Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Введение

С тех пор как Sweeney и Frazier [1] предложили использовать высокие дозы эсмолола для защиты миокарда при его реваскуляризации у пациентов с высоким операционным риском, данный подход был одобрен к применению при операциях аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением [2–6], при замене клапанов и во время операций на сердце у детей [7]. Экспериментальные данные, полученные на собаках, свидетельствуют об уменьшении отека мио­-карда и улучшении функции левого желудочка при использовании высоких доз b-блокатора по сравнению с остановкой сердца [8]. В большом количестве экспериментальных исследований были продемонстрированы кардиопротекторные свойства b-блокады, что выражалось, например, в уменьшении размера инфаркта и ослаблении реперфузионных повреждений [9–12]. Все это привело к тому, что многие хирурги стали использовать высокие дозы вышеупомянутого b-блокатора для защиты миокарда у отдельных групп пациентов [2–6]. Однако клинические исследования, посвященные интраоперационной защите миокарда высокими дозами b-блокатора, включали главным образом малые подгруппы пациентов, в то время как результаты, основанные на непредопределенных и больших подгруппах пациентов, отсутствуют. Учитывая это, хотим поделиться результатами нашего одноцентрового исследования по защите миокарда у 200 поступивших подряд (то есть непредопределенных) пациентов, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование. Также обсуждаем техническое усовершенствование этого метода, его потенциальные преимущества и недостатки по сравнению с традиционной техникой остановки сердца и оперированием на работающем сердце.

Методы

Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Вслед за срединной стернотомией пациентов рутинно переводили на искусственное кровообращение с применением катетера для дренажа левого желудочка (как описано ранее [3]). Температуру тела поддерживали на уровне нормотермии.

У всех пациентов — 95,5 % с пережатием аорты и 4,5 % без пережатия аорты — с помощью катетера (Medtronic DLP®), вставленного в корень аорты, через коронарные артерии непрерывно пропускали оксигенированную нормотермическую кровь под давлением 50–70 мм рт.ст. Сначала к крови была добавлена болюсная инъекция 100 мг эсмолола (Бревиблок®, Baxter), а затем продолжено непрерывное инфузионное введение эсмолола со скоростью 10–15 мг/мин. Подобный подход позволял добиться значительного снижения силы и частоты (40 уд/мин) сокращений миокарда. В надрезанные коронарные артерии вставляли внутрисосудистые шунты (Medtronic DLP®). Для улучшения визуализации использовали фильтрующие комнатный воздух воздуходувы, отсосы и орошения физиологическим раствором. При необходимости для вертикального поднятия сердца использовали глубокие перикардиальные ретракционные швы, а для дополнительной местной иммобилизации хирургического поля — многоразовый стабилизатор (OPCAB procedure system®).

После создания дистальных анастомозов снимали аортальный зажим и прекращали инфузию b-блокатора, вследствие чего частота сердечных сокращений быстро возвращалась к нормальным значениям. Для создания проксимальных анастомозов осуществляли частичную окклюзию восходящей части аорты.

Вместе с операцией аортокоронарного шунтирования 6 пациентам выполнили резекцию аневризмы желудочка, 5 пациентам — каротидную эндартерэктомию, 1 пациенту — замену митрального клапана, 1 пациенту — резекцию опухоли средостения, 1 пациенту — перевязку коронарной фистулы между левой передней нисходящей артерией и легочной артерией.

В настоящем сообщении все данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего.

Результаты

В табл. 2 и 3 представлены периоперационные и послеоперационные данные. У пациентов без пережатия аорты (n = 4) использовались более высокие дозы эсмолола (883 ± 123 мг/операцию), чтобы достичь сравнимых хирургических условий.

Восемнадцать пациентов, которым выполняли внутриаортальную баллонную контрпульсацию (IABP, Datascope GmbH), отключали от этого устройства в течение 83 ± 22 ч после операции, в то время как пациентам с левожелудочковым и/или правожелудочковым аппаратом вспомогательного кровообращения (LVAD, RVAD, Biomedicus) работу сердца требовалось поддерживать в течение 118 ± 35 ч послеоперационного периода.

