Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Відкриті переломи

Відкриті переломи довгих трубчастих кісток є тяжким пошкодженням опорно-рухової системи. Через технізацію суспільства, техногенні катастрофи, війни, терористичні акти кількість і тяжкість відкритих пошкоджень за останні роки суттєво зросла. На сьогодні основною причиною відкритих пошкоджень мирного часу є дорожньо-транспортні пригоди, кататравма та побутові пошкодження різного ґенезу.

Відкритими вважаються переломи, які додатково мають рани м’яких тканин. Розрізняють первинно відкриті, вторинно відкриті та вогнепальні переломи.

Первинно відкритими вважаються переломи, при яких ушкодження м’яких тканин та кістки виникають одночасно від дії одного і того ж травмуючого агента. При таких переломах механізм травми прямий. Вторинно відкриті переломи виникають від непрямого механізму травми: пошкодження м’яких тканин виникає за рахунок зміщення кісткових уламків — настає пошкодження зсередини. Первинно відкриті переломи характеризуються більш вираженим пошкодженням тканин, значним забрудненням і гіршими результатами лікування. Тяжкість відкритого перелому залежить від ступеня пошкодження м’яких тканин, кістки та судинно-нервових утворень. Очевидним є факт, що результати лікування переломів із різними ступенями тяжкості будуть різними, як повинні бути неоднаковими й лікувальні заходи. Тому вкрай важливою є необхідність дотримання класифікації відкритих пошкоджень, що дозволяє проводити порівняльний аналіз лікування.

Класифікація відкритих переломів

В свій час на теренах СНД найбільш поширеною була класифікація Каплана — Маркової (табл. 1).

Сучасні інтеграційні процеси сприяють упровадженню в нашій країні класифікацій європейського та світового визнання. Одною із найбільш поширених є класифікація АО (Мюллера, 1996), у якій виділено п’ять ступенів тяжкості переломів (табл. 2). У ній проведений детальний розподіл відкритих переломів, пошкоджень шкіри, м’язів, сухожилків та нейроваскулярних структур.

Класифікація відкритих переломів Мюллера (АО). Для характеристики пошкоджень шкіри була вибрана літера «I» (Integument). Літера «O» (Оpen) означає відкритий перелом.

Пошкодження шкіри:

IО1 — розрив шкіри зсередини;

IО2 — рвана рана шкіри менше 5 см завдовжки, забиті краї;

IО3 — пошкодження шкіри більше 5 см, більш виражений удар, нежиттєздатні краї;

IО4 — значний удар на всю товщу, екскоріація, дефекти шкіри;

IО5 — відкрите відшарування шкіри на значному просторі.

Пошкодження м’язів та сухожилків (МТ):

МТ1 — пошкодження м’язів відсутнє;

МТ2 — обмежене пошкодження м’язів лише однієї групи;

МТ3 — значне пошкодження м’язів, дві м’язові  групи;

МТ4 — дефект м’язів, розрив сухожилків, поширений удар м’язів;

МТ5 — компартмент-синдром/синдром розтрощення з великою зоною пошкодження.

Нейроваскулярні пошкодження (NV):

NV1 — нейроваскулярні пошкодження відсутні;

NV2 — ізольовані пошкодження нерва;

NV3 — локальне пошкодження судини;

NV4 — поширене сегментарне пошкодження магістральної судини;

NV5 — сумісні нейроваскулярні пошкодження, субтотальний, тотальний відрив кінцівок.

Цій класифікації передувала поширена класифікація Gustilo (1976) (табл. 2), яка використовувалась «у тандемі» з MESS (The Mangled Extremity Severity Scale — ступінь тяжкості пошкодження кінцівок) для вибору лікувальної тактики, особливо щодо визначення стану життєздатності кінцівки та показань до виконання первинної ампутації.

Для визначення якості та поширеності цієї класифікації було проведено опитування 245 хірургів, 60 % яких дали позитивну оцінку (R.J. Brumback, F.L. Jones, 1994).

Шкала ступеня тяжкості пошкодження кінцівок (MESS) подана в табл. 3.

