Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Следствия закона Мэрфи для врачей:

1. Никакая процедура не бывает такой простой, как кажется вначале.

4. Если в какой-то процедуре вы предвидите четыре неприятности и удачно их предотвращаете, тут же появляется пятая.

7. Каждое лечение порождает новые проблемы.

Интубация трахеи — самый надежный способ обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты от попадания слюны и содержимого желудка. Поэтому любой более-менее продолжительный наркоз должен сопровождаться интубацией трахеи, а умение ее выполнять входит в квалификационные требования для врачей многих специальностей и даже парамедиков. Однако сама процедура интубации может оказаться трудной [7, 15], причем предвидеть это можно не всегда. В частности, описанная во всех руководствах по анестезиологии оценка дыхательных путей по Маллампати не всегда надежна у взрослых и особенно у детей: ее информативность составляет у подростков 45 %, у детей 4–10 лет — 52 %, у детей 1–3 лет — 31 %, у младенцев — 11 % [8, 9].

Более того, и при самой легкой интубации само по себе пребывание трубки в трахее вследствие давления на ее слизистую герметизирующей манжетки (даже самой современной — низкого давления) не проходит бесследно. Покрытая однослойным цилиндрическим эпителием слизистая оболочка трахеи в отличие от кожи подошвы эволюционно не готова к механическому давлению. При бронхоскопическом обследовании у всех послеоперационных пациентов сразу же после экстубации выявлялись изменения слизистой трахеи, хотя они были менее выраженными при поддержании давления в манжетке не выше 20 мм рт.ст. под контролем специального манометра [19].

Описание случая

Больная 47 лет (162 см, 98 кг, индекс массы тела  37 кг/м2) поступила для планового оперативного лечения по поводу деформирующего остеоартроза правого тазобедренного сустава III ст. Сопутствующие заболевания: стенокардия (II функциональный класс), гипертоническая болезнь II ст., НК I ст., варикозное расширение вен нижних конечностей. В анамнезе — 20 лет назад аппенд­эктомия под спинальной анестезией с неприятными воспоминаниями, из-за которых от спинальной анестезии больная отказалась.

Тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено в условиях комбинированной анестезии: блокады седалищного нерва и поясничного сплетения задним доступом, поверхностного внутривенного наркоза и ИВЛ. Течение анестезии — без особенностей, интубация трахеи с первой попытки термопластичной трубкой (внутренний диаметр 7,5 мм, манжетка низкого давления, производитель — Medicare, Великобритания) без проводника. Операция длилась два часа, через 20 минут — экстубация трахеи без особенностей.

Первые послеоперационные сутки в отделении интенсивной терапии протекали гладко, но больная дважды жаловалась на загрудинную боль, легко устранявшуюся внутривенным введением анальгина. На следующее утро, после электрокардиографии (выявлено лишь диффузное снижение вольтажа зубцов), переведена в ортопедо-травматологическое отделение. Функции дыхания и крово­обращения были компенсированы, жалоб не было.

Вечером того же дня, около 20 часов, больная пожаловалась на отек лица. При осмотре — кожа обычной окраски, чистая, лицо одутловато. При поверхностной пальпации — крепитация на лице и шее до уровня ключиц. При аускультации — дыхание проводится во все участки легких, хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст., SpO2 97 %. Для динамического наблюдения переведена в отделение интенсивной терапии, выполнена рентгенография — выявлен пневмомедиастинум.

До утра общее состояние существенно не менялось, больная периодически жаловалась на удушье. Подкожная эмфизема, сохраняясь на лице и шее, распространилась на правую половину грудной клетки. При аускультации — везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, больше справа. SpO2 96–98 % без ингаляции кислорода, гемодинамика стабильна. Повторная обзорная рентгенография органов грудной клетки — пневмомедиастинум, без существенных изменений за 12 часов (рис. 1). При компьютерной томографии выявлены обширная эмфизема средостения, мягких тканей передней грудной стенки, шеи, лица, проксимальных отделов верхних конечностей, а также двусторонний пневмоторакс с коллабированием обоих легких на одну треть. Заподозрено повреждение слизистой оболочки трахеи в дистальной части по задней стенке.

Приглашен торакальный хирург, который под местной анестезией с внутривенной поверхностной седацией выполнил дренирование обеих плевральных полостей по Бюлау и передневерхнюю медиастинотомию по Сьюиту. Больная отметила улучшение самочувствия, общее состояние оставалось стабильным.

