Международный эндокринологический журнал 1(3) 2006

Введение

Классические сердечно-сосудистые факторы риска — гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение и прочие, не могут в полной мере объяснить повышенный риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом (СД). Большее значение у них имеет средний уровень глюкозы крови, а именно гипергликемия, оказывающая негативное влияние на прогноз [34]. Известно, что в процессе своего обмена углеводы (глюкоза) неферментативно связываются с белками, и в том числе с гемоглобином. Происходит реакция гликозилирования — присоединение свободных групп альдегида глюкозы к свободным аминогруппам белков. Избыточное неферментативное гликозилирование, возникающее в условиях гипергликемии, — явление неблагоприятное, патогенное, приводящее к изменениям естественных функций гликозилированных белков. Вследствие их постоянного избытка происходят структурные изменения клеток и развитие ряда свойственных для СД осложнений [13]. С другой стороны, гликозилированный гемоглобин (HbA1с) из-за чрезвычайно крепкой связи с кислородом тяжело отдает его тканям. Повышение HbA1с в крови сопровождается тканевой гипоксией и развитием ангиопатий, связанных с недостаточным насыщением кислородом базальных мембран сосудов. Структурные и функциональные изменения тканей развиваются постепенно, медленно. Как правило, проходит длительное время между началом СД и развитием его осложнений.

1. Исследования гликозилированного гемоглобина (НbА1с) в историческом аспекте

Еще в 1955 году H.G. Kunkel и G. Wallenius была констатирована структурная неоднородность гемоглобина (HbA) взрослого человека [36]. А уже через три года D.W. Allen и соавторы (1958) доказали, что в норме вместе с основной фракцией гемоглобина (HbA) в крови существует небольшое количество других его «минорных» фракций [1]. Гликозилированию преимущественно подвержен гемоглобин А1 (HbA1), при определении которого методом хроматографии катионного обмена и обнаруживают несколько его вариантов: HbA1а, HbA1b и HbA1c. Наиболее распространенным является HbA1с, составляющий приблизительно 60-80% от всего количества гликозилированного гемоглобина. В качестве незначительной фракции нормального гемоглобина он был идентифицирован еще сорок лет назад [24]. Именно в нем молекулы глюкозы присоединяются к аминокислоте валину β-цепи гемоглобина А, вследствие чего он обозначен как HbA1с. Клиническое и научное значение этих открытий для диабета не было оценено вплоть до 1968 года, когда S. Rajbar обнаружил повышение названных фракций гемоглобина у больных СД, из-за чего он назван диабетическим [43]. Приводим современную классификацию гемоглобинов в табл. 1.

В семидесятые годы прошлого века в ходе многочисленных исследований было доказано, что HbA1с может отображать средний уровень глюкозы крови в предшествующие два-три месяца жизни человека [7, 33]. Последнее обосновало его использование в качестве одного из достоверных диагностических критериев СД [18]. Сегодня этот показатель является одним из основных стандартных методов оценки уровня гликемии и эффективности ее коррекции, а также важнейшим способом долговременного метаболического контроля течения СД [38, 46].

