Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Введение

В течение года в приемные отделения больниц Германии поступают примерно 8000 человек с диагнозом «политравма». На выздоровление таких больных существенное влияние оказывает наличие сопутствующих черепно-мозговых травм (ЧМТ), травм брюшной полости и грудной клетки.

Центральное место в патогенезе политравмы занимает гипоксия и гипотония, вызванные геморрагическим и травматическим шоком. Организация помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ) означает обследование больного, иммобилизацию позвоночника, обеспечение безопасности функции дыхательных путей, стабилизацию сердечно-сосудистой системы с учетом типа травмы, соответствующего лечения болевого синдрома, наряду с быстрой и правильно организованной транспортировкой пациента в ближайший центр по лечению травм. Исходя из этого, организация помощи на догоспитальном этапе имеет особое значение.

Определение

Под политравмой подразумевается одновременное повреждение нескольких частей тела или органов, причем минимум одно из них или их комбинация угрожает жизни и здоровью пострадавшего.

А по определению Немецкого общества неотложной хирургии, для диагноза «политравма» степень тяжести травмы должна быть 16 баллов или больше по Injury Severety Score (ISS).

Эпидемиология

В Германии в течение года около 8000 человек поступают в больницу с диагнозом «политравма». В ФРГ существует около 90 центров по лечению травм, что  означает госпитализацию примерно 100–200 больных в год. Летальность у таких больных равна 13–34 %. В Германии травма как причина смерти занимает первое место в возрастной группе до 40 лет. Пациент с диагнозом «политравма» в 65–80 % случаев — это мужчина, средний возраст которого около 40 лет, профессионально активный.

Травмы у детей регистрируются в 1–5 % случаев. Новорожденные и младенцы чаще страдают как «пассивные» пассажиры при ДТП, в старшем возрасте травмы встречаются у детей-велосипедистов и пешеходов. Преобладающий тип повреждений — ЧМТ и травмы нижних конечностей. По сравнению со взрослыми частота травм костей таза, грудной клетки и брюшной полости у детей значительно ниже.

Прогнозы реанимации после тяжелых травм неудовлетворительны. Чаще всего наблюдаются остановка сердечной деятельности, брадикардии или асистолии. Несмотря на первоначальный успех реанимационных мероприятий, примерно в 18–32 % всех случаев пациенты умирают в фазе шока. В 0–4 % случаев отмечена успешная реанимация при травматическом шоке. Несмотря на ожидаемую низкую эффективность реанимации, рекомендуется проводить все мероприятия в полном объеме.

Этиология

Диагноз «политравма» в первую очередь встречается после ДТП (в 55 % случаев), во время отдыха, после производственных травм (24 %) или в результате падений с высоты (14 %).

Распространенные типы повреждений

При анализе данных регистра травм (данные Немецкого общества неотложной хирургии, всего 2069 случаев) самые сложные типы травм встречаются после ДТП (57%). При этом описаны повреждения грудной клетки в 45 % случаев, в 39 % — ЧМТ и в 69 % — травмы конечностей. Прогностически важными являются ЧМТ, травма грудной клетки и брюшной полости (с кровотечением, не остановленным на ДГЭ). Травма живота и костей таза наблюдалась в 25–35 % случаев, в 97 % (в Германии) травмы относились к типу закрытых. В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составила 55 %. Примерно в 15–30 % случаев эта травма сопровождалась повреждениями позвоночника. Поэтому у каждого пациента в бессознательном состоянии следует предполагать травму позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При наезде автомобиля на пешехода в 47 % случаев встречается ЧМТ, в 48 % — повреждения нижних конечностей, в 44 % — травма грудной клетки. У велосипедистов в 50–90 % случаев описаны повреждения конечностей и в 45 % — ЧМТ. В таких случаях травма грудной клетки встречается относительно редко. Использование защитных шлемов значительно снизило количество тяжелых ЧМТ.

При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов безопасности определяет типы повреждения. У пассажиров, не пристегнутых ремнем безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ (75 %), в то время как у лиц, использующих ремни, чаще встречаются травмы живота (83 %) и позвоночника. При боковых ударах в 80% случаев отмечены травмы грудной клетки, живота — 60 %, костей таза — 50 %. При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника. Авторы статьи подчеркивают, что при использовании современных систем безопасности исключительно редко встречаются тяжелые травмы брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.