На следующий день, через 3 суток после первой операции, повторная компьютерная томография с контрастированием пищевода — оба легких практически полностью расправились, затеков контрастного вещества из пищевода не выявлено, однако наросли проявления подкожной эмфиземы. Клинически также увеличивалась припухлость кожи лица, шеи и верхних отделов грудной клетки, нараставшая после кашля. Больная переведена в торакальное отделение Института общей и неотложной хирургии, где через двое суток были удалены плевральные дренажи, на пятые сутки были удалены дренажи из средостения, на восьмые сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Претензий к врачам больная не предъявляла и дала согласие на публикацию этого клинического случая.

Обзор литературы

К сожалению, не всегда подобные случаи заканчиваются благополучно и, разумеется, далеко не все осложнения публикуются. Поэтому реальная инцидентность («случаемость») повреждений трахеи после интубационного наркоза [2, 19, 22, 23] или трахеостомии [16] неизвестна и по приблизительным оценкам разных публикаций последнего десятилетия составляет от 0,05 до 0,37 % [20], а по более старым оценкам — до 1 % [1, 10, 13].

Точный механизм этих повреждений неясен [1, 20]. К механическим факторам риска относят множественные форсированные попытки интубации, неопытность исполнителя, выдвижение кончика проводника дальше кончика эндотрахеальной трубки, чрезмерно высокое давление в манжетке (выше 20 мм рт.ст.) [1, 4, 20], неправильное положение кончика трубки, неадекватный калибр трубки, движения головы и шеи при наличии трубки в трахее, сильный кашель [20]. Анатомические факторы риска включают врожденные аномалии трахеи, слабость мембранозной части трахеи, хронические обструктивные и воспалительные заболевания трахеобронхиального дерева, смещение трахеи (из-за опухолей или лимфоузлов), хроническое лечение кортикостероидами, возраст старше 50 лет и женский пол: из описанных за 1996–2007 годы в 51 англоязычной статье 182 случаев 86 % касались женщин в возрасте 60,7 ± 15,8 года, а 14 % — мужчин в возрасте 63,1 ± 13,3 года [20]. Некоторые другие предрасполагающие факторы представлены в табл. 1.

Из упомянутых 182 пациентов оротрахеальная интубация выполнялась однопросветной трубкой у 97 (53 %), двухпросветной — у 85 (47 %). Интубация описывалась как трудная лишь у 26 пациентов (14,2 %). Повреждение трахеи было диагностировано во время операции у 17 % пациентов, после операции — у 82 %, длина надрыва слизистой составляла от 5 до 130 мм. Самым частым клиническим проявлением была подкожная эмфизема, наблюдавшаяся в 118 случаях (65 %), за ней по частоте следовали пневмомедиастинум и пневмоторакс. Реже отмечались одышка, дисфония, кровохарканье, пневмоперитонеум; все эти проявления чаще развивались сразу же или вскоре после экстубации, хотя иногда появлялись лишь через несколько дней [20]. Летальность была довольно высокой — 22 % (40 пациентов) [20].

В единственном украинском сообщении [2] описано 5 случаев повреждений трахеи: все наблюдались у женщин старше 50 лет с ожирением разной степени и с заболеваниями дыхательных путей в анамнезе, во всех случаях выполнялась интубация без проводника с первой попытки термопластичными трубками (внутренний диаметр 7,5–8,0 мм). Осложнение проявлялось через различное время после экстубации: от 40 минут до 48 часов. Летальность составила 40 % (2 пациентки): у одной был разрыв мембранозной части трахеи длиной 10 см, осложнившийся медиастинальным свищом, у другой — разрыв передней стенки трахеи, осложнившийся пневмотораксом и коллапсом легкого.

Разные авторы подчеркивают, что появление подкожной эмфиземы — не только самое частое проявление, но и защитный фактор при повреждениях трахеи, поскольку настораживает врачей и ускоряет диагностику и раннее лечение [20].

Лечение ятрогенных повреждений трахеи обсуждается в основном в хирургических журналах [1, 3, 4, 6, 10–12, 14, 17, 18, 20, 22, 23], поскольку осуществляется торакальными хирургами, имеющими разные взгляды. В упомянутом выше обзоре [20] оперативное лечение проводилось у 111 пациентов (61 %), а консервативное — у 71 (39 %). Если прежде предпочтение отдавалось ранней операции [5, 20], то в последнее время все больше авторов при небольших разрывах предпочитают консервативное лечение [3, 11, 12, 14, 16–18, 20], показанное клинически стабильным пациентам, без затруднений дыхания, без нарастания эмфиземы, без симптомов инфекции. Такое лечение включает интубацию трахеи (при необходимости ИВЛ) с размещением манжетки дистальнее области разрыва, аспирацию из трахеи, дренирование плевральной полости (при пневмотораксе) и адекватную антибиотикотерапию [20].

Варианты оперативного лечения (простое ушивание, анастомоз «конец в конец», поперечная или продольная трахеотомия и проч.), доступы для таких операций (цервикотомия, торакотомия, видеоторакоскопия) зависят от типа и обширности разрыва трахеи и выходят за пределы нашей компетенции и круга интересов читателей этого журнала. Для нас важно, что у критических больных такие операции сопровождаются высоким риском и летальностью до 71 % [20].

Для объективного избрания консервативной тактики торакальные хирурги и эндоскописты из Рима [11] недавно предложили морфологическую классификацию (табл. 2). По мнению ее авторов, при повреждении трахеи степеней I и II следует предпочесть консервативное лечение, при степени разрыва IIIA, даже если избрано консервативное лечение, оно должно проводиться в специализированном центре из-за высокого риска, а при медиастините или вовлечении пищевода (степень IIIB) показана как можно более ранняя операция [11].

В последовавшей за публикацией этой классификации дискуссии [12, 18] ее участники пришли к единому мнению, что для выбора тактики клиническое состояние пациента не менее важно, чем морфологическая оценка с помощью бронхоскопии, что бронхоскопия возможна лишь при стабильном состоянии пациента, устранении пневмоторакса и достижении адекватного респираторного статуса (спонтанного дыхания или ИВЛ), что оперативное лечение значительно опаснее консервативного, но выжидательная тактика приемлема при разрывах трахеи степени IIIA лишь под наблюдением врачей с большим опытом лечения таких пациентов, а при наличии медиастинита может привести к катастрофе (летальность 40–50 %).

Обсуждение

Описанный нами случай иллюстрирует 1-е и 4-е следствия закона Мэрфи для врачей (см. эпиграф). После интубации опытным врачом с первой попытки довольно тонкой трубкой без проводника для двухчасовой операции постепенно развились пневмомедиастинум, подкожная эмфизема шеи, лица и грудной клетки, затем пневмоторакс. Бронхоскопия для подтверждения дефекта слизистой не проводилась во избежание дополнительных рисков, согласно 7-му следствию закона Мэрфи для врачей (см. эпиграф). Однако ход событий для нас ясен: небольшой дефект слизистой после давления на нее манжетки эндотрахеальной трубки, попадание воздуха под слизистую трахеи при каждом откашливании, постепенное проникновение воздуха в средостение, а оттуда — в подкожную клетчатку шеи, лица и грудной клетки, затем — в обе плевральные полости. Подкожная эмфизема сработала как «фактор защиты» [20], встревожив врачей и приведя к своевременной диагностике и лечению.

Среди факторов риска нашей больной — пол, довольно высокий индекс массы тела, небольшой рост (по данным литературы, это осложнение случается преимущественно при росте менее 165 см [20]).

В больнице, где ежегодно проводятся сотни интубационных наркозов, за более чем 30 лет работы такое осложнение встретилось впервые (по данным литературы, минимальная инцидентность — 1 : 20 000). Своевременный вызов торакального хирурга и перевод в профильное отделение привели, при минимально инвазивном лечении, к полному выздоровлению.

Выводы

Постинтубационные повреждения трахеи встречаются редко и мало известны анестезиологам и другим интубирующим медикам, но всегда следует помнить о такой возможности.

Любая опухлость шеи требует пальпации на предмет крепитации («хруста» под пальцами). Подкожная эмфизема шеи обычно исходит из средостения и возможна не только при торакальной травме, но и после любой интубации трахеи.

Эмфизема средостения может сопровождаться пневмотораксом, который из-за подкожной эмфиземы грудной клетки трудно выявить и перкуссией («гудит» коробочным тоном над участками подкожной эмфиземы), и рентгенографией («смазан» легочный рисунок), более надежны компьютерная томография или хотя бы просто рентгеноскопия (виднее края легких).

Все подобные случаи требуют консультации торакального хирурга и, по возможности, лечения в торакальном отделении, где все лучше знакомы с такими осложнениями.