Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца занимает первое место по частоте осложнений и количеству смертей во всех развитых странах. Смертность от сердечно-сосудистых катастроф в Украине составляет 66,8 %. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 50 тыс. новых случаев инфаркта миокарда (ИМ), причем госпитальная летальность при ИМ превышает европейские показатели (12,9 % по сравнению с 8–8,4 %) [1]. В связи с этим, согласно рекомендациям ESC по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), наибольшее внимание должно уделяться вопросам коронарной реперфузии как части рутинной медицинской помощи. У пациентов с клиническими признаками ИМ, стойкой элевацией сегмента ST или (предположительно) новой блокадой левой ножки пучка Гиса следует осуществлять механическую или фармакологическую реперфузию, если нет очевидных противопоказаний [2].

Реперфузионная терапия является единственным эффективным способом лечения больных с сохраняющейся острой тромботической окклюзией крупного сосуда, кровоснабжающего миокард, в типичном случае приводящей к возникновению затяжного ангинозного приступа и достаточно продолжительных (более 20 минут) подъемов сегмента ST на электрокардиограмме [3]. Поэтому разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводит к ограничению размеров его повреждения, а в некоторых случаях позволяет предотвратить развитие необратимых изменений в сердечной мышце [4]. В настоящее время при подтвержденном диагнозе ИМпST имеются два реальных способа восстановления проходимости инфарктсвязанной коронарной артерии (ИКА) — это проведение тромболитической терапии (ТЛТ) и/или первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [5, 6].

При отсутствии кровообращения в миокарде необратимые изменения в ткани развиваются через 15–30 минут. Вначале формируется субэндокардиальный некроз, через 4 часа — субэпикардиальный и в течение 6–12 часов — трансмуральный инфаркт всей зоны поражения. Этим определяются требования к срокам проведения реперфузии. Кроме атеротромботической окклюзии одной из магистральных артерий, в патогенезе могут играть роль микроэмболизация дистальных ветвей и сопутствующая вазоконстрикция. Они усугубляют ишемию периинфарктной зоны и ухудшают результаты лечения. Поэтому реперфузия у пациента с ИМпST должна быть проведена в первые 12 часов от появления заболевания [2], причем приоритетное время проведения тромболизиса — до 3 часов. Результаты исследования, проведенные непрямыми методами, свидетельствуют, что без реперфузионной терапии размер зоны инфаркта у человека в среднем составляет около 20 % объема миокарда левого желудочка. При этом тромболизис, начатый через час после появления симптомов, позволяет сохранить жизнеспособность 70 % ишемизированного миокарда, однако подобный эффект отсутствует, если ТЛТ начинают через 5 часов. Тромболизис в течение первых «золотых» минут от начала появления симптомов определяет снижение летальности до 44 % при относительной дешевизне и доступности метода, причем у 40 % пациентов приостанавливается развитие ИМ [7]. Ранняя ТЛТ препятствует необратимому повреждению, развитию дисфункции миокарда и внезапной смерти [8], а ее эффективность сопоставима с результатами первичной коронарной ангиопластики [9]. Однако при наличии клинического и/или электрокардиографического (ЭКГ) подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда может быть целесообразно проведение реперфузии в периоде до 12–24 часов [2]. Среди доводов в пользу поздней ТЛТ рассматривают механизмы ее положительного влияния на электрическую нестабильность миокарда, ремоделирование левого желудочка и возникновение аритмий. При этом поздняя ТЛТ стрептокиназой в течение 12–24 ч от начала симптомов ИМ способна снизить смертность на 19 % (в течение 5 недель наблюдения), а при позднем тромболизисе тканевым активатором плазминогена в течение 35 дней наблюдения летальность снижается на 27 % [8].

Целью исследования была оценка эффективности ТЛТ и определение информативности новой технологии векторкардиографического (ВКГ) исследования сердца у больных ИМпST в динамике фармакологической реперфузии с использованием кардиодиагностического комплекса МТМ-СКМ.

