Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Вступ

Після зникнення з нашого ринку дроперидолу поняття «НЛА» (нейролептанальгезія) дещо втратило свій зміст, і при анестезіологічних забезпеченнях деяких оперативних втручань буває зовсім непросто утримувати стабільний артеріальний тиск. Особливостями анестезіологічного забезпечення урологічних оперативних втручань є різке зниження артеріального тиску на етапі ввідного наркозу та вагомі коливання показників АТ (50–60 мм рт.ст.) під час маніпуляцій у наднирковій зоні та при виділенні судинної ніжки (зокрема, перетиснення ниркової артерії протягом 15 хвилин).

Аналіз літературних джерел [1, 3–6] та особистий клінічний досвід дедалі більше переконують у тому, що комбінований наркоз із використанням 2–3–4 анестетиків відкриває перед нами нові пріоритети в анестезіологічному забезпеченні оперативних втручань у різних галузях хірургії. У нашому госпіталі проводяться оперативні втручання на органах сечовидільної системи, як-от: нефректомії, пієлолітостомії, адреналектомії, простатектомії. Вважаю за необхідне поділитись власними напрацюваннями з анестезіологічного забезпечення нефректомій, пієлолітостомій та адреналектомій. Абсолютно не претендуючи на оригінальність і винятковість, слід зазначити, що використовувались комбінації оксибутират натрію + пропофол (рекофол) та тіопентал натрію + кетамін.

Мета дослідження — оптимізація методики анестезіологічного забезпечення оперативних втручань на органах сечовидільної системи.

Матеріали та методи

У дослідження були включені 124 пацієнти, які були прооперовані в госпіталі у 2007–2010 рр. У відсотковому відношенні операції розподілились таким чином: нефректомії — 37,1 % (n = 46), пієлолітостомії — 23,4 % (n = 29), енуклеорезекції — 15,3 % (n = 19),  кістектомії — 12,9 % (n = 16), адреналектомії — 11,3 % (n = 14). Пацієнти були розподілені на 3 групи за видами комбінації препаратів для наркозу.

Група I (n = 41) — пацієнти, яким проводилось анестезіологічне забезпечення оперативних втручань із використанням комбінації оксибутират натрію + пропофол (рекофол).

Група II (n = 48) — пацієнти, яким проводилось анестезіологічне забезпечення оперативних втручань із використанням комбінації тіопентал натрію + кетамін.

Група III (умовно контрольна, n = 35) — пацієнти, яким проводилось анестезіологічне забезпечення оперативних втручань з використанням тіопенталу натрію.

Критерії відбору пацієнтів:

а) планові оперативні втручання (нефректомії, пієлолітостомії, адреналектомії);

б) супутня патологія в стадії стійкої ремісії або субкомпенсації (клас за ASA II–III);

в) вік пацієнтів від 35 до 65 років;

г) стать хворих до уваги не бралась;

д) положення на операційному столі — на боку;

е) середня тривалість оперативного втручання — 110 ± 20 хв;

є) маса тіла — 70 ± 10 кг.

При проведенні статистичного аналізу основними оцінюваними параметрами були: величина артеріального тиску, частота серцевих скорочень та рівень насичення крові киснем. Вказані показники життєдіяльності реєструвались за допомогою моніторів стеження «ЮТАС-300 М».

Результати і їх обговорення

Усім досліджуваним хворим проводилась стандартна передопераційна інфузійна підготовка: реосорбілакт (3 мл/кг), кристалоїди (розчин Рінгера або 0,9% розчин натрію хлориду) — 6 мл/кг ваги.

Премедикація: атропіну сульфат 0,01 мл/кг ваги; димедрол 1% — 1 мл; промедол 0,3 мг/кг; сибазон  0,1 мг/кг. Вид анестезії — багатокомпонентна анестезія з інтубацією трахеї та ШВЛ. Подальші етапи анестезіологічного забезпечення в досліджуваних групах наведені для порівняння у табл. 1.

Для проведення штучної вентиляції легень використовувались апарати ШВЛ «БРИЗ» та «КМА-1300» (Acoma). Екстубацію трахеї виконували наприкінці операції після усунення місцевого нейром’язового блоку. Декураризація практично не проводилась. Після екстубації трахеї пацієнтам подавали через ніс кисень.

З метою профілактики нудоти і блювання у ранньому післяопераційному періоді хворі отримували метоклопрамід 0,5% 2 мл, а у випадках повторного блювання — ондасетрон 4 мг внутрішньовенно краплинно у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Згідно з отриманими даними (в табл. 1), оксибутират натрію має центральну міорелаксуючу дію, а отже, зменшується доза міорелаксантів під час наркозу. Коротко нагадаю вплив досліджуваних анестетиків на гемодинаміку та деякі особливості фармакодинаміки кожного препарату (табл. 2).

Основним недоліком комбінації оксибутират натрію + пропофол є повільне пробудження пацієнта і тривалий післяопераційний сон. Проте, враховуючи травматичність таких операцій, даним недоліком можна нехтувати. Безумовною перевагою даної комбінації анестетиків є низька токсичність для організму людини. Водночас при використанні комбінації тіопентал натрію + кетамін виявлено дезорієнтацію пацієнтів у просторі й часі (40,3 % випадків) у ранньому післяопераційному періоді. Про переваги комбінації оксибутират натрію + пропофол свідчать результати, викладені в табл. 3.

Летальних випадків та ускладнень анестезіологічного забезпечення операцій у досліджуваних групах не було. Комбінація вказаних двох препаратів врівноважує негативні сторони обох і приводить до золотої середини — стабільності артеріального тиску під час оперативного втручання.

Висновки

1. Артеріальний тиск залишається стабільним під час оперативного втручання на органах сечовидільної системи в положенні на боку при комбінованій анестезії з використанням оксибутирату натрію і пропофолу.

2. Очевидним є зменшення на третину дози використаних міорелаксантів при комбінованій анестезії з використанням оксибутирату натрію і пропофолу.

3. М’який період виведення з наркозу (комбінована анестезія з використанням оксибутирату натрію і пропофолу) вважаю оптимальним для хворих, які перенесли нефректомію і пієлолітостомію.