Неферментативный процесс гликозилирования гемоглобина продолжается на протяжении всей жизни эритроцита, в среднем около 120 дней [7]. В пределах этого времени наибольшее влияние на содержание HbA1с крови оказывает уровень гликемии в последние 30 дней. Приблизительно половина HbA1с формируется в ближайший месяц, четверть — за два месяца, еще 25% — за два-четыре предыдущих месяца [51]. Наиболее существенно уровень HbA1с под влиянием средней гликемии изменяется в предшествующие 1-2 недели [17]. Однако содержание HbA1с, характеризующее средний уровень глюкозы в крови, не отражает степени его стабильности. Теоретически у пациента с одним, но значительным колебанием глюкозы в крови может быть такой же уровень HbA1с, как и у другого больного, суточная концентрация глюкозы крови которого изменялась на протяжении 2-4 месяцев незначительно. Известно также, что в диабетической популяции есть пациенты, гемоглобин которых обладает различной способностью к гликозилированию [29]. В результате у лиц с одинаковым средним содержанием глюкозы крови разница в уровне HbA1с может достигать почти 2% (в норме уровень HbA1с не превышает 3-6% от всего количества гемоглобина). Это необходимо учитывать при выборе индивидуального целевого значения HbA1с. Стремление достичь одинакового целевого уровня HbA1с у всех пациентов может привести к тому, что у одних возрастает риск гипогликемии, у других создается иллюзия достижения успеха. Все это объясняется индивидуальными особенностями и разной продолжительностью жизни эритроцитов у каждого человека [26]. При этом кратковременные периоды гипергликемии не оказывают значительного влияния на гликозилирование гемоглобина. Повторные определения концентрации глюкозы на протяжении нескольких недель демонстрируют более выраженную коррелятивную связь с HbA1с, чем с одним или несколькими их определениями в течение одних суток [5]. По данным E. Bonora и соавторов (2001), уровень HbA1с лучше коррелирует с уровнем глюкозы натощак, чем с ее концентрацией после еды [5]. Сделан вывод о том, что содержание HbA1с отражает средний уровень глюкозы в межпрандиальный и ночной периоды, но не во время повышения концентрации глюкозы после еды, и является следствием средней экспозиции повышенного суточного уровня глюкозы.

С другой стороны, на уровень HbA1с могут также влиять и качественно-количественные индивидуальные отличия в структуре гемоглобина. В определенной степени это ограничивает значение HbA1с для диагностики СД. Так, в случаях уменьшения срока жизни эритроцитов уровень HbA1с будет снижен даже при постоянно высоком содержании глюкозы плазмы. То есть ложно низкий уровень HbA1с может в некоторой мере ограничивать его диагностическое значение в качестве метода оценки степени средней гликемии. В этих случаях при низком содержании HbA1с, несмотря на постоянно высокий уровень глюкозы в крови, следует обращать внимание на общую концентрацию гемоглобина, клеточную картину крови и, возможно, на ее гемолитические параметры (для исключения анемии или гемолиза) [53].

Иным патологическим процессом, оказывающим влияние на величину HbA1с, является изменение структуры самого гемоглобина, что характерно, например, для талассемии. При этой патологии отсутствие цепей β-гемоглобина, необходимых для гликозилирования, препятствует образованию HbA1с. При других гемоглобинопатиях часто наблюдается комбинация патологического гемоглобина с избыточным гемолизом крови, в результате чего уровень HbA1с бывает ложно низким [8]. Почечная недостаточность также может становиться причиной изменения содержания HbA1с как из-за развития анемии, так и вследствие неблагоприятного влияния на гемоглобин повышенного уровня мочевины [29].

Однако известны ситуации, когда содержание HbA1с является и ложно высоким. Такое «недиабетическое» повышение HbA1с нередко наблюдается при алкоголизме [22], отравлении свинцом, употреблении опия и некоторых лекарств [30]. Однако во всех этих ситуациях увеличение HbA1с является небольшим. Только СД приводит к значительному росту показателя, что в 95% случаев является специфическим признаком этого заболевания [38, 42, 46].

Несмотря на приведенные особенности количественных и качественных изменений HbA1с, его уровень является надежным интегрированным маркером (мерилом) средней концентрации глюкозы в определенный промежуток времени. Международная федерация клинической химии (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine — IFCC) определяет HbA1с как наиболее стойкий и необратимый критерий, характеризующий наличие СД [32]. В норме содержание HbA1с составляет около 4-6% от общего гемоглобина. При СД его содержание увеличивается в 2-3 раза. К тому же метод определения HbA1с является более физиологичным, чем создание искусственных условий гипергликемии во время проведения глюкозотолерантного теста. HbA1с играет значительную роль в контроле над развитием микрососудистых осложнений и в этом смысле не уступает таким достоверным диагностическим показателям, как уровень глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой [37]. В исследовании DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) продемонстрирована количественная зависимость между средним уровнем глюкозы плазмы крови и средним уровнем HbA1с (табл. 2) [52]. Согласно полученным результатам, увеличение содержания HbA1с на 1% приводит к росту среднего уровня плазменной глюкозы на 1,95 ммоль/л (35 мг/дл).