Обсуждение

Представлены результаты анализа предоперационного профиля и исходов у 200 госпитализированных подряд пациентов, которым была выполнена операция аортокоронарного шунтирования в условиях защиты миокарда посредством введения b-блокатора в высоких дозах. Среднее значение по шкале EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation — Европейская система для оценки риска развития летальных исходов во время операций на сердце) было чуть выше 6 баллов. Это свидетельствует о том, что риск развития летальных исходов у наших пациентов смещался от промежуточного к высокому. Тем не менее пери­операционная заболеваемость и смертность в ходе нашего исследования оказались внутри диапазона, сообщенного для подходов к защите миокарда с помощью остановки сердца (с учетом неотложных случаев, пациентов с плохой функцией желудочков и количества комбинированных оперативных вмешательств) [13, 14]. Следовательно, наши результаты свидетельствуют об эффективной защите миокарда при применении b-блокатора в высоких дозах в большой и неспецифицированной группе пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.

В предыдущих исследованиях мы оценили клинические исходы при применении b-блокатора в высоких дозах по сравнению с остановкой сердца на фоне введения холодного кристаллоидного раствора [4] или холодной крови в интермиттирующем режиме [3] у отдельных групп пациентов с аортокоронарным шунтированием. Несмотря на то, что в группах с b-блокатором наблюдался менее выраженный отек миокарда, реже возникала необходимость в постоперационной инотропной поддержке и были видны менее выраженные структурные повреждения кардиомиоцитов (о чем свидетельствовали меньшая экспрессия ICAM-1 и наличие поперечной исчерченности), достоверных различий по клиническим исходам между сравниваемыми группами обнаружено не было. Однако у пациентов с острой ишемией миокарда, которым аортокоронарное шунтирование выполняли в неотложном режиме, назначение b-блокатора в высоких дозах приводило к улучшению клинических исходов и более низкой частоте послеоперационных осложнений по сравнению с остановкой сердца на фоне введения холодного кристаллоидного раствора [2]. В экспериментальных исследованиях подтверждено развитие комплексных кардиопротекторных эффектов при применении b-блокады в условиях острой ишемии миокарда. В ряде экспериментальных моделей было показано, что применение эсмолола и искусственного кровообращения приводит к уменьшению размера инфаркта миокарда по сравнению с контролем [10]. Интересно, что достоверное уменьшение размера инфаркта наблюдалось и в том случае, когда введение эсмолола было ограничено реперфузионным периодом [15]. Результаты, полученные в представленных исследованиях, свидетельствуют о том, что помимо снижения потребности миокарда в кислороде ряд других механизмов лежит в основе кардиопротекторных эффектов b-блокады. На клеточном уровне было показано, что b-блокада ингибирует Са2+-насос саркоплазматического ретикулума [16] и окислительное фосфорилирование в митохондриях [17]. Эсмолол ослабляет высвобождение активных форм кислорода и выраженность свободнорадикального повреждения, которое играет значительную роль в реперфузионном повреждении [11, 18]. Метаболические эффекты b-блокады во время ишемии миокарда включают уменьшение образования молочной кислоты [12] и снижение высвобождения аритмогенных свободных жирных кислот [19].