Падения с большой высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой самоубийства. При неожиданных падениях чаще бывают тяжелые ЧМТ, в то время как при суицидах люди прыгают вперед и в связи с этим обычно описаны травмы нижних конечностей. Достаточно часто встречаются разрывы внутриторакальных сосудов, которые быстро приводят к геморрагическим шокам.

Общие моменты оказания помощи

Приехав на место происшествия, в первую очередь следует оценить развитие ситуации после травмы, окружающую обстановку и масштабы травмы. Особенно важным является создание условий для собственной безопасности и предотвращение травмы третьих лиц. Если аварийное ограждение места происшествия еще не сделано, то его следует выполнить в качестве первого мероприятия. В качестве причин травмы следует принимать во внимание социальные обстоятельства (суицид) и медицинские предпосылки (отравление алкоголем, наркотиками, заболевания сердца и т.д.). Все собранные данные о механизме травмы, использованных способах безопасности должны быть документированы.

Для оказания помощи на ДГЭ предлагались различные алгоритмы, практически в обстоятельствах критической нехватки времени можно проводить оказание помощи по следующей схеме:

1. ALPHA:

— длительность спасательных процедур — 1 минута;

— контроль витальных функций (дыхательные пути, дыхание, кровообращение, при необходимости — незамедлительная интубация при стабилизации шейного отдела позвоночника, при показаниях — реанимация).

2. BRAVO:

— длительность спасательных процедур — 5 минут;

— иммобилизация шейного отдела позвоночника, оценка состояния по шкале Глазго, подача кислорода, инфузионная терапия (1 литр кристаллоидов через 2 периферических катетера).

3. CHARLIE:

— длительность спасательных процедур — 15 минут;

— оценка типа повреждения, анальгезия, седация, интубация и ИВЛ, применение плеврального катетера, придание адекватного положения больному, иммобилизация и транспорт.

Оценка пульса производится при помощи пальпации сонной артерии. Для дифференциальной диагностики гиповолемии имеет значение синдром малого выброса при напряженном пневмотораксе. Одежда на пациенте должна быть разрезана при помощи специальных ножниц, и врач обязан осмотреть все участки тела. Наружные кровотечения останавливаются путем наложения давящих повязок. Больному необходимо наложить минимум два периферических катетера большого диаметра, если возможно, то на неповрежденные конечности. Инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами проводится по принципам малообъемной реанимации (small volume resuscitation — SVR). При определенных типах травм лучшие результаты демонстрирует ограниченная по объему терапия для поддержания пермиссивной гипотонии. После первичной стабилизации состояния рекомендуется повторный осмотр пациента для уточнения типов повреждений и оценки по шкале Глазго. О типе травмы и проведенных мероприятиях необходимо сообщить на центральную подстанцию для подготовки к приему больного в соответствующей клинике. Если все ближайшие клиники отказывают в приеме травмированного больного, то пациент после решения врача скорой помощи и предварительного извещения доставляется в ближайшую клинику с необходимой специализацией.

Оказание помощи на этапе транспортировки обычно проводится в полном объеме. Несмотря на это, нет смысла из-за экономии времени доставлять больного, которому оказана помощь в минимальном объеме, хотя такое наблюдается достаточно часто. Во многом решение о транспортировке больного зависит от его состояния, погодных условий и необходимости дальнейшего перевода пациента.

Преклинический мониторинг должен соответствовать ситуации и обычно представлен неинвазивным измерением давления, периферической сатурации, ЭКГ с анализом ритма. При проведении ИВЛ необходима капнография (etCO2), особо важно постоянно контролировать положение тубуса, опасаясь дислокаций, нарушения герметичности и целостности дыхательного контура.

Контроль функции дыхательных путей

При развитии тяжелой травмы, примерно в 20% случаев, наблюдается респираторная недостаточность. Контроль за функциями дыхательных путей (менеджмент дыхательных путей) в такой ситуации заключается в эффективной оксигенации и вентиляции при гарантированной защите от аспирации.

Показания к интубации: частота дыхания менее 10 или более 29, сатурация менее 90 %, травмы или повреждение дыхательных путей (травма трахеи, отек трахеи), нарушение сознания (по шкале Глазго 8 баллов или менее), интубация для защиты от возможной аспирации, при наличии травмы высокой степени тяжести или при возможном ухудшении сознания, транспортировка больного вертолетом (из-за невозможности промежуточной посадки), ингаляционная травма. При проведении ИВЛ рекомендуется 100% подача кислорода, нормовентиляция, периферическая сатурация более 95 %, нормокапния (etCO2 около 35 мм рт.ст.), давление при вдохе при проведении ИВЛ не должно быть менее 35 см водн.ст., PEEP 5–8 см водн.ст.

Сложности, возникающие при обеспечении функции дыхательных путей

Часто менеджмент дыхательных путей на ДГЭ происходит в сложных условиях, при острой нехватке времени. Часто у пациентов с дыхательной недостаточностью затруднена интубация. Ретроспективный анализ истории болезни 162 пациентов, сдавленных при ДТП в автомобиле, показал что 31 % требовали интубации еще до извлечения, в автомобиле, а 38% подлежали немедленной интубации сразу же после извлечения из автомобиля. Такие ситуации сопровождаются сложностью доступа к больному (например, интубация со стороны заднего сиденья) и не всегда адекватной помощью со стороны среднего персонала. В таких условиях, когда подача кислорода компенсирует потребности больного, интубация может быть несколько отсрочена. Для избежания осложнений после интубации тубус должен быть надежно зафиксирован, больной нуждается в непрерывном наблюдении. Все манипуляции должны проводиться при защите и иммобилизации шейного отдела позвоночника. При интубации передняя часть иммобилизационной шины может быть ослаблена в местах креплений или кратковременно удалена. При сдавлении пассажира в автомобиле дыхание часто затруднено из-за ремней безопасности, одежды и т.д. При этом возможно облегчить дыхание за счет смещения сиденья назад, устранения одежды и удаления инородных тел. При введении кислорода при помощи маски (с обязательным резервуаром для кислорода), если у больного сохранена функция спонтанного дыхания, часто удается добиться достаточной оксигенации.

Интубация на догоспитальном этапе

Интубация на ДГЭ часто проводится по схеме rapid sequence induction, или так называемой сrushintubation. Для интубации используется введение снотворного средства и релаксанта, хотя при применении названных способов возможна неадекватная седация у больного, сохранность защитных реакций и рефлексов. Бесспорным является то, что успешность интубации на ДГЭ зависит от образования и опыта врача.

Данные о частоте трудных интубаций и необходимости использования альтернативных решений следует интерпретировать осторожно. Частота наступления трудностей зависит от специальности врача, условий происшествия и организации системы скорой помощи. Как альтернативные способы можно использовать ларингеальную маску или комбитьюб. Авторы считают, что недостатком этих способов является ненадежная защита от аспирации. Применение фиброоптической интубации описано только в отдельных случаях. Использование кониотомии в качестве доступа возможно как ultima ratio в критических ситуациях. Нельзя применять альтернативные методы интубации только на месте происшествия, необходимо путем регулярных упражнений на моделях-манекенах учиться этому.

Медикаменты

После травмы пациент испытывает боль и страх. Нередко больной находится в неудобном положении и при этом должен быть доставлен на значительное расстояние. Проведенная аналгоседация должна защитить его от стрессиндуцирующих последствий травмы и снизить болезненность манипуляций, проводимых сотрудниками скорой помощи. В связи с гиповолемией у пациента наблюдается уменьшенный объем распределения введенных медикаментов, что может привести к передозировке лекарств с последующим угнетением дыхательного центра. В связи с этим медикаменты для аналгоседации рекомендуется титровать. В арсенале врача для проведения аналгоседации на ДГЭ имеется кетанест С в сочетании с короткодействующими бензодиазепинами. Достоинством кетанеста является отсутствие угнетения дыхательного центра и негативного влияния на кровообращение, при этом на фоне ригидности грудной клетки сохраняются защитные рефлексы. В связи с быстрым обезболиванием, несмотря на теоретическое достоинство освобождения от симпатоадренергической стимуляции, часто наблюдается, особенно у сидящих пациентов, склонность к снижению давления и потери сознания. Кроме того, при введении кетанеста нельзя исключать риск аспирации.

Сосудистые доступы

Для инфузионной терапии и введения медикаментов требуется минимум 2 периферических катетера крупного диаметра, рекомендуется обратить внимание на надежную фиксацию катетеров. Следует отдавать предпочтение катетеризации вен на верхних конечностях, у детей часто удается пунктировать яремную и бедренную вены.

