. Окрім того, вона знижує якість життя, порушує працездатність і сприяє інвалідізації великої кількості хворих [4-6]. Основними проявами ДАНС є серцебиття в спокої, аритмії, ортостатична гіпотонія та безбольова форма інфаркту міокарда.

Частота безбольової форми ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих на ЦД в 3-4 рази вища, ніж у хворих ІХС без ЦД. Серед хворих на ЦД без клінічних проявів ІХС «німа» ішемія міокарда відмічається в 31-60% і часто є причиною гострої коронарної недостатності й раптової смерті [7-8].

Порушення симпатичної іннервації серцевого м'яза призводить до зниження кровотоку у вінцевих артеріях за рахунок зниження їх реактивності й здатності до розширення у відповідь на фізіологічні подразники. Наслідком таких змін є розлад адренергiчної регуляції метаболізму міокарда [9].

Окрім того, 24-годинний моніторинг ЕКГ з аналізом варіабельності ритму серця (ВРС) у хворих на ЦД в поодиноких дослідженнях показав зміну циркадного ритму при нейропатіях серця. Підвищення функціональної активності симпатичної нервової системи в нічний час при зниженні парасимпатичної активності супроводжується порушенням фібринолітичної властивості крові, розвитком гіперкоагуляції, що створює передумови для зростання серцево-судинних катастроф у нічний і ранковий час [10-11].

Порушення вегетативної регуляції серця на сьогодні виявляються дослідженням ВРС і можуть бути першими доклінічними проявами кардіальної патології. У хворих на ІХС формується патологічна структура регуляції серцевого ритму, що характеризується згладженою, позбавленою хвиль ритмограмою, зниженням реакцій серцевого ритму на різні стимули, що зумовлено послабленням захисного вагусного впливу на серце й переважанням симпатичних впливів. Встановлено, що різке зниження ВРС при інфаркті міокарда часто передує раптовій зупинці серця [12, 13].

Зниження ВРС корелює зі зниженням сегменту ST на ЕКГ. Ризик несприятливих наслідків нестабільної стенокардії (розвиток інфаркту міокарда, раптова смерть) протягом місяця в 8 разів вищий при значеннях показника ВРС SDANN менше 70 мс [14].

Таким чином, виникнення нейропатії у хворих на ЦД і ІХС створює умови для розвитку й обтяження останньої. Отже, діагностика вегетативної дисфункції на доклінічній стадії має дуже велике значення для своєчасного проведення профілактичних і лікувальних заходів.

Мета дослідження: визначити стан вегетативної регуляції серця у хворих на цукровий діабет залежно від його типу, наявності ішемічної хвороби серця й гіпертонічної хвороби.

Методи й матеріали дослідження

Оцінка стану ВНС проводилась за допомогою комп'ютерного аналізу хвильової структури ВРС (програмне й технічне забезпечення фірми «Сольвейг») згідно з рекомендаціями робочої групи Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (1996). Аналізувались часові (трикутний індекс (ТІ), SDNN, SDANN, RMSSD) і спектральні (VLF, LF, HF, LF/HF) показники ВРС, що дозволило оцінити протягом доби всю ВРС, а також її компоненти — тривалі й короткі. Згідно з рекомендаціями, VLF відображує дуже низькочастотну складову й характеризує нейрогормональну регуляцію, LF — низькочастотну складову й характеризує симпатичний тонус, HF — високочастотну складову, характеризує парасимпатичний тонус.

Ступінь зниження ВРС розглядався згідно з рекомендованими величинами SDNN і трикутного індексу (ТІ) й класифікувався як виражене зниження при SDNN < 50 мс і ТІ < 15, помірне — SDNN < 100 мс і ТІ < 20.

Добовий моніторинг ВРС було проведено 66 хворим на ЦД віком 34-70 років (середній вік 54,0 ± 1,43 року). При аналізі результатів дослідження хворі були розподілені на 4 групи: 1 група — 13 осіб з 1-м типом ЦД (середній вік 38,0 ± 1,65 року); 2 група — 15 обстежених хворих на ЦД 2-го типу (середній вік 55,0 ± 1,37 року); 3 група — 15 чоловік з ЦД 2-го типу у поєднанні з ІХС (середній вік 60,0 ± 1,37 року; 4 группа — 23 особи з 2-м типом ЦД у поєднанні з ІХС та гипертонічною хворобою (ГХ) 2 і 3-ї стадій (середній вік 63 ± 2,15 року). Всі хворі одержували цукрознижуючу терапію (хворі з 1-м типом ЦД одержували інсулінотерапію, з 2-м типом — пероральні цукрознижуючі препарати) згідно з показаннями. Результати досліджень порівнювали з відповідними віковими групами (2 групи) здорових осіб [15] та між величинами показників 1 і 2-ї груп та 3 і 4-ї (групи порівняння).

