Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Поводом для написания данной статьи послужило несколько причин. Первая — это увеличение количества происходящих катастроф с различными, достаточно тяжелыми, травмирующими факторами. Вторая — отсутствие единой концепции тактических и стратегических мероприятий по оказанию медицинской помощи (включая психиатрическую) при катастрофах. Третья — отсутствие законодательных актов, регламентирующих проведение медицинских мероприятий по оказанию психиатрической помощи пострадавшим в различных катастрофах и бедствиях. Четвертая — отсутствие специальной подготовки медицинского персонала, работающего в очагах катастроф и бедствий. В результате при серьезных катастрофах вместо оказания адекватной специализированной психиатрической помощи врачами-психиатрами пострадавших поят чаем с лимоном и коньяком. Этим занимаются квалифицированные психологи, которые не имеют юридических прав для проведения лечебных мероприятий (да они их не проводят и не могут проводить в силу отсутствия определенных знаний и образования). Как пример, следует понимать, что физиологи изучают физиологические механизмы человеческого организма, патофизиологи — их нарушения при заболеваниях, но лечением данных заболеваний должны заниматься врачи. Созвучие названия специальности не означает идентичность подготовки и задач, которые должны и могут адекватно выполняться.

Переходя к изложению основных положений и характеристике психических расстройств при катастрофах и бедствиях, следует дать однозначный ответ на вопросы: 1) что это такое? 2) кто этим занимается? В медицине катастроф выделяют следующие психические расстройства: острая реакция на стресс (F43.0); посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (F43.1); расстройства адаптации (F43.2). Все нарушения здоровья, соответствующие критериям и шифру МКБ-10, подлежат лечению специалистами, имеющими медицинское образование и квалификацию врача. Для терапии психической патологии необходима соответствующая специализация (подготовка) врача по специальностям «психиатрия», «психотерапия», «медицинская психология».

Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. В мирное время типичными тяжелыми стрессорами являются природные бедствия, транспортные катастрофы, несчастный случай, взрывы, пожары, промышленные катастрофы, терроризм, социальные волнения, разбойное нападение, пытки, изнасилование и др. Следует отметить, что психические расстройства могут возникать не только у непосредственно пострадавших, но и у родственников, свидетелей, участников спасательных операций. Поэтому число людей с психическими расстройствами стрессорного характера может быть гораздо больше, чем самих непосредственно пострадавших в результате аварии, катастрофы, бедствия. Кроме того, психические расстройства могут возникать как непосредственная реакция на стрессорное воздействие, а также вследствие соматических повреждений, обострения соматической или психической патологии, предшествовавшей травме.

Травматическими выступают не только факторы, связанные непосредственно с бедствием, катастрофой, несчастным случаем и др. В равной степени эту роль выполняют полученные травмы и их последствия, непосредственная угроза смерти, угрожающие потери в различных сферах жизни, последующее лечение травм, идентификация себя с жертвой и другие факторы, не имеющие непосредственной связи с катастрофой. Тяжесть развивающихся психических расстройств зависит от интенсивности и качества травмирующего воздействия, его длительности, степени сопутствующих соматических повреждений, предшествующих соматических и психических заболеваний, тренированности и устойчивости человека к данному стрессу, степени готовности, уровня социальной защищенности.

Острая реакция на стресс клинически может выражаться в виде кратковременных непсихотических расстройств, пролонгированных непсихотических расстройств, острого аффективного расстройства, психотических расстройств (соматогенные, травматические и реактивные психозы), обострения хронического психического заболевания. Все перечисленные нарушения требуют оказания неотложной специализированной медицинской помощи в кратчайшие сроки. Особенно это касается пострадавших, находящихся в состоянии нарушенного сознания, когда они могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих.

По мнению исследователей, ни один человек после перенесенного той или иной степени тяжести стрессорного воздействия никогда не станет таким, каким был до стресса. Данное положение подтверждается развитием ПТСР, которое диагностируется у 50–80 % людей, перенесших тяжелый стресс. Его развитие находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Манифестация клинических проявлений ПТСР начинается спустя 6 месяцев после стрессорного воздействия. Идентичная картина отмечается и в случае расстройств адаптации.

Следует отметить один важный фактор, сравнивая соматические и психические результаты стрессорного воздействия. Если выздоровление после соматического повреждения происходит достаточно быстро (относительно), то с психическими последствиями такого не происходит. Мало того, воспоминания о травматической ситуации, пребывание в условиях, предшествовавших ее развитию, контакт с факторами, которые ей сопутствовали, пребывание в лечебном учреждении, стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания перенесенного, находящие свое отражение и во снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней, и другие факторы и события, имеющие ассоциативную связь с травмой, вызывают повторное переживание стрессорного состояния, оживляя клиническую симптоматику психического расстройства. Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и функционирование. У пострадавшего развиваются страхи, фобии, тревожно-депрессивные расстройства, психосоматические нарушения, избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

Приведенные данные относятся не только к пострадавшим в катастрофах, зонах бедствия и т.д., но и к обычным пациентам, у которых развилась острая патология или возникла травма, угрожающая оперативным вмешательством, инвалидностью, тяжелыми осложнениями или смертью. Различия состоят в массовом характере пострадавших и имеют значение для лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, но не для пациента и его психики. Все, что будет изложено ниже, имеет отношение как к пострадавшим в результате катастроф, бедствий  и др., так и к оказанию неотложной помощи и дальнейшему лечению обычных пациентов.

Основным компонентом при оказании медицинской помощи пострадавшим является быстрейшее устранение воздействия стрессорных факторов. Если же таковое не представляется возможным, необходимо блокировать чувствительность и реакцию пациентов на их воздействие. Вполне естественно, что при оказании медицинской помощи пострадавшим и больным, в клинической картине которых отсутствует психопатологическая симптоматика психотического уровня и признаки синдрома нарушенного состояния сознания, основное внимание будет уделяться соматической патологии. Однако если в соматическом статусе отсутствуют противопоказания для проведения медикаментозной седативной терапии, она должна обязательно использоваться.

В стационаре, в зависимости от тяжести соматического и психического статусов, пострадавшие должны находиться под наблюдением психиатра, психотерапевта или медицинского психолога-врача. Параллельно должна проводиться психофармакотерапия, соответствующая выраженности и рангу психопатологической симптоматики. После соматического выздоровления представляется необходимым переводить пострадавших для дальнейшей терапии, психотерапии или психологической коррекции в специализированные психиатрические стационары, психоневрологические диспансеры, реабилитационные центры и т.д. Недооценка или игнорирование нарушений со стороны психической сферы, лишение или отказ от дальнейшей терапии психопатологической симптоматики приводят к их хроническому течению. И спустя 6 месяцев после физической или психической травмы, острого заболевания, оперативного вмешательства эти нарушения предстанут уже в виде ПТСР, которое приведет к инвалидизации  больного.

Выводы

Таким образом, для эффективной медицинской помощи больным и пострадавшим при авариях, катастрофах, бедствиях необходимо наличие нормативных законодательных документов, регламентирующих оказание медицинской (психиатр, психотерапевт, медицинский психолог) и психологической (психолог) помощи на всех этапах лечения. Необходимо разработать и реализовать программы подготовки соответствующих специалистов, включая врачей станций скорой помощи, частей МЧС, соответствующих лечебных учреждений и других формирований, в обязанности которых входит оказание данного вида медицинской помощи. Укомплектовать этих специалистов и формирования необходимым перечнем и количеством лекарственных средств для проведения психофармакотерапии соответствующего уровня и адекватности.