Установка центрального венозного катетера является более дорогой процедурой, сопровождается высоким уровнем осложнений, и при этом по центральному катетеру жидкость вводится медленнее, чем по периферическому. При сложной ситуации с доступом к периферическим сосудам и потребности в введении большого количества жидкости можно использовать катетер Шелдона, место пункции — подключичная или бедренная вена.

У детей в виде альтернативы можно применять внутрикостный метод. При использовании специальной канюли можно проводить инфузионную терапию и аналгоседацию. У детей старше 5–6 лет возможна пункция большеберцовой кости в проксимальной части, по медиальной поверхности. У более старших детей можно пунктировать большеберцовую кость в дистальном отделе. Пункция грудины противопоказана.

Инфузионная терапия  на догоспитальном этапе

Примерные схемы в учебниках по хирургии могут помочь в оценке примерной кровопотери. Целью инфузионной терапии при политравме является улучшение микроциркулярции и перфузии тканей для поддержания нормального транспорта кислорода и снабжения кислородом тканей. Инфузионная терапия в Германии проводится только при помощи коллоидов и кристаллоидов, в большинстве случаев при проведении инфузии стремятся к нормоволемии при гемодинамической стабильности. До сих пор продолжается дискуссия о возможной опасности инфузионной терапии при продолжающемся кровотечении. Имеются ссылки на то, что при проведении массивной инфузионной терапии после первичного улучшения перфузии из-за нарушений коагуляции на месте повреждения сосуда, снижения гематокрита, потери тепла и нарушений функций факторов свертывающей системы возможно увеличение потери крови через травмированные сосуды, что в итоге приводит к более высокой смертности.

Растворы для инфузионной терапии

Кристаллоиды представлены в виде «полных электролитных» растворов, в которых содержание натрия превышает 120 ммоль/л. Такие растворы содержат либо неметаболизируемый хлор (например, в изотоническом растворе), либо метаболизируемый лактат или ацетат (например, раствор Рингера лактат). Раствор Рингера лактат ввиду своих гипотонических свойств легко проникает в клетки, что особо нежелательно при ЧМТ. После инфузии, в течение 25–30 минут, примерно 70–80 % кристаллоидов проникают в интерстиции, что демонстрирует короткий волюмический эффект.

Коллоиды из-за связывания с водой приводят к увеличению коллоидно-осмотического давления и проникновению жидкости во внутрисосудистое русло. Такое действие приводит к быстрой и длительной стабилизации кровообращения. Введение коллоидов обусловливает гемодилюцию с улучшением периферического кровообращения и улучшение реологических свойств крови.

Показания к инфузионной терапии

Многими авторами указывалось, что у проведенной инфузионной терапии нет никаких преимуществ. Считается, что проводимая терапия должна соответствовать типу повреждения.

Так, например, при ЧМТ предлагается агрессивная инфузионная терапия с целью достижения нормотензии. Пациенты с политравмой, с множественными переломами костей конечностей, но без ЧМТ или травмы брюшной полости или грудной клетки должны получить незамедлительную инфузионную терапию в полном объеме при условии остановки наружного кровотечения.

При этом сниженный объем инфузионной терапии, в смысле «пермиссивной терапии», при неостановленном кровотечении в полости тела, возможно, связан с меньшим уровнем летальности.

Малообъемная реанимация

Концепция малообъемной реанимации (small volume resuscitation — SVR) основана на нарушении микроциркуляции при гиповолемии и шоке. При использовании гиперонкотических растворов уменьшается отек эндотелия сосудов, при этом из-за изменений взаимодействий между лейкоцитами и эндотелием сосудов происходит уменьшение диаметра капилляров, что поддерживает нарушение тканевой перфузии. Следствием этого является замедление тока крови. В виде гиперосмолярных-гиперонкотических растворов используется 7,2–7,5% раствор хлорида натрия, который с целью удлинения эффекта комбинируется с коллоидом. Рекомендуемая дозировка — 4 мл/кг массы тела. Достоинства и недостатки этого метода еще не могут быть оценены. Применение такой терапии особенно рационально при ЧМТ.