Результати дослідження

Аналіз результатів досліджень проводили в залежності від типу ЦД, наявності серцево-судинних ускладнень (ІХС, ГХ), а також в залежності від типу порушень ВРС.

За аналізом показників ВРС встановлено у хворих 1-ї групи в порівнянні з віковою групою здорових осіб зниження величин показника сумарної ВРС SDNN протягом доби й незалежно від періоду дослідженння та достовірне зниження цього показника у хворих на ЦД 2-го типу (2-а група) в цілому за добу без різниці між групами хворих із різними типами ЦД (табл. 1).

Величини SDNN були в межах 28-90 мс та відповідали помірному чи вираженому їх зменшенню й дорівнювали відповідно групам: у 1-й групі SDNN був нижчим 50 мс у 6 осіб, у 2-й — у 7 чоловік. У останніх хворих його величина дорівнювала 50-90 мс, тобто була знижена помірно.

Величина ТІ коливалась у межах 4-26 одиниць (у 1-ї групи хворих — 11-26; у пацієнтів 2-ї групи — 4-21), однак в середньому по групах була в межах нормальних величин.

Зниження показника загальної ВРС у хворих на ЦД 1-го типу відбувалось за рахунок компонент з великою (SDANN) і малою (RMSSD) тривалістю циклів у денний і нічний періоди обстежень. У хворих на ЦД 2-го типу, незважаючи на зменшення показника сумарної варіабельності, його складові компоненти (SDANN та RMSSD) виявлялися підвищеними в порівнянні з контрольною групою здорових осіб, але не відрізнялись від величин показників хворих на ЦД 1-го типу. Встановлено, що зниження ВРС є предиктором формування «ригідного» серцевого ритму й електричної нестабільності міокарда [16].

Спектральний аналіз показників ВРС при добовому моніторуванні ЕКГ показав у групі хворих на ЦД 1-го типу підвищення високочастотної складової (НF) та дуже низькочастотної складової (VLF) в усі періоди обстеження, що вказувало на підвищення парасимпатичної активності й активацію нейрогормональної складової регуляції серцевої діяльності (табл. 1) як свідчення підвищення централізації систем управління автономною нервовою системою серця і відображення напруги регуляторних систем. Зміни вказаних складових ВРС можуть бути предиктором зриву адаптації.

У хворих на ЦД 1-го типу спостерігалось також зрушення симпато-парасимпатичного балансу в бік підвищення парасимпатичного впливу за даними співвідношення LF/HF, що зменшувалось у порівнянні з контрольною групою.

При 2-му типі ЦД відмічали зростання величини як показника LF, так і HF, що вказувало на підвищену активацію симпатичних і парасимпатичних впливів на серцеву діяльність у данної групи хворих на відміну від попередньої групи. Однак величини співвідношення LF/НF дорівнювали близько одиниці, що значно менше, ніж в контрольній віковій групі, й свідчило про переважання парасимпатичних впливів.

Оцінюючи стан ВРС у хворих на ЦД 2-го типу з наявністю ІХС (3 група) та ГХ у поєднанні з ІХС (4 група) в порівнянні з віковими контрольними групами й хворими на ЦД 2-го типу без ускладнень (2 група) та між собою, встановили зменшення величини показника сумарної ВРС (SDNN) у хворих на ЦД усіх груп без відмінностей між ними (табл. 2).

У той же час відмічалось зростання величин показників ВРС з великою й малою тривалістю циклів (SDАNN, RMSSD) у денний і нічний періоди реєстрації у всіх хворих 3 груп, причому в групі хворих з наявністю ІХС і ГХ (4 група) зростання показника SDANN було більш вираженим, ніж у 2 і 3-й групах.

За даними спектральних показників (LF, НF) спостерігали більш виражене підвищення активації симпатичних і парасимпатичних впливів на серцевий ритм у всі періоди обстеження у хворих на ЦД 2-го типу в поєднанні з ІХС. Активація нейрогормональних впливів за данними показника VLF спостерігалась лише у хворих з наявністію комбінації ІХС з ГХ. Встановлене зменшення співвідношення LF/НF вказувало на превалювання парасимпатичних впливів у денний і нічний періоди, незважаючи на одночасне підвищення симпатичних впливів.