Множинні дослідження застосування MESS, яка враховує характер пошкодження скелета та тканин, час та тяжкість ішемії кінцівки, ступінь травматичного шоку та вік потерпілого, підтвердили її ефективність при ретроспективному та проспективному аналізі з урахуванням адекватності проведеного лікування. При цьому було вірогідно показано, що, коли кількість балів понад 7, показання до ампутації становлять 100 % ймовірності.

Вогнепальні переломи

З появою вогнепальної зброї змінилась структура ран і перебіг ранового процесу. Хірургія вогнепальних ран пройшла складний шлях у боротьбі з рановою інфекцією — від «стерилізації» ран киплячою маслиновою олією (Амбруаз Паре) до сучасних методів хірургічної обробки та антибактеріальної терапії.

На думку Ю.Г. Шапошникова (1984), для вогнепальної рани характерні такі ознаки:

— первинний рановий канал — дефект тканин від безпосередньої дії ранового знаряддя;

— зона посттравматичного первинного некрозу тканин;

— зона струсу або вторинного некрозу — порушення життєздатності тканин за межами ранового каналу;

— мікробна контамінація;

— наявність у рані сторонніх тіл.

Механізм вогнепального поранення. Будова та патогенез рани. При розгляді механізму дії стрілецької зброї виділяють внутрішню, зовнішню та кінцеву (ранову) балістику. У середині ствола вогнепальної зброї здійснюється поступальний та обертальний (за рахунок нарізів) рух кулі. При переміщенні кулі в повітрі на неї впливають такі фактори, як опір повітря та земне тяжіння. У результаті під час польоту весь час змінюється кут між довгою віссю кулі та траєкторією.

При переміщенні кулі в тканинах навколо неї формується потік пошкоджених тканин, які рухаються паралельно та радіально. За наявності бульбашок повітря та інших газів, які збільшуються в об’ємі, створюється тимчасова пульсуюча порожнина (ТПП), яка суттєво перевищує за розміром діаметр знаряддя, що пошкоджує. ТПП багато разів змінює свої розміри, що сприяє проникненню в глибину травмованого органа сторонніх тіл та збільшує простір мікробної контамінації.

Таким чином, рановий канал формується вражаючим знаряддям та вторинними осколками. Його форма визначається також різною щільністю та еластичністю тканин. Це призводить до первинної девіації ранового каналу. А при наявності перелому, вторинного зміщення фрагментів, гематоми та набряку тканин настає вторинна девіація каналу. Ця його деформація унеможливлює обстеження каналу пальцем або інструментом, а при його проведенні може призвести до вторинних пошкоджень.

Стінки каналу вогнепальної рани складаються з первинно пошкоджених тканин — зона первинного некрозу. Безпосередньо до цієї зони прилягають тканини з пошкодженнями різних ступенів, які настали в момент травми та після неї в результаті різних функціональних порушень, на фоні змін в тканинах на клітинному рівні та парабіозу, — це зона молекулярного струсу. У цій зоні розвивається вторинний некроз. У його розвитку має суттєве значення стан гемодинаміки (місцева та загальна гіпоксія — циркуляторна та внаслідок анемії), порушення трофіки при пошкодженні периферичної нервової системи, мікроциркуляторні порушення центрального і локального генезу (викид некрогормонів, гістаміноподібних речовин, зменшення швидкості кровотоку на рівні капілярів).

Сучасні вогнепальні поранення залежно від виду пошкоджуючого знаряддя розподіляються:

— на кульові з низькою швидкістю (менше 700 м/с) і стабільністю в польоті;

— кульові з великою швидкістю (понад 700 м/с) і нестабільністю в польоті;

— осколкові рани;

— рани, нанесені кульками;

— рани, нанесені стрілоподібними елементами;

— рани, нанесені вторинними знаряддями;

— мінно-вибухові рани;

— пошкодження від ударної хвилі.

Рани, отримані кулями з низькою швидкістю і стабільністю польоту, характеризуються тим, що тканини пошкоджуються в основному в ділянці ранового каналу, тому що енергія кулі передається рівномірно. Рановий канал прямий сигароподібний. Вихідний отвір не набагато перевищує вхідний. Тяжкість поранення визначається пораненням кісток, судин і нервів.