2. Современная диагностика и контроль сахарного диабета: использование теста на HbA1с

В настоящее время, несмотря на результаты ряда исследований [10, 42], свидетельствующих о неопровержимой значимости теста на HbA1с как способа диагностики СД, последнее все же остается открытой проблемой, а сделанные выводы — противоречивыми [12]. Так, например, Американская ассоциация диабета (American Diabetes Association — ADA) не рекомендует в клинической практике использовать HbA1с как самостоятельный окончательный метод его диагностики. Определять уровень HbA1с предлагается лишь для контроля гликемии (ежеквартально), при подборе доз сахаропонижающих препаратов в процессе достижения целевых уровней глюкозы крови (American Diabetes Association, 2005) [3]. Например, в исследовании DCCT в течение 9-летнего наблюдения больных СД уровень HbA1с определяли в группе интенсивного лечения ежемесячно, а в общей — ежеквартально. Некоторые авторы [16] предлагают провести специальное исследование, которое могло бы оценить адекватность существующих сегодня рекомендаций относительно частоты определения HbA1с и разграничить наиболее адекватные интервалы его контроля в различных клинических ситуациях.

Согласно последним рекомендациям American Diabetes Association (2005), основной целью контроля гликемии при СД является достижение концентрации HbA1с в крови менее 7% [3]. Британский национальный институт клинических исследований (National Institute for Clinical Excellence, 2002) рекомендует поддерживать уровень HbA1с у пациентов с СД 2-го типа в пределах 6,5-7,5%, а при наличии макрососудистых осложнений — достигать как можно более низкого его значения в пределах физиологического диапазона [40]. При этом составители европейских рекомендаций подчеркивают необходимость одновременного контроля как уровня HbA1с, так и глюкозы крови. В настоящее время начато исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), основной целью которого является оценка риска и пользы от снижения HbA1с меньше 6% у больных СД 2-го типа. В других странах, например в Австралии и Новой Зеландии, рекомендации по определению HbA1с в качестве критерия диагностики СД вообще отсутствуют.

В последние годы после окончания ряда важнейших исследований понимание диагностических возможностей HbA1с значительно расширилось. Так, M.B. Davidson и соавторы (1999) в качестве критерия диагностики СД предложили значение HbA1с выше 7,1% при одновременном определении уровня глюкозы крови натощак [12]. R.C. Perry и соавторы (2001) установили, что у пациентов с высоким риском возникновения СД (наличие ожирения (индекс массы тела выше 24 кг/м²) и наследственной предрасположенности к СД [41] (СД у члена семьи или гликемия натощак 5,5-8,0 ммоль/л)) уровень HbA1с является более чувствительным маркером СД, чем гликемия натощак свыше 7 ммоль/л. В общей популяции среди пациентов без признаков высокого риска возникновения СД, наоборот, уровень глюкозы натощак оказался чувствительнее в выявлении СД, чем HbA1с. В то же время R.C. Perry и соавторы (2001) доказали, что у лиц с уровнем глюкозы крови натощак в пределах 6,1-7,0 ммоль/л и повышением содержания HbA1с обязательно в будущем возникнет СД [41]. В других подобных исследованиях [19] установлено, что у больных со случайной гипергликемией уровень HbA1с свыше 6,0% надежно подтверждает диагноз СД, а менее 5,2% — безошибочно его исключает. Определение HbA1с — быстрый и удобный метод диагностики СД. В половине случаев его использование может отклонить необходимость последующего, более глубокого, обследования пациента, а именно проведение глюкозотолерантного теста. Быстрая верификация диагноза СД дает возможность адекватно и своевременно проводить терапию. Тест на HbA1с может стать основным способом выявления СД у больных со случайной гипергликемией [19].

Существуют убедительные доказательства и того, что уровень HbA1с является мерой риска осложнений СД, а его определение — эффективным средством контроля его компенсации. В то же время даже в США этот метод не используется в половине необходимых случаев [34]. Одна из причин — отсутствие стандартизированного подхода к определению HbA1с. В настоящее время известно более 30 разных методов его анализа, доступных для обычных клинических лабораторий. Все они базируются на двух принципах [47]: 1) определении разницы заряда гликозилированных и негликозилированных частей гемоглобина (путем хроматографии катионного обмена, электрофореза, изоэлектрической фокусировки); 2) исследовании структуры гемоглобина, связанной с глюкозой (хроматографические и иммунологические методы). Все известные до сих пор методы определения HbA1с разделяют на 4 группы: химические, электрофоретические, хроматографические и иммуноферментные [6]. С целью их систематизации в США при вовлечении Международной федерации клинической химии была создана Национальная программа стандартизации гликозилированого гемоглобина (National Glycohemoglobin Standardization Program — NGSP) [32]. Ее цель заключалась в выборе одного способа определения HbA1с, отвечающего эталонному методу, который был использован в исследованиях DCCT [52] и UKPDS [54] — United Kingdom Prospective Diabetes Study (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998). Последний хоть и был предложен в качестве стандарта, но в настоящее время не считается универсальным из-за невысокой специфичности относительно СД [11].

В результате уже в 2003 году в обзоре GH2 Американской коллегии патанатомов (College of American Pathologists — CAP) опубликованы данные, свидетельствующие о том, что 98% лабораторий США используют NGSP-сертифицированные методы определения HbA1с [16]. Подобные программы стандартизации работают в Швеции [4] и Японии [50]. Более того, рабочей группой по стандартизации HbA1c IFCC уже предложен эталонный метод тестирования на HbA1с [25]. Согласно предложенному способу, HbA1с определяется как стабильный придаток глюкозы к N-концу валина β-цепи гемоглобина, который расщепляется с помощью эндопротеиназы Glu-C. Содержание гликозилированных и негликозилированных N-конечных гексапептидов определяется путем жидкостной хроматографии высокого разрешения (методом HPLC — high-performance liquid chromatography) с последующим их измерением с помощью спектрометрии или капиллярного электрофореза. Уровень HbA1с вычисляется как соотношение гликозилированного и негликозилированного N-конечного пептида и выражается в процентах.

В настоящее уже время установлена и линейная зависимость результатов определения уровня HbA1 эталонным методом, предложенным IFCC, и схемами стандартизации в США, Японии и Швеции [23]. Уровень HbA1с, определяемый IFCC-методом, считается низким при значении 2,8-3,8%, а NGSP-методом — при 4-6%. При этом возникает ряд вопросов: на какие результаты следует ориентироваться и какой системой стандартизации пользоваться? Попытка решить эту проблему осуществлена в 2004 году ADA/EASD/IDF — рабочей группой лабораторного анализа HbA1с [48], в состав которой вошли представители Американской ассоциации диабета, Европейской ассоциации изучения диабета (European Association for the Study of Diabetes — EASD) и Международной федерации диабета (International Diabetes Federation — IDF). Они решили оставить в качестве эталонного IFCC-метод определения HbA1с, который должен стать общим стандартом для калибровки приборов, используемых для тестирования на HbA1с, во всех сертифицированных лабораториях и в кратчайшие сроки (от 6 месяцев до 3 лет). Методы определения HbA1с, опробованные в исследованиях DCCT и UKPDS, Японии и Швеции, могут и в дальнейшем широко использоваться [47, 48].