Підвищення тонусу симпатичної нервової системи на початкових етапах формування пізніх ускладнень дослідниками розцінюється як компенсаторна реакція, що забезпечує мобілізацію захисних сил організму, підвищення енергозабезпечення, процесів метаболізму, покращання кровопостачання [16]. Одночасне підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи також розцінюється як компенсаторна реакція, мобілізована на збереження вегетативного балансу. За думкою дослідників, підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС та зниження тонусу парасимпатичного відділу, що спостерігається й у наших окремих хворих, свідчить про її дисфункцію. Така дисоціація між відділами ВНС прогностично несприятлива й є предиктором розвитку серцевих аритмій.

Встановлену невідповідність характеру змін показників у цілому за добу й у її різні періоди можно пояснити великою варіабельністю величин досліджуваних показників у різних хворих, що виявлено при індивідуальному аналізі ВРС. Так, у 3 і 4-й групах встановили наявність зростання спектральних показників (у 3-й групі — в 6 з 15 хворих та в 4-й групі — в 10 з 23 пацієнтів) або їх зменшення (відповідно в 5 і 9 хворих). У значно меншої частини (у решти 5 і 4 хворих) пацієнтів вони були в межах величин контрольної вікової групи. Середні величини показників з урахуванням направленості їх змін представлені в табл. 3 (4А — зі зменшенням спектральних показників LF і HF відносно контрольної групи; 4Б — відповідно зі збільшенням цих показників) на прикладі найбільш численної 4-ї групи хворих на ЦД, ускладнений ІХС та ГХ.

Отже, при зниженій ВРС у хворих на ЦД 2-го типу можна спостерігати підвищення чи зниження активності симпатичного й парасимпатичного впливів на регуляцію серцевого ритму.

Зменшення потужності LF-компоненти ритму серця свідчить про зниження барорефлекторної чутливості, що може призводити до порушень барорефлекторної регуляції гемодинаміки.

Характер змін ВРС деякі дослідники пов'язують зі стадією ГХ. При 1 і 2-й стадіях захворювання вони спостерігали надмірне підвищення симпатичних впливів, при 3-й — переважання дуже низькочастотних коливань (VLF), що відображують перевагу гуморально-метаболічних впливів на серцевий ритм [17]. Вказаний характер змін спостерігався в обстежених нами хворих на ЦД у сукупності з ІХС та ГХ, що відповідало 2 і 3-й стадіям.

При аналізі циркадних коливань спектральних і часових показників у залежності від часу реєстрації ВРС (день, ніч) виявлено більш виражене зниження SDNN у денний час у порівнянні з нічним та більше зростання RMSSD у нічний час. Спектральні величини LF і HF були більш змінені в нічний період у групі хворих з наявністю ІХС, що є свідченням порушення синхронізації добової ритміки регуляції серцевої діяльності.

Таким чином, у хворих на ЦД незалежно від його типу й судинних ускладнень (ІХС, ГХ) спостерігається зниження ВРС. Встановлена десинхронізація добових ритмів у хворих з наявністю ІХС свідчить про напругу ВНС, що проявляється підвищеною активацією обох її відділів і наявністю «нічного» типу добового ритму симпатичного тонусу. Вегетативний баланс забезпечується більш високою напругою парасимпатичного відділу ВНС, що може призвести до скорішого використання функціональних резервів організму. Виникнення нейропатії у хворих на ЦД і ІХС створює умови для розвитку й обтяження останньої.

Оцінка добових біоритмів вегетативної регуляції у хворих на ЦД, ускладнений ІХС та ГХ, дозволить провести діагностику вегетативної дисфункції на доклінічній стадії, оцінити вегетативний резерв і прогноз захворювання, реалізувати ефективну хронотерапію та оптимізувати лікування з урахуванням характеру змін вегетативної регуляції ритму серця.

Висновки

1. При добовому моніторуванні ЕКГ у хворих на цукровий діабет незалежно від його типу та характеру судинних ускладнень (ІХС і ГХ) спостерігається помірне чи виражене зниження варіабельності ритму серця.

2. За даними аналізу циркадних коливань спектральних показників при добовому моніторуванні ЕКГ у хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений ІХС і ГХ, встановлено напруження обох відділів вегетативної нервової системи, більш виражене у нічний час незалежно від типу судинного ускладнення. Однак у хворих тільки з наявністю ІХС відмічається більш виражене посилення симпатичного впливу на регуляцію серцевого ритму в нічний час, ніж у групі хворих на ЦД, ускладнений ІХС в комплексі з ГХ. У хворих останньої групи, окрім того, виявляється активація нейрогормональних впливів на серцевий ритм.