При великій швидкості польоту і нестабільності кулі пошкоджуюча енергія передається імпульсно. Це приводить до вираженої девіації ранового каналу, створення дефекту тканин та великої маси нежиттєздатних тканин. У таких ранах виникає значна зона молекулярного струсу. Вихідний отвір таких ран значно більший за вхідний. Додаткові пошкодження наносяться вторинними знаряддями (кісткові відламки). При переломах виникає первинний кістковий дефект.

Осколкові рани характеризуються своєю множинністю. Характер пошкодження залежить від розмірів та форми знаряддя, що ранить. У зв’язку з особливостями форми осколків вони швидко гальмуються в тканинах та призводять до «сліпих» поранень. Найбільші пошкодження тканин припадають на початок ранового каналу.

Рани, нанесені кульками при низькій швидкості польоту, характеризуються мінливим рановим каналом, тому що кулька не втрачає своєї форми, а при зіткненні з тканинами різної щільності змінює напрям руху. При великій швидкості кулька руйнується и виникає осколкове поранення.

Рани, нанесені стрілоподібними елементами, характеризуються точковим характером, великою проникаючою здатністю, розсіюванням у тканинах. Особливо небезпечні точкові пошкодження порожнинних органів.

Мінно-вибухові рани приводять до суттєвого порушення м’яких тканин та кісток та мають характер розтрощення.

Первинна хірургічна обробка відкритих та вогнепальних пошкоджень

Ідея зашивання рани, а не лікування її під пов’язками, належить Лангенбуху, який запропонував цю методику при невеликих за розміром ранах. Вдосконалення до справи лікування ран вніс Фрідріх, який вперше сформулював принципи первинної хірургічної обробки з надзвичайно радикальним висіченням пошкоджених і навіть сумнівних тканин, як це робиться при видаленні злоякісних пухлин. Цей «онкологічний» постулат забезпечував добре загоєння рани. Але функціональний результат через суперрадикалізм був негативним. Надалі хірурги використовували ідею Фрідріха «у межах розумної достатності» та поєднали хірургічну санацію рани з іншими засобами механічної (іригаційно-аспіраційна), фізичної (ультразвукова кавітація, лазерне опромінювання) обробки. Це привело до суттєвого поліпшення результатів загоєння ран.

Принципи лікування відкритих переломів сформульовані давно і виглядають як простий лозунг: «Відкритий перелом треба перевести в закритий і потім його лікувати як закритий». А засобом переведення відкритого перелому в закритий є хірургічний туалет рани або операція первинної хірургічної обробки (ПХО).

Хірургічний туалет рани виконують при невеликих її розмірах (до 2,5 см). Це, як правило, рани, притаманні вторинним відкритим переломам, які вважаються умовно чистими та не містять розтрощених м’яких тканин. Шкіру довкола рани відчищають від забруднення, обробляють антисептиками, рану обкладають стерильною білизною та ретельно промивають із застосуванням аспірації. Потім проводиться ревізія рани, і при відсутності її забруднення всередині та за умови гарного стану тканин виконується первинний шов рани.

Основним завданням операції ПХО є максимально можливе видалення з рани пошкоджених тканин, які є ідеальним їстівним середовищем для мікроорганізмів, та зменшення мікробної контамінації, також створення умов для природного з’єднання країв рани шляхом максимального зближення за допомогою шва.

Підготовка операційного поля проводиться за загальними правилами хірургії. Але при тяжких пошкодженнях, коли ми маємо справу із суттєвою нестабільністю пошкодженого сегмента, для виконання таких рекомендацій, як миття шкіри з милом та бриття, немає належних умов, і перевага віддається обробці операційного поля прийнятими в даній операційній антисептичними засобами.