По нашему мнению, выраженные преимущества от применения b-блокатора в высоких дозах по сравнению с традиционной остановкой сердца связаны с большей гибкостью первого подхода. В то время как остановка сердца выполняется по принципу «все или ничего», применение b-блокатора в высоких дозах позволяет подбирать супрессию инотропной и хронотропной функции миокарда исходя из потребностей хирурга и конкретной клинической ситуации. В частности, если сердце склонно к отеку, может быть весьма желательной некоторая способность миокарда к сокращению, поскольку лимфатическая функция миокарда почти полностью зависит от организованного сокращения желудочков [8]. У собак введение b-блокатора в высоких дозах вызывало достоверно меньший отек миокарда и улучшение функции левого желудочка по сравнению с остановкой сердца на фоне введения теплой крови [8]. Еще одним преимуществом является тот факт, что при применении b-блокатора в высоких дозах по сравнению с остановкой сердца не всегда требуется пережатие аорты. Когда отмечалась высокая степень кальцификации аорты, повторная операция привела к тяжелым адгезиям, и в ряде других ситуаций пережатие аорты можно просто не выполнять. Во время инфузии эсмолола в корень аорты мы обнаружили, что доза препарата, требуемая для создания подходящих хирургических условий, была несколько более высокой при отсутствии пережатия аорты по сравнению с окклюзией аорты. Однако поскольку для эсмолола характерен короткий период полувыведения (приблизительно 9 мин), то повышение дозы не приводило к достоверному увеличению времени пребывания на искусственном кровообращении. В свете перечисленных клинических наблюдений использование b-блокатора без пережатия аорты может стать прагматическим подходом у всех пациентов с аортокоронарным шунтированием.

Стабильность хирургических условий во время применения b-блокатора в высоких дозах или других подходов, связанных с непрерывной коронарной перфузией (например, остановка сердца на фоне введения нормотермической крови или оперирование на работающем сердце), нарушается за счет кровотечения из надрезанной коронарной артерии. В дополнение к увлажняющим СО2-воздуходувам, отсосам с тонким наконечником и орошению физиологическим раствором стабильность операций может быть значительно улучшена за счет применения внутрикоронарных шунтов, которые сегодня представлены в большом ассортименте как по размеру, так и по дизайну. Если шунт вставлен правильно, то он предотвращает кровотечение из надрезанной коронарной артерии и поддерживает движение крови через него в периферический мио­кард. При необходимости хирургические условия могут быть улучшены за счет подходов и устройств, используемых при оперировании на работающем сердце, таких как глубокие перикардиальные швы и стабилизирующие устройства (стоимость последних в настоящее время относительно невелика и они пригодны для многократного применения). В отличие от операций на работающем сердце, при которых стабильность хирургических условий иногда приходится нарушать в пользу гемодинамической стабильности, подход с применением b-блокатора отмечается преимуществом перед оперированием бьющегося сердца и безопасностью искусственного кровообращения.

Исходя из доступных клинических и экспериментальных данных, мы выступаем в поддержку применения b-блокатора в высоких дозах в первую очередь у пациентов, которым требуется неотложное выполнение аортокоронарного шунтирования в условиях острой ишемии миокарда. Применение b-блокатора в высоких дозах может сочетаться не только с искусственным кровообращением, но и с использованием микроаксиальных насосов с постоянным расходом [20]. У пациентов, которым попытались выполнить операцию на работающем сердце, но потерпели неудачу вследствие тяжелой депрессии сердца, альтернативой искусственному кровообращению и остановке сердца может стать переключение на комбинацию b-блокатора в высоких дозах и циркуляторную поддержку при помощи микроаксиальных насосов с постоянным расходом.

В заключение следует отметить, что b-блокада высокими дозами эсмолола является безопасным и эффективным способом защиты миокарда при выполнении операции аортокоронарного шунтирования. Данный метод допускает использование различных модификаций, например применение его с пережатием или без пережатия аорты, что весьма важно для ряда пациентов. Наиболее значимые преимущества от применения b-блокатора в высоких дозах достигаются, по-видимому, у пациентов с острой ишемией миокарда, которым требуется неотложное выполнение операции аортокоронарного шунтирования. В будущем необходимо выполнить проспективное рандомизированное исследование, направленное на оценку сравнительной эффективности применения b-блокатора в высоких дозах и традиционных подходов с остановкой сердца у данной группы пациентов.

Перевод к.м.н. А.В. Савустьяненко

Оригинал статьи опубликован в J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. —50. — 164-167.