На базе инфарктного отделения Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 (главный врач — А.Я. Вязовик) с 2002 года больным с ИМпST проводится ТЛТ. В соответствии в действующей Городской Программой ТЛТ с 2005 года всем больным при наличии показаний и отсутствии противопоказаний вводится тромболитик. Основным тромболитическим агентом была стрептокиназа фирмы «Фармак»: в 90 случаях в 2008 году, в 103 — в 2009 году и в 120 — в 2010 году. Тромболизис актилизе предлагался как альтернатива, что обусловлено ее высокой стоимостью, превышающей цену стрептокиназы в 20 раз. Из центральных поставок ТЛТ актилизе проведена в 10 случаях за последние три года. Всего актилизе использована у 19 больных в 2008 году, у 22 — в 2009 и у 17 — в 2010 году. В Луганске за 2009–2010 гг. бригадой скорой помощи проведено 5 догоспитальных тромболизисов метализе (рис. 1).

В условиях инфарктного отделения Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 обследовано и пролечено в 2008–2010 годах 1364 больных с первичным и 343 — с повторным острым ИМ. ТЛТ проведена 376 больным, при этом 45 пациентам с повторным ИМ. По гендерному признаку преобладали мужчины — 272 человека, женщин было 104. Возраст больных колебался от 50 до 80 лет. Чаще ТЛТ проводилась пациентам в возрасте 40–50 лет (43 %). У 195 больных ИМпST локализовался в задней стенке левого желудочка и у 181 пациента — в передней стенке левого желудочка. Количество проведенных ТЛТ, независимо от сроков поступления больных с ИМпST, увеличилось с 19,7 % в 2008 году до 26,3 % в 2010 году. В первые 6 часов ТЛТ получили 48,8 % больных в 2010 году, в 2008 и 2009 гг. — 40,6 и 42,8 % соответственно. В 12-часовом тромболитическом «окне» доля охвата достигла 45,5 % в сравнении с 35,5 % в 2008 году.

Таким образом, фактически к 2010 году каждый второй больной, поступивший в инфарктное отделение в первые 12 часов от дебюта ИМ и выписанный с диагнозом Q-ИМ, получил реперфузионную терапию в виде ТЛТ. При этом доля больных, которые были подвергнуты тромболизису в период до 3 часов с момента возникновения ИМ, составила 46,81 %. Тромболизис в период до 2 часов в практике отделения единичен (0,53 %). В 2 случаях ТЛТ проведена спустя более 12 часов от начала ИМ в связи с признаками продолжающейся ишемизации миокарда (рис. 2).

Однако 571 больному (60,3 %) из 12-часового тромболитического «окна» соответствующая терапия не проводилась. Это обусловлено наличием абсолютных (18 %) и относительных (17 %) противопоказаний, возрастом больных более 75 лет при сопутствующей фоновой патологии (26 %), отказом больных от этого вида лечения (единичные случаи), кардиогенным шоком (9 %), коротким периодом пребывания больного в стационаре — до 1 часа (4 %). Кроме этого, в 15 % случаев наблюдалась быстрая положительная динамика сегмента ST, которая расценивалась как спонтанная реперфузия из-за активации эндогенных фибринолитических механизмов. По данным рандомизированных исследований, у 25–30 % пациентов, которые готовились к проведению ЧКВ, во время ангиографического обследования была обнаружена проходимая ИКА, что указывало на успешный спонтанный тромболизис еще до проведения ангиографии [2]. Наряду с перечисленными причинами, не позволившими провести тромболизис, следует отметить еще 10 % больных, которым отказано в ТЛТ из-за переоценки врачом риска в соотношении «польза — риск» (особенно в категории больных старше 75 лет), недооценки степени элевации сегмента ST.

Анализ результатов проведенной ТЛТ у больных ИМ свидетельствует о том, что положительный эффект от тромболизиса наблюдался у 51,2 % больных. В соответствии с рекомендациями ESC по ведению больных ИМпST, оценка реперфузии проводится на основании относительного снижения сегмента ST при ЭКГ-исследовании, выраженного в процентах, по истечении 60–90 мин после начала введения тромболитика. Снижение сегмента ST на 50 % и более от исходных значений указывает на успешный тромболизис [2, 10]. Характерно, что в проведенном исследовании при ИМ задней локализации положительный результат ТЛТ был более выражен (62 %), чем у больных с передней локализацией процесса (38 %).

По данным литературы, достоинством ТЛТ является достижение проходимости ИКА на 80-й минуте почти у 85 % больных, полной ее проходимости — у 54 %, с восстановлением тканевой перфузии — в 40 % случаев. При этом к основным недостаткам ТЛТ относят резидуальный тромбоз и стеноз ИКА, реокклюзию сосуда и геморрагические осложнения [8]. Так, в проведенном исследовании из осложнений в 18,5 % случаев зарегистрирована постинфарктная стенокардия, причиной которой может быть остаточный стеноз ИКА или ретромбоз. У 8 больных ретромбоз вызвал повторный ИМ. В процессе проведения ТЛТ малые кровотечения, по классификации TIMI, встречались в 10 % наблюдений. Кровотечение, требующее проведения гемотрансфузионной терапии, наблюдалось в одном случае (острое желудочно-кишечное кровотечение). Кроме этого, также в одном случае у больного на 10-е сутки после тромболизиса возникло ОНМК, но оно, по-видимому, не было связано с ТЛТ, так как генез инсульта не установлен на аутопсии. Эффект от ТЛТ не был получен в 16,6 % случаев.

Летальность в группе больных, получивших тромболитик, колебалась от 11,0 до 12,8 %. Из 44 получавших ТЛТ больных, умерших от ИМ, 24 человека (54,6 %) были в возрасте старше 70 лет (рис. 3).

Следует подчеркнуть, что проведение реперфузии миокарда путем первичного интенвенционного коронарного вмешательства в сопровождении агрессивной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии в условиях стационара в первые часы развития ИМ, вне всяких сомнений, лучший метод восстановления перфузии миокарда [11].

Первичное ЧКВ обладает, несомненно, клиническим преимуществом перед ТЛТ, начатой в стационаре. Инвазивный подход способствует дополнительному снижению риска смерти на 30 %, несмертельного рецидива ИМ — на 58 %. Также отмечается меньшая частота внутричерепных кровотечений.  В настоящее время ЧКВ считается предпочтительным в случае его осуществления не позднее чем через 90 минут от момента возникновения ИМ до контакта с медицинским персоналом [12]. Кроме того, ЧКВ имеет преимущество перед ТЛТ при условии проведения операции высококвалифицированным персоналом в надлежащих условиях. При этом в первые 2–3 часа ишемии смертность от ИМ при ТЛТ и ЧКВ сопоставима [10, 13].

Проведение ЧКВ больным г. Луганска в настоящее время невозможно. Инфарктное отделение Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 направляет нестабильных больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST на аортокоронарографию с последующим проведением ЧКВ или аортокоронарного шунтирования в Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака г. Донецка. Открытие подобного отделения на базе областной клинической больницы г. Луганска позволит приблизить квалифицированную помощь к больным с ИМ в нашем городе и области, однако пока проведение коронарографии для уточнения проходимости коронарных артерий возможно только в плановом порядке.

В обновленном тексте рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей по антитромботической и тромболитической терапии эксперты сочли необходимым подчеркнуть, что «доступ к своевременному и оптимальному ЧКВ ограничен и в США, и во всем мире» [14]. Даже в США только 20 % популяции проживает на территориях, где есть возможность в ближайшие 90 минут оказаться в медицинском учреждении, в котором выполняют ЧКВ [3]. «Напротив, фибринолитическая терапия универсально доступна и может быть назначена своевременно врачами общей практики и скорой помощи» [14]. Очевидно, что если инвазивное лечение невозможно, сопряжено со значительной задержкой во времени или не может быть выполнено в надлежащих условиях, необходимо ввести тромболитик и в последующем, если возникнет необходимость, вновь рассмотреть вопрос о необходимости реваскуляризации миокарда [12, 15].

Таким образом, несмотря на статистически более высокую эффективность ЧКВ в лечении больных с остро возникшей тромботической окклюзией коронарной артерии (при ИМпST), ТЛТ фибринспецифичным тромболитиком, особенно на догоспитальном этапе и госпитальном — в ранние сроки до 3 часов, остается наиболее распространенным и доступным способом своевременной коронарной реперфузии, что позволяет увеличить выживаемость больных, а также снизить риск развития сердечной недостаточности и повторного ИМ. При этом рациональное сочетание двух методов реперфузии миокарда и создание телеметрического кардиологического консультативного центра в г. Луганске даст возможность своевременно оказывать квалифицированную помощь больным с острой коронарной патологией.

Методами инструментального контроля эффективности ТЛТ являются ЭКГ и ангиографическое обследование [2]. Доступность последнего ограниченна, а информативность ЭКГ может быть сомнительна. Поэтому получение дополнительной информации при ВКГ-исследовании позволит в большей мере объективизировать результаты ТЛТ.

Примером использования высокочувствительной поликардиографии, позволяющей увеличивать изображение до 3000 раз непосредственно в динамике оценки реперфузионной терапии, может служить клинический случай.

Больной Р. был доставлен в инфарктное отделение Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1 с жалобами на ощущение дискомфорта в прекардиальной области через 2 часа после появления усиливающихся давящих болей за грудиной, которые были купированы на этапе СКБ. Артериальное давление — 160/90 мм рт.ст.

На ЭКГ при поступлении ритм синусовый, правильный, 78 в минуту, вольтаж снижен в грудных отведениях, электрическая ось сердца нормальная (угол a + 67°). Регистрируются QR в V2–5 с элевацией сегмента ST в V2–6 и в I, avL с доминантой в V4 до 0,4 мВ на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса как отражение повреждения и некроза переднеперегородочно-верхушечнобоковой области левого желудочка и реципрокные изменения в III, avF в виде депрессии сегмента ST.

Учитывая время поступления больного от начала ангинозного приступа, данные ЭКГ, отсутствие абсолютных и относительных противопоказаний, больному назначено введение 1,5 млн ед. стрептокиназы внутривенно капельно на фоне базовой терапии согласно протоколу оказания медицинской помощи больным с ИМ с зубцом Q.

С помощью векторного анализа получена дополнительная информация об электродвижущей силе сердца. Петля QRS смещена влево, вверх и несколько вперед, так как уменьшаются электрические силы, направленные вперед [16]. В первой проекции петля QRS записывается с резким смещением вверх и влево, начальная часть увеличена и направлена вверх и вправо. Регистрируются признаки локальной внутрижелудочковой блокады, проявляющиеся в расположении начальной части петли QRS в III квадранте в первой проекции и в IV квадранте в третьей проекции, а также в наличии перекрестов петель в ВА4, 5.  При этом петля QRS в ВА1, начавшись в верхней половине системы координат, переходит в нижнюю; в ВА2 основная часть петли QRS расположена в I и IV квадрантах; в ВА3 начальная часть петли — в нижней половине системы координат, что характерно для нетрансмурального распространенного переднего ИМ [17]. Во второй и третьей проекциях петли QRS асимметричны, их вершины заострены, на начальной их части отмечается образование дополнительного полюса [16]; они изменяют свою ориентацию: во второй проекции петля записывается по ходу часовой стрелки, в третьей проекции — против. Нарушение фазовых соотношений проявляется и в своеобразном направлении записи петли QRS в ВА2: она начинается в I квадранте, а основная часть расположена слева (пространственно — позади) от изоэлектрического центра [18], что подтверждает переднюю локализацию ИМ. В то же время расположение большей части петли QRS в IV квадранте в ВА2 свидетельствует о вовлечении в патологический процесс и боковой стенки левого желудочка. Изменения ориентации петель QRS в 4-й проекции указывают на заинтересованность верхушки: начальная часть петли расположена в нижней половине системы координат [17].

Образование дополнительного полюса с перекрестом в конечной части петли QRS в 4-й и 5-й проекциях, записывающегося медленным движением луча и направленного вверх и вправо, запись начальной части петли QRS быстрым движением луча во 2, 3 и 4-й проекциях подтверждают появление полной блокады правой ножки пучка Гиса, что указывает на распространение зоны ишемии или некроза на перегородку сердца [16] (табл. 2).

Уменьшение суммарной площади петель QRS произошло за счет уменьшения площадей в 2–2,5 раза в 1, 4 и 5-й проекциях без существенных изменений максимального вектора. Сгущение отметок времени наблюдается по всей петле QRS в ВА1, 4, 5, а также в области вектора конечного отклонения в 4-й и 5-й проекциях. Петли Т направлены вправо и вниз, они округлены, расположены вне петель QRS во всех проекциях, их максимальный вектор уменьшен в 1, 4 и 5-й проекциях. В этих же проекциях отмечается сгущение отметок времени по петлям Т. При этом площадь петель Т увеличена во всех проекциях с максимальными изменениями в ВА4, 5. Запись уширенных петель Т и петель QRS в 1, 4 и 5-й проекциях имеет противоположное направление. Угловое расхождение петель QRS и Т увеличено в ВА1–5 (табл. 1–3). Отмечается незамкнутость петель QRS и Т: в ВА1 — 0,32 мВ, в ВА2, 3 — 0,08 мВ, в ВА4 — 0,46 мВ и в ВА5 — 0,33 мВ. При этом вектор ST направлен вперед, влево и вниз как эквивалент повреждения переднеперегородочно-верхушечнобоковой стенки левого желудочка.

Таким образом, дополнительно к ЭКГ-информации о повреждении и некрозе переднеперегородочно-верхушечнобоковой стенки левого желудочка векторкардиографически получены данные о нарушении крово­снабжения миокарда и в базальных отделах желудочков, что подтверждается нарушением взаимоотношения петель QRS и Т и качественными изменениями петли Т в 5-й проекции; замедлением проведения импульса в области передней стенки левого желудочка, верхушки и базальных отделов желудочков за счет изменения скоростных показателей в ВА1, 4, 5. Кроме этого, увеличение площади петель Р в первых трех проекциях в 1,3–1,8 раза при неизмененных показателях их максимального вектора указывает на гемодинамическую перегрузку предсердий. Бухтообразность трассы петель Р, их перекрест у основания в ВА4, 5 с изменением направления вращения петель, сгущение отметок времени по петлям Р во всех проекциях свидетельствуют о замедлении распространения возбуждения по миокарду предсердий, выраженного преимущественно в области заднебоковой стенки левого предсердия и задней стенки правого предсердия. Увеличение углового расхождения петель QRS-P в 1, 4 и 5-й проекциях доказывает наличие нарушенных процессов реполяризации в передней стенке предсердий, заднебоковой стенке левого предсердия и задней стенке правого предсердия (табл. 1, 4).

Через 90 минут после тромболизиса на ЭКГ не зарегистрировано снижение сегмента ST на 50 % и более от исходного в V2–4 и появление реперфузионных аритмий, однако в V5, 6 сегмент ST снизился до изолинии и увеличилась амплитуда зубца R.  При этом ВКГ-исследование позволило выявить в динамике некоторое уменьшение площади QRS во всех проекциях, уменьшение суммарной площади петель Т за счет 1, 4 и 5-й проекций, увеличение углового расхождения петель QRS и Т в ВА1–4, уменьшение размыкания петель QRS и Т в 1-й проекции до 0,13 мВ,  в 4-й проекции — до 0,25 мВ и в 5-й проекции — до 0,15 мВ. В то же время увеличилась площадь петель Р во 2-й и 3-й проекциях на фоне уменьшения углового расхождения петель QRS и Р во всех проекциях и некоторой нормализации скоростных показателей по петлям Р в первых трех проекциях. Однако в ВА4, 5 значительное уменьшение площади петель Р сопровождалось двумя перекрестами петель. Так, в результате векторного анализа на фоне уменьшения электрической активности миокарда левого желудочка регистрируется уменьшение повреждения (сокращение размыкания петель QRS и Т в 1,8–2,5 раза) передней стенки левого желудочка при сохраняющейся ишемии вокруг зоны повреждения. Кроме того, отмечается уменьшение электродвижущей силы сердца в области задней стенки предсердий, сопровождающееся локальной блокадой (перекресты петель Р в ВА4,5) при некотором восстановлении реполяризации в передней стенке предсердий, боковой стенке левого предсердия и улучшении распространения импульса по предсердиям на фоне увеличения их гемодинамической перегрузки (табл. 1, 4).

Через 180 минут после начала ТЛТ отмечаются ЭКГ-признаки эффективной реперфузионной терапии в виде снижения сегмента ST в V2 на 0,10 мВ, в V3 — на 0,15 мВ, в V4 — на 0,25 мВ, что соответствует снижению сегмента ST на 50 % и более от исходного. Реперфузионные аритмии не зарегистрированы.

При ВКГ наблюдается появление перекреста петли QRS в 1-й проекции на фоне уменьшения ее площади, перекреста петель Т в 1, 4 и 5-й проекциях, уменьшение площади петель Т во всех проекциях (при этом в ВА2, 3 произошла нормализация показателя), сгущение отметок времени по петлям Т во 2-й и 3-й проекциях, некоторое увеличение углового расхождения петель QRS и Т в 1-й проекции, уменьшение размыкания петель QRS и Т в ВА1 до 0,07 мВ, в ВА2 — до 0,06 мВ, в ВА3 — до 0,05 мВ, в ВА4 — до 0,16 мВ, в ВА5 — до 0,11 мВ. Во всех проекциях отмечаются перекресты петель Р с изменением направления их вращения, прогрессирующее уменьшение их площади, резкое увеличение углового расхождения петель QRS и Т в 3-й проекции, сгущение отметок времени в динамике по петлям Р в ВА1–5  (табл. 1, 3, 4). Следовательно, результаты ВКГ дают возможность подтвердить значительное уменьшение зоны повреждения миокарда при сопутствующем ухудшении проводимости по передней стенке левого желудочка и сохранении ишемических проявлений. Динамическое уменьшение электрической активности предсердий с выраженным замедлением проведения импульса и нарушением процессов реполяризации преимущественно в передней стенке предсердий могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс предсердий с существенным нарушением кровоснабжения в них.

Таким образом, использование ВКГ в диагностике ИМ и динамическом контроле эффективности ТЛТ позволяет получить дополнительную информацию об электродвижущей силе сердца для распознавания глубины и распространенности, а также объективизации результатов реперфузионной терапии.

Выводы

1. ТЛТ при остром ИМ наиболее эффективна в первые 3 часа от начала ишемии, что сопоставимо с ЧКВ в этот период времени и является оптимальным и доступным способом своевременной коронарной реперфузии в г. Луганске.

2. ВКГ позволяет получать дополнительную информацию об электрической активности сердца, что объективизирует результаты ТЛТ и дает возможность применять этот метод диагностики в качестве контроля при проведении тромболизиса.