Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (384) 2011 (тематический номер)

Ішемічний інсульт розвивається внаслідок локальної артеріальної оклюзії, що спричинює недостатнє надходження кисню, глюкози та порушує обмінні процеси в мозку. У тканині, що кровопостачається з ураженої судини, протягом декількох хвилин відбувається загибель нейронів і формується ділянка інфарктного ядра, оточена так званою ішемічною напівтінню — пенум-брою, зоною з функціонально нестабільними, але життєздатними клітинами мозку. Ця ділянка може перетворитися на зону інфаркту внаслідок вторинного ураження нейронів, що виникає під впливом патобіохімічного каскаду, який справляє цитотоксичний та екзайтотоксичний вплив на тканину мозку.

За новими рекомендаціями AHA/АSА за 2009 рік, для лікування гострого судинного процесу cлід обирати препарати з огляду на їх фармакологічні особливості та супутню патологію в пацієнта: оклюзія, захворювання екстракраніальних судин, ниркова недостатність, захворювання серця, цукровий діабет (клас IIА, рівень В) [5].

Антиагрегантна та антикоагулянтна терапія призначається з метою вторинної профілактики. Результати дослідження ProFESS [3, 4] ще раз підтвердили найважливішу роль антиагрегантної терапії у вторинній профілактиці інсульту/транзиторних ішемічних атак (ТІА). Статистично за частотою виникнення повторних інсультів та смерті від судинних катастроф різниці між агреноксом та клопідогрелем не виявлено. Саме це підтверджує первинну гіпотезу дослідження: поєднання модифікованого дипіридамолу з аспірином не менш ефективно, ніж клопідогрель, справляє профілактичний вплив на можливий розвиток мозкових катастроф — інсультів/ТІА.

Доведено, що антиагреганти та антикоагулянти вірогідно знижують ризик повторного ішемічного інсульту/ТІА. Згідно з даними проведених досліджень, можна пропонувати комбінацію аспірину та дипіридамолу, що має вищу ефективність порівняно з монотерапією цими ж препаратами. Якщо комбіноване лікування недоступне, застосовують проміжні дози аспірину (50–325 мг/добу). Клопідогрель є більш ефективним засобом профілактики повторних атеротромботичних інсультів, ніж ацетилсаліцилова кислота. Він також входить у групу препаратів першої лінії. Клопідогрель показаний хворим із резистентністю до ацетилсаліцилової кислоти та високим ризиком повторного інсульту на тлі прийому ацетилсаліцилової кислоти. Хворим із миготливою аритмією або емболічним інсультом та з іншими кардіогенними чинниками ризику проводиться антикоагулянтна терапія.

За новими рекомендаціями AHA/ASA за 2009 рік, вища ефективність антитромбоцитарних препаратів порівняно з антикоагулянтами невідома (клас IIb; рівень B) [5].

Якщо раніше вважалося, що реабілітація після інсульту більш ефективна в перші 6 місяців, то сьогодні більшість неврологів-експертів погоджуються із думкою, що реабілітаційні програми необхідно продовжувати до року після мозкової катастрофи.

До первинної профілактики, як вважалося раніше, належать здоровий спосіб життя та усунення факторів ризику інсульту у клінічно здорових осіб. Відомо декілька захворювань, запобігання яким знижує ризик розвитку інсульту. Гіпертензія — це найбільш поширений фактор ризику виникнення інсульту. Пацієнтам слід рекомендувати підтримувати рівень АТ не вищий за 140/85 мм рт.ст. Для цього необхідно змінити спосіб життя або застосовувати медикаментозну терапію. Сьогодні ці погляди, що торкаються розділу первинної профілактики інсульту, дещо змінилися. Знову знизилася планка цільового артеріального тиску — тепер це 120/80 мм рт.ст., тобто ідеться про його нормалізацію шляхом змін способу життя та призначення агресивної гіпотензивної терапії [1]. За новими рекомендаціями AHA/ASA за 2009 рік, регулярний контроль рівня глюкози крові не знижує ризик виникнення інсульту, однак запобігає розвитку інших супутніх захворювань. Виконання чинних рекомендацій щодо контролю рівня АТ та глікемії більш доцільне в пацієнтів із цукровим діабетом та ТІА (клас I; рівень В) [2]. Регулярна фізична робота знижує ризик розвитку інсульту, особливо при нормальних вазі, рівні АТ, холестерину та глюкози.

Цільове значення холестерину плазми крові прийняте на рівні 3,9 ммоль/л. Чим вищий рівень холестерину крові, тем вищий ризик розвитку ішемічної хвороби, однак прийом статинів (симвастатин, правастатин) значно знижує ризик виникнення інсульту. За новими рекомендаціями AHA/ASA за 2009 рік, для пацієнтів з атеросклеротичним типом ТІА та без супутньої ішемічної хвороби серця рівень холестерину ЛПНЩ повинен утримуватися < 70 мг/дл (клас II; рівень В) [2].

Паління є фактором ризику виникнення інсульту, що підвищується в 6 разів, порівняно з тими, хто кинув, а при зникненні цієї звички знижується на 50 %. Помірне вживання алкоголю (наприклад, 2 склянки вина на день) знижує ризик розвитку інсульту, але зловживання алкоголем підвищує можливість виникнення як ішемічного, так і геморагічного інсульту.

Не можна говорити, що використання аспірину знижує ризик виникнення інсульту у практично здорових осіб. Хворі з високим ризиком виникнення інсульту повинні приймати антикоагулянти. Бажаний рівень протромбінового коефіцієнту для них 2,5 (2,0–3,0). Згідно з новими рекомендаціями AHA/ASA за 2009 рік, переваги вживання варфарину не встановлені. Хворим старшим за 75 років рекомендований варфарин, бажаний рівень протромбінового коефіцієнту для них 2,0 (1,6–2,5), молодшим за 65 років без супутньої серцевої патології та тим, кому протипоказані антикоагулянти, показаний аспірин у дозі 300 мг/добу.

Проблему первинної та вторинної профілактики інсульту/ТІА необхідно вивчати цілеспрямовано, застосовуючи сплановані дослідження. Дискусія продовжується.