Гемотрансфузии на догоспитальном этапе

Несмотря на то, что целью инфузионной терапии является улучшение состояния больного, как указывалось выше, нет показаний к гемотрансфузии или введению препаратов и компонентов крови на ДГЭ. В качестве альтернативы для компенсации повышенной потребности в кислороде могут применяться искусственные носители кислорода. Но в настоящее время есть только экспериментальные данные и отдельные описанные случаи клинического применения данных препаратов.

Положение пациента и вспомогательные  средства

Так как при оказании помощи пациенту с политравмой следует принципиально исходить из наличия возможной травмы позвоночника, то на всех этапах необходима адекватная иммобилизация.

Для того чтобы транспортировка пациента со стабилизацией органов опорно-двигательного аппарата была вообще возможна, в распоряжении врача имеются следующие технические средства: воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника, складные носилки, покрывало для переноски больного, корсет, доска spineboard, шины для иммобилизации конечностей, шины для вытяжения, теплосберегающие покрывала, MAST (military/medical antishock trousers).

При оказании помощи всем пациентам с политравмой следует думать о защите шейного отдела позвоночника. При наложении такой шины следует удерживать шейный отдел позвоночника в положении in-line, то есть в нейтральной позиции. Для снижения подвижности головы в процессе движения рекомендуется фиксировать череп к твердой опоре (носилки, вакуум-матрац). Для переноски больного по лестницам или по местности со сложным рельефом могут использоваться складные носилки. После их применения необходимо использование вакуум-матраца. Такой матрац, особенно с интегрированными носилками, особенно важен при транспортировке больного на большие расстояния. При моделировании такого матраца необходимо иметь в виду возможное затруднение дыхания. Для достижения полной иммобилизации в области «голова — шея — туловище» применяются специальные корсеты (kendrick extrication device, KED, фирмы Ferno; spenser extrication device, SED, фирмы Spenser).

Такие приспособления особенно показаны при оказании помощи пассажирам, сдавленным в автомобиле. Недостатком является значительное время для наложения, что ограничивает применение таких корсетов у больных с тяжелой травмой. Так называемая доска spineboard предпочтительнее из-за малого веса и надежной фиксации пациента. Шины для вытяжения и иммобилизации имеют защитное значение и важны для профилактики вторичных повреждений при переломах костей конечностей. У пациентов с травмой с учетом возраста, алкогольного опьянения, потери сознания ожидается быстрое наступление гипотермии. Для ее профилактики используются термозащитные пленки и покрывала.

Противошоковые штаны MAST — очень часто используемое средство, особенно в англоамериканском регионе, для перераспределения кровообращения в пользу его централизации с последующим увеличением преднагрузки и системного АД. Описаны серьезные осложнения при использовании таких штанов, например развитие компартмент-синдрома конечно- стей.

В одном из метаанализов (база данных Кохран) применение таких штанов у 1075 пациентов не показало снижения смертности, длительности лечения в отделении интенсивной терапии и длительности стационарного лечения. Такой анализ позволил сделать выводы о том, что использование противошоковых штанов не является обязательной рекомендацией.

Транспортировка больного

Доказано, что адекватная помощь на ДГЭ с последующей быстрой транспортировкой в специализированный центр для хирургического лечения, повышает вероятность выживания пациентов. После обнаружения возможного преимущества доставки пациента родственниками или попутным транспортом по сравнению с доставкой бригадой скорой помощи вновь возникла дискуссия о преимуществах и недостатках системы, принятой в США (scoop and run: хватай — беги), и системой немецкого образца (stay and play: стой — лечи). Решающее значение для избрания тактики оказания помощи имеет тип травмы. При предпосылке, что помощь оказывается квалифицированным врачом, при непрерывном контроле состояния больного в Германии становится популярной система treat and run.

Вопрос о выборе транспортного средства должен решаться индивидуально с учетом удаленности целевой клиники, времени суток и погоды. Если транспортировка занимает более 15–20 минут и условия позволяют, то предпочтение отдается воздушной эвакуации пациента, что приводит к снижению смертности.

После выбора клиники следует информировать центральную подстанцию о состоянии больного, проводится ли ему ИВЛ и о возможном времени прибытия. При необходимости должен состояться разговор между врачом скорой помощи и врачом стационара.

Тактика при повреждениях различных частей тела

Черепно-мозговая травма

Степень тяжести ЧМТ оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов менее 9 травма оценивается как тяжелая. Основная цель терапии на ДГЭ состоит в форсированной противошоковой и инфузионной терапии при оптимальной поставке кислорода. С целью сохранения достаточного церебрального кровообращения рекомендуется поддержание среднего артериального давления более 70–90 мм рт.ст. При некомпенсированной гипотонии (несмотря на проводимую инфузионную терапию) рекомендуется уже на ДГЭ введение катехоламинов. Оценка по шкале Глазго проводится до начала обезболивания (аналгоседация), и затем состояние оценивается каждые 5–10 минут. Обязательной является регистрация полученных данных в динамике. Отсроченная анизокория у адекватного пациента наряду с ухудшением состояния сознания может свидетельствовать о внутричерепном кровотечении. При наложении периферического катететра у любого пациента с нарушением сознания и подозрением на ЧМТ необходимо исследовать кровь на содержание сахара. У пациента в бессознательном состоянии из-за боли или стресса уже может нарастать внутричерепное давление. Поэтому перед интубацией показана аналгоседация. При оказании помощи пациентам в бессознательном состоянии или при обезболивании у пациента, сдавленного в автомобиле, показано использование кетанеста С. Открытые черепно-мозговые повреждения свободно укрываются стерильными, увлажненными физраствором повязками, инородные тела оставляют в ране, кровотечения из тканей черепа останавливают путем применения давящих повязок. Пациенты со стабильным кровообращением транспортируются с приподнятым на 15–30° туловищем и нейтральным положением головы. При нестабильном кровообращении рекомендовано горизонтальное положение. Применение маннитола показано только при выраженных или нарастающих симптомах сдавления. Профилактическая и/или неконтролируемая гипервентиляция с целью снижения внутричерепного давления сегодня оценивается критически и не рекомендуется; на ДГЭ она может применяться только при остром снижении внутричерепного давления при выраженной клинике сдавления.

Травмы позвоночника и спинного мозга

Преклиническая диагностика при подозрении на травму позвоночника охватывает оценку механизма травмы, сбор анамнеза и клинический осмотр с проверкой возможных нарушений кровообращения, моторики и чувствительности конечностей. Обязательна письменная регистрация найденного и оценка состяния после интубации. Примерно в 25 % всех случаев при правильной иммобилизации возможно снижение и предотвращение усиления симптоматики травмы позвоночника. При последующем транспорте пациента следует фиксировать его голову.

Сегодня, после National Acute Spinal Cord Injury Study, введение глюкокортикоидов в дозировке 30 мг/кг массы тела на ДГЭ не рекомендуется.

Травма грудной клетки

Такие травмы делятся на открытые и закрытые, одно- и двухсторонние. После осмотра наружных признаков травмы (ушибы, ссадины, гематомы, видимые кровотечения, парадоксальное дыхание, подкожная эмфизема), оценки жалоб (боль при дыхании, при сдавлении грудной клетки), одышки, при нестабильном кровообращении можно предположить травму органов грудной клетки. У 30 % пациентов с переломами нескольких ребер имеются ассоциированные повреждения органов грудной клетки, в первую очередь печени, селезенки, диафрагмы. При необходимости проводить ИВЛ у пациента с травмой грудной клетки особенно важно дыхание с позитивным давлением в конце выдоха. От интубации можно отказаться только при изолированной травме, при отсутствии признаков дыхательной недостаточности, сопутствующих повреждений и травм и при непрерывной подаче кислорода. При повреждениях и травмах грудной клетки рекомендуется быстрая транспортировка пациента при непрерывном контроле (treat-and-run).

При подозрении на напряженный пневмоторакс абсолютным показанием является наложение дренажа.

Показания к наложению плеврального дренажа:

— отсутствующие или ослабленные дыхательные шумы после проверки положения тубуса;

— подозрение на напряженный пневмоторакс при неясном снижении артериального давления;

— высокое давление при вдохе («нестабильная» грудная клетка);

— подкожная эмфизема (самый надежный клинический симптом).

Эффективность дренирования резко снижается при перегибах, окклюзии или рассоединении дренажа. Техника наложения дренажа: разрез в 4–5-м межреберье с последующим тупым препарированием тканей. Место разреза — передняя подмышечная линия (по Бюлау). Использование троакара из-за высокого риска осложнений не рекомендуется.

Травмы брюшной полости и костей таза

В ранний период после таких повреждений не всегда происходит снижение артериального давления. Наличие следов от ремня безопасности (seat belt sign) с высокой степенью достоверности указывает на травму органов брюшной полости. Переломы костей таза сопровождаются значительной кровопотерей. Проверка костей таза на стабильность осуществляется путем сдавления, также оценивается кровоснабжение, чувствительность и подвижность нижних конечностей. При диагностированных переломах обязательно использование вакуум-матраца, дополнительно, для стабилизации, кости таза могут быть связаны платком. Альтернативой является использование MAST или KED. Уже на догоспитальном этапе имеет смысл использовать приборы для УЗ-диагностики.

Переломы костей конечностей

При подозрении проверяется подвижность, крово­снабжение и чувствительность конечностей. При грубых деформациях конечностей возможна репозиция уже на ДГЭ, с последующим шинированием и регистрацией оценки кровообращения, чувствительности и подвижности конечности до и после репозиции. При сохраняющемся кровотечении лучше использовать давящие повязки вместо жгутов, в крайне редких случаях показано использование манжетки для тонометра. Авторы предупреждают, что при использовании зажима для остановки кровотечения реконструкция сосуда не всегда возможна. Зажим можно использовать только при пульсирующих кровотечениях, если по-другому прекратить кровотечение не удается.

При травматической ампутации фрагментов конечностей кровотечение из культи останавливается путем наложения стерильных давящих повязок и возвышенного положения конечности. На месте происшествия не рекомендуется удалять инородные тела из ран. Ампутант должен быть стерильно укрыт, упакован в сухую повязку, помещен в пакет и охлажден. Для адекватного охлаждения (оптимально — до 4 °C) рекомендуется наполнить холодной водой пластиковый пакет и в него поместить пакет с ампутированным пальцем или другой частью конечности.

Сегодня эффективность реампутаций достигает 80–90 %. Хотя реампутация у пациентов с политравмой при наличии других тяжелых повреждений едва ли является приоритетной задачей.

Сдавление пассажиров в автомобиле

При такой ситуации параллельно с медицинскими мероприятиями проводятся технические. Этапность проведения технического освобождения пассажира:

1. Оценка ситуации, создание безопасных условий работы на месте происшествия.

2. Создание первичного «окна доступа» для оказания экстренной помощи.

3. Создание «окна помощи» для лечебных мероприятий.

4. Освобождение пациента и оказание ему помощи.

Во время оказания помощи жертве ДТП необходимо ношение специальной защитной одежды, шлемов, ­обуви. Во время проведения технических и медицинских мероприятий во «внутреннем кольце» (радиус 5 метров от места происшествия) должно находиться ограниченное количество людей (максимально 6 сотрудников техслужбы спасения, 2 парамедика и один врач скорой помощи), в «кольце для подготовки» (радиус 10 метров) расположено оборудование, необходимое для спасательных действий: вакуум-матрац, носилки.

В большинстве случаев при политравме обнаруживается неадекватное лечение пациента на догоспитальном этапе. Именно поэтому при таких ситуациях требуется помощь квалифицированного врача. Высокая квалификация достигается путем регулярного последипломного самообразования врача.

Перевод Алексея Фомина  (Ганновер, Германия)

Prдklinisches Management des Polytraumas // Anaesthesist. — 2004. — 53. — 887-904

1 Мне кажется, что тактика врача при оказании помощи на догоспитальном этапе достаточно хорошо известна и описана, но хотелось предложить эту статью для сравнения и критической оценки не только своей работы. Меня удивило то, что в статье не упоминаются вообще опиаты. Видимо, из-за нежелательных осложнений при использовании опиатов преимущество отдается кетанесту С. Трудно понять, как проводится оценка состояния по шкале Глазго после интубации или введения кетанеста и бензодиазепинов?

Фраза об отсутствии преимуществ инфузионной терапии сопровождается ссылкой на следующие источники:
1. Bickell A., Wall M.J., Pepe P.E. et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries // N. Engl. J. Med. — 1994. — 331. — 1105-1109. 2. Kreimeier U., Lackner C.K., Prückner S. et al. Permissive hypotension beim schweren Trauma // Anaesthesist. — 2002. — 51. — 787-799. 3. Roberts I., Evans P., Bunn F. et al. Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? // Lancet. — 2001. — 357. — 385-387. — Прим. пер.