Локалізація та розмір рани при відкритих переломах можуть мати два варіанти щодо можливості її ревізії. Перший — розмір та локалізація рани відповідають протяжності внутрішніх ушкоджень або навіть більші за неї. У цих випадках необхідності в її збільшенні немає. Другий варіант — розмір рани відкритого перелому менший, ніж протяжність внутрішніх ушкоджень. Тому для ревізії рани треба збільшити її розміри, і операція ПХО починається з розсічення рани. Розсічення рани треба робити подовж довгої вісі сегмента від верхнього та нижнього кутів рани. Коли відкритий перелом представлений декількома відкритими ранами, то їх треба з’єднати в одну. Особливу увагу треба приділяти розсіченню фасції — її не тільки розтинають уздовж рани більше, ніж шкіру, також обов’язково треба робити поперечні розтини у проксимальному та дистальному кутах рани. Тобто виконується превентивна фасціотомія, що буде суттєво запобігати розвитку гіпертензійного синдрому внаслідок травматичного набряку тканин.

Після цього починають початковий туалет рани: видаляються сторонні тіла, згустки крові, вільні шматки пошкоджених тканин. За допомогою розширювачів обережно виконується огляд рани в глибині та зупинка кровотечі.

Далі проводиться іригаційно-аспіраційна обробка рани з використанням фізіологічного розчину, антисептиків, детергентів (поверхнево-активних речовин). Для якісного промивання ран треба використовувати досить велику кількість рідини. Промивання рани повинно поєднуватися з активним видаленням промивної рідини з використанням вакуумування рани. Такий прийом дозволяє видалити з рани вільні пошкоджені тканини, дрібні сторонні тіла та суттєво зменшити мікробну контамінацію рани. Якщо при промиванні рани відбудеться намокання білизни, її слід поміняти, як і одяг хірурга.

Подальший етап ПХО — висічення нежиттєздатних тканин із поверхні в глибину рани.

Шкіра. У біологічному відношенні це стійка тканина, і, як правило, при відкритих переломах вона не пошкоджується на значному протязі. Тому висічення шкіри не проводиться на «традиційні» міліметри від краю рани, а висікається шкіра явно нежиттєздатна — розтрощена. При видаленні шкіри треба брати до уваги два фактори — її стійкість до некрозу та крайню потребу при зашиванні рани. При відкритих переломах, особливо тяжких, часто зустрічається відкритий (повний або частковий) або закритий відрив шкіри. У таких шкірних клаптях порушене кровопостачання, а тому в майбутньому вони некротизуються. Визначення межі кровопостачання частково відірваного клаптя досягається шляхом нанесення уколів товстою голкою від краю до основи. Межа появи кровотечі може служити критерієм збереженого кровопостачання. Аваскулярна частина клаптя повинна бути відсічена і реімплантована після дерматомної обробки на товщину не більше 0,5 мм. Пошкоджена підшкірна клітковина повинна висікатись повністю. Стримуючим радикалізм моментом є те, що в підшкірній клітковині проходять судини, що живлять шкіру.

Фасція — практично безсудинне утворення, при пошкодженні швидко некротизується, а некробіоз фасції перебігає досить повільно та підтримує запальний процес. Необхідно ще раз наголосити на негативній ролі фасції при розвитку локального компартмент-синдрому. Тому пошкоджена фасція повинна бути видалена радикально, і має бути проведена превентивна фасціотомія.

М’язова тканина. Залишати в рані пошкоджені м’язи найбільш небезпечно, тому що вони є ідеальним поживним середовищем для мікроорганізмів. С.С. Юдін вважав, що якість первинної хірургічної обробки в основному визначається радикальністю висічення нежиттєздатних м’язів. Критеріями життєздатності м’язів є рожевий колір, фібрилярні скорочення при подразненні та поява капілярної кровотечі на поверхні.

Кісткова тканина. Основними способами обробки забрудненої кісткової тканини є іригаційно-аспіраційний та механічнй (ложка Фолькмана, долото). Тактична проблема виникає за наявності вільних кісткових уламків. Вони деваскуляризовані, а тому при розвитку запального процесу будуть поводитись як сторонні тіла і підтримувати нагноєння. З цієї точки зору вони підлягають видаленню. Видалення великих відламків призведе до виникнення кісткового дефекту і суттєвого порушення репаративної регенерації. Тому треба бути вкрай стриманими при визначенні показань до видалення, особливо у випадках, коли хірургічна обробка досить радикальна. Тут доцільно навести слова відомого французького ортопеда Мерля д’Обіньє: «Я під час первинної хірургічної обробки залишаю всі, навіть дрібні, кісткові уламки, тому що гарантую якість первинної хірургічної обробки».