Другую часть проекта — исследования корреляционных связей между средними уровнями глюкозы плазмы и HbA1с рабочая группа ADA/EASD/IDF рекомендовала продолжить позже [48]. Экспертами очерчен ряд принципиальных вопросов, в будущем нуждающихся в обязательном решении. Существует ли зависимость между HbA1с и средним уровнем плазменной глюкозы у больных СД 1 и 2-го типов, и связана ли она с их этнической принадлежностью? Является ли эта зависимость стабильно стойкой при условии соответствующих изменений уровня глюкозы? На самом ли деле это соотношение однотипное при различных концентрациях плазменной глюкозы? Изменяется ли оно во время лечения или беременности? Чтобы уже в ближайшее время дать ответ на некоторые из поставленных вопросов, в 2005 году под эгидой ADA и EASD начато соответствующее проспективное исследование. В июне 2006 года запланировано его завершение, а предварительные результаты решено обнародовать в декабре 2006 года на 19-м Всемирном конгрессе диабета (IDF).

К сожалению, во многих исследованиях диагностическая польза тестирования на HbA1с с целью выявления СД все еще подвергается критике. Основными замечаниями являются следующие. Во-первых, тест на HbA1с не всегда имеет достаточную диагностическую чувствительность относительно СД [29]. Во-вторых, отсутствует единая стандартизация методов тестирования, являющаяся сегодня причиной вариабельности результатов определения HbA1с в разных лабораториях [15]. В-третьих, уровень HbA1с менее чувствителен для верификации диагноза СД, чем гликемия натощак [35]. В то же время существуют убедительные доказательства того, что комбинация этих двух методов имеет намного большее значение для выявления и контроля СД, чем каждый из них, взятый отдельно [20].

3. Результаты клинических исследований тестирования на HbA1с

Если в семидесятые годы прошлого века предметом исследований теста на HbA1с было установление его корреляционных связей с концентрацией глюкозы крови больных СД [18, 33] и возможность его применения в качестве метода метаболического контроля, то в начале 80-х их цели значительно расширились. Центральной проблемой стало клиническое значение HbA1 [39]. Основным достижением оказалась возможность оценки гликемического статуcа человека в последние два-три месяца жизни с помощью теста на HbA1с. Цели последующих исследований HbA1с (90?е годы) состояли в оценке риска развития микро- и макрососудистых осложнений у больных СД в зависимости от состояния контроля уровня гликемии. Из значительного количества исследований наиболее результативными были DCCT (изучение ЦД 1-го типа) и UKPDS (ЦД 2-го типа). Их результаты подтвердили возможность избежать микро- и макрососудистых осложнений при условии существенного уменьшения уровня гликемии. При этом содержание HbA1с рассматривали в качестве основного показателя гликемического контроля и ключевого показателя риска диабетических осложнений. Получены убедительные доказательства и того, что такой контроль гликемии значительно уменьшает риск развития и прогрессирования не только микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии), но и макрососудистых, а именно ускорения атерогенеза более крупных сосудов с последующим развитием инфаркта миокарда, инсульта и гангрены нижних конечностей.

3.1. Оценка риска микрососудистых осложнений СД с помощью HbA1с

Ретинопатия

В исследовании DCCT (длительность 6,5 лет) под наблюдением находился 1441 пациент с СД 1-го типа (средний возраст — 27 лет) [52]. С целью достижения оптимального уровня гликемии в основной группе больных проводилась более интенсивная, чем в контроле, гипогликемическая терапия. Среднее содержание HbA1с в группе интенсивно леченных пациентов не превышало 7,2%. В то время как у принимавших обычную терапию средний уровень HbA1с достигал 9,1%. Оказалось, что среди больных с более низким уровнем HbA1с риск развития ретинопатии при первичной профилактике уменьшился на 76%, а ее прогрессирование при вторичной профилактике — на 54%. В исследовании UKPDS (3867 больных СД 2-го типа, средний возраст — 54 года, длительность исследования — 10 лет) было показано, что в группе интенсивно леченных больных (HbA1с — 7,0% (6,2-8,2%)) риск микрососудистых осложнений на 25% ниже, чем в группе больных обычного лечения (HbA1с — 7,9% (6,9-8,8%)) [54]. Похожие результаты были получены и в Стокгольмском исследовании (Stockholm Diabetes Intervention Study — SDIS), которое проводилось в течение 7,5 лет [45]. У 27% пациентов, получавших интенсивную сахаропонижающую терапию (HbA1с — 7,0%), риск развития ретинопатии был на 52% ниже по сравнению с больными, принимавшими обычное лечение (HbA1с — 8,5%). Исследование WESTDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy — 2910 пациентов с СД) показало, что уменьшение HbA1с на 1,5% снижало развитие пролиферативной ретинопатии в ближайшие 10 лет на 24-33% [31]. M.S. Wu и соавторы (1997) в результате 5-летнего наблюдения течения СД 2-го типа у 137 больных констатировали увеличение риска ретинопатии в случаях повышенного уровня HbA1с (10,5%) по сравнению с более низким (6,9%) [55]. M. Henricsson и соавторы (1998) доказали, что повышение HbA1с на 1% приводит к увеличению риска ретинопатии в 1,6-1,7 раза [21].

Нефропатия

Как показали результаты исследования DCCT, интенсивная гипогликемическая терапия СД 1-го типа может привести к уменьшению микроальбуминурии на 39%, а макроальбуминурии — на 54% [52]. В исследовании UKPDS усиленная сахаропонижающая терапия СД 2-го типа замедляла прогрессирование альбуминурии на 67%, гиперкреатинемии — в 2 раза [54]. По результатам исследования SDIS, в аналогичных условиях риск нефропатии снижался на 16% [45]. Исследование WESTDR показало, что у пациентов с низким уровнем HbA1с по сравнению с теми, у кого содержание HbA1с было высоким, наблюдалось увеличение риска протеинурии и почечной недостаточности в 2-4 раза. Кроме того, в течение 10 лет у 28% лиц молодого и 36% среднего возраста развивались выраженная протеинурия и почечная недостаточность (соответственно в 7 и 2%) [31]. M. Ravid и соавторы (1998), наблюдавшие 574 пациента с СД в течение 2-9 лет, показали, что риск прогрессирования микроальбуминурии и развития макроальбуминурии в 18 раз больше у лиц с высоким уровнем HbA1с [44].

3.2. Оценка риска макрососудистых осложнений СД с помощью HbA1с

Хотя диабетические капиллярные осложнения и составляют значительную долю дополнительной заболеваемости и смертности, связанной с СД, основной причиной смерти этих пациентов остаются именно макрососудистые поражения и их осложнения. Риск ишемической болезни сердца у больных СД втрое больше среди мужчин и в 4-5 раз у женщин предклимактерического периода [56]. Однако ни в одном из исследований интенсивная сахаропонижающая терапия не продемонстрировала такого значительного влияния на уменьшение развития макрососудистых осложнений, как микрососудистых. Так, в исследовании DCCT выявлено уменьшение риска макрососудистых заболеваний на 41%, хотя этот результат не достиг уровня достоверности, вероятно, из-за низкой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов молодого возраста (средний возраст 27 лет) [52]. В исследовании UKPDS интенсивное лечение больных СД привело к уменьшению общей смертности, связанной с СД (р = 0,34), на 10% и на 6% — общей летальности (р = 0,44), что также оказалось недостоверным. Однако, как показывают выводы, сделанные в процессе углубленного анализа результатов этого исследования, интенсивное снижение уровня HbA1с четко коррелирует с уменьшением коронарного риска [54]. По данным исследования WESTDR, опасность смерти у пациентов с высоким уровнем HbA1с в 1,9 раза больше, чем у лиц с низким содержанием HbA1с. Другие исследования также подтвердили значение высокого уровня HbA1с в прогнозе повышенной вероятности возникновения сердечно-сосудистой патологии [31]. M. Ravid и соавторы (1998) показали, что высокий HbA1с, в сравнении с его низким значением, тесно связан с 15-кратным возрастанием сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [44]. В недавно законченном исследовании EPIC-Norfolk (Norfolk cohort of European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition) [27, 28] было показано, что у мужчин с СД смертность от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца значительно выше, чем у лиц без диабета. Относительный риск смерти составил соответственно 2,2, 3,3 и 4,2; р < 0,001 и не зависел от возраста и других факторов риска. Степень риска их смерти четко коррелирует с более высоким уровнем HbA1с крови. При этом увеличение HbA1с на 1% приводит к росту риска смерти на 28% (р < 0,002), независимо от возраста, артериального давления, холестерина, индекса массы тела, курения. Связь HbA1с со смертностью была очевидной даже при его низком, недиагностическом для СД уровне. Так, у лиц с уровнем HbA1с выше 5% отмечается больший риск смерти, чем у пациентов со значением этого показателя ниже 5%. При концентрации HbA1с в пределах 5,0-6,9%, что ниже диагностического уровня для СД, этот показатель коррелировал с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности подобно таким факторам, как артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия у лиц без СД. Таким образом, в исследовании EPIC-Norfolk подтверждено наличие повышенного риска макрососудистых поражений у пациентов с СД при возрастании у них уровня HbA1с [27, 28].

Важные выводы сделали также E. Selvin и соавторы (2004) в процессе метаанализа 10 исследований, проведенных на 7435 пациентах с СД 2-го типа, и 3 исследований — на 1688 лицах с СД 1-го типа [49]. Увеличение HbA1с на 1% у больных СД 2-го типа предопределяло рост риска коронарной болезни сердца и инсульта на 18% (доверительный интервал (ДИ) от 1,10 до 1,26), а периферических сосудистых поражений на 28% (ДИ от 1,18 до 1,39). Такие же корреляции были отмечены и среди больных с СД 1-го типа (ДИ от 0,92 до 1,43), хотя последние оказались недостоверными. Авторами сделан акцент на том, что уровень HbA1с является доказанной мерой повышенного сердечно-сосудистого риска у лиц с СД 2-го типа и, возможно, с СД 1-го типа.

В настоящее время получены убедительные доказательства и того, что HbA1с является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у недиабетических пациентов. Повышенный уровень HbA1с связан с большей смертностью от инфаркта миокарда среди них [9]. Кроме того, сегодня проходит ряд исследований, призванных оценить взаимосвязь между уменьшением уровня HbA1с и соответствующим снижением сердечно-сосудистого риска у пациентов с и без СД.

Таким образом, результаты многочисленных исследований, а также недавно опубликованных аналитических отчетов E. Selvin и соавторов (2004) [49], K.T. Khaw и соавторов (2004) [27] обосновывают следующие положения: во-первых, уровень HbA1с является маркером и независимым весомым фактором риска сердечно-сосудистых событий у больных с СД (1 и 2-го типов). Во-вторых, содержание HbA1с можно считать равноценным таким общепризнанным факторам сердечно-сосудистого риска, как уровень холестерина и артериальная гипертензия. В-третьих, наличие или отсутствие СД может стать менее важным моментом при оценке индивидуального сердечно-сосудистого риска, чем уровень HbA1с, подобно тому, как гиперлипидемия стала менее важной, чем уровень холестерина липопротеинов низкой плотности.

Выводы

1. Тест на HbA1с в настоящее время используется с целью контроля эффективности лечения СД, оценки качества компенсации СД и (в комплексе с определением гликемии натощак и тестом толерантности к глюкозе) для его диагностики [3, 42]. В норме уровень НbА1 не превышает 3-6% от всего содержания гемоглобина. При СД он повышается в 2-3 раза. Компенсация СД считается идеальной при концентрации HbA1с в крови до 7%, хорошей — до 8%, удовлетворительной — до 10%, неудовлетворительной — более 10% [2].

2. HbA1с является одним из важнейших ключевых маркеров риска развития диабетических осложнений [34], прежде всего микрососудистых (ретинопатии, нефропатии, нейропатии), серьезным фактором риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, инсульта и общей смертности как у больных СД, так и у недиабетических пациентов. Он дает возможность определить дополнительный макрососудистый риск, аналогичный риску от артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии [14].