І ще один важливий елемент ПХО кістки — забезпечення дренування кістково-мозкового каналу, особливо при монофрагментарних переломах, коли в процесі синтезу досягається герметизація каналу. При розвитку запального процесу виникає загроза поширення запального процесу по кістково-мозковомі каналу (мієліт) з наступною некротизацією кістки на великому протязі. Тому раціональною є пропозиція про трепанацію діафіза в декількох місцях і дренування каналу.

Після закінчення операції ПХО треба виконати ретельний гемостаз та повторно провести іригаційно-аспіраційну обробку рани.

Важливо пам’ятати про необхідність бактеріологічного дослідження рани до та після операції первинної хірургічної обробки, що дасть можливість проводити антибактеріальну терапію цілеспрямовано.

Закриття рани. Одразу слід наголосити, що первинний глухий шов відкритого перелому бажаний, але не обов’язковий. Прийняття рішення залежить від багатьох факторів. Але провідним є якість первинної хірургічної обробки з урахуванням не тільки майстерності хірурга, а і багатьох обставин, у яких вона виконувалась. Це тяжкість та протяжність пошкодження тканин травмованого сегмента, строк початку оперативного втручання після пошкодження, обсяг оперативного втручання з урахуванням тяжкості стану хворого, наявність супутніх пошкоджень.

Важливим є дотримання деяких основних правил при переведенні відкритого перелому в закритий.

Перше — кісткова тканина при зашиванні рани повинна бути обов’язково ізольована м’якими тканинами, краще м’язовими.

Друге — рана відкритого перелому повинна зашиватись пошарово.

Третє — рану потрібно дренувати пошарово, а дренаж повинен бути активним.

Четверте — не допускати натягування тканин, в тому числі й шкіри, бо це призведе до виникнення гіпертензійного синдрому з вторинним некрозом тканин. Шкірну пластику потрібно проводити у всіх випадках, коли без натягування краї рани зблизити неможливо. Для цього використовуються різні варіанти місцевої шкірної пластики (найкращою є методика Пікот — послабляючий розтин шкіри та фасції на контралатеральній поверхні травмованого сегмента). За необхідності застосовується вільна та італійська пластика.

Краще рану не зашити, ніж зашити з натягом. Тут доцільно привести слова славнозвісного Тірша, який на конгресі, присвяченому лікуванню ран військового часу, закінчуючи дискусію, сказав: «Ми можемо закрити дискусію, але залишити відкритими рани». Особливо це стосується вогнепальних ран.

На думку провідних фахівців АО, первинний шов шкіри можливий при відкритих переломах ІО1–ІО2 ступеня. При переломі ІО3 ступеня допускається застосування рідких направляючих швів. При переломах ІО4–ІО5 рану не зашивають, а накладають мазеву або вологу пов’язку.

Методи стабілізації відкритих переломів

При лікуванні відкритих переломів застосовуються ті ж методи, що і при лікуванні закритих, — іммобілізаційний, екстензійний та оперативний. Однак застосування кожного із них при відкритих переломах має свої особливості, незалежно від характеру пошкодження кістки. Важливим є додержання давно відомого положення: септичний перелом — це невправлений та нестабільний перелом.

Іммобілізаційний метод лікування відкритих переломів є найбільш давнім. Із часів М.І. Пирогова, який уперше застосував гіпсову пов’язку при вогнепальних переломах, цей метод лікування широко застосовувався під час усіх світових війн. На зміну глухим пов’язкам, які робили хірургів «сліпими» щодо контролю за перебігом ранового процесу, прийшли вікончаті та мостоподібні, які дозволили візуально контролювати характер змін у ділянці рани.

Цей метод показаний при поперечній та поперечно-зубчастій формі зламу, тобто при переломах, що легко утримуються в положенні репозиції. Як додатковий метод профілактики вторинного зміщення в процесі виконання ПХО застосовуються атравматичні методи фіксації шляхом проведення через фрагменти спиць (наприклад, метод діафіксації за Паппом). Гіпсову пов’язку при відкритих та вогнепальних переломах можна застосовувати і за відсутності репозиції фрагментів як засіб лікувально-транс­портної іммобілізації. Важливим є застосування правила: протяжність гіпсової пов’язки повинна бути більшою за класичну (іммобілізація двох суміжних суглобів), що забезпечить більш надійну стабільність кісткових уламків.

Екстензійний метод лікування (метод постійного витягування) застосовують при переломах із довгою площиною перелому (косі, гвинтоподібні, багатоуламкові). При таких переломах немає загрози виникнення діастазу при незначному перерозтягненні. Слід пам’ятати, що величина вантажів повинна бути меншою порівняно з переломами закритими через суттєве пошкодження м’яких тканин і зменшення скорочувальної активності м’язів.

Метод постійного витягування може бути застосований як етап у лікуванні перелому з наступним переходом на інший, як тимчасовий метод для підготовки потерпілого до оперативного втручання. Головна місцева умова застосування методу — відсутність пошкодження тканин по задній поверхні сегмента. Загальні умови використання методу — активна участь потерпілого в лікувальному процесі та можливість, за наявності супутніх пошкоджень, застосування постільного режиму.

Екстензійний метод протипоказаний при тяжких ступенях пошкодження м’яких тканин, пошкодженнях судинно-нервового пучка, коли проводились відновні операції. Неможливо застосовувати цей метод при руховому збудженні потерпілого, хребтово-спінальній травмі, а також при необхідності переміщення хворого для виконання діагностичних обстежень в інших приміщеннях або проведення оперативних втручань на інших системах.

Оперативні методи лікування відкритих переломів. Оперативні методи лікування відкритих переломів передбачають первинну стабілізацію фрагментів у процесі виконання первинної хірургічної обробки, або ж її виконують відстрочено, після загоєння рани м’яких тканин. ­Оперативна стабілізація перелому може бути абсолютно необхідною або ж такою операцією, що дає кращий результат лікування. Первинна стабілізація відкритого перелому абсолютно показана при пошкодженні судинно-нервового пучка після його відновлення, реплантації чи реімплантації кінцівки, тяжких розтрощеннях сегмента, коли операція ПХО може бути виконана тільки за умови мобільності сегмента завдяки стабілізації перелому. Засобів остеосинтезу багато, але кожний із них має певні переваги залежно від умов місцевого й загального характеру.

Інтрамедулярний остеосинтез переважно застосовується при переломах із поперечним характером злому. Виходячи з концепції біологічного, малотравматичного остеосинтезу, його проводять без розсвердлення кістково-мозкового каналу. Недостатня стабільність такого синтезу може бути мінімізована додатковою фіксацією апаратами, використанням ортезів або гіпсової пов’язки. Суттєві переваги в стабільності має методика блокуючого інтрамедулярного синтезу. Слід мати на увазі, що за наявності тяжкої черепно-мозкової травми застосування інтрамедулярного синтезу повинно бути обмеженим через загрозу можливості підвищення черепно-мозкового тиску.

Остеосинтез за допомогою гвинтів може бути використаний при переломах з довгою площиною злому (косі та гвинтоподібні переломи). Накістковий синтез різними конструкціями пластин може бути використаний при малій зоні пошкодження. При великій зоні пошкодження можливе його використання за умови відсутності необхідності в розширенні рани та при можливості розташувати конструкцію не в зоні безпосереднього пошкодження, з подальшою ізоляцією її васкуляризованими тканинами. Усі імплантати треба розташовувати таким чином, щоб у майбутньому вони не перешкоджали подальшим ортопедичним або пластичним хірургічним втручанням.

Апарати позавогнищевої фіксації як на основі спиць, так і на основі стрижнів мають суттєві переваги в зв’язку з малою додатковою травматизацією тканин пошкодженого сегмента та невеликим часом її виконання, що в цілому суттєво зменшує травматичність оперативного втручання і робить їх незамінними при тяжкому стані хворого, особливо при множинних та поєднаних пошкодженнях. У таких ситуаціях апарати виконують роль первинного остеосинтезу як методу лікувально-транспортної іммобілізації. При тяжких ступенях відкритих переломів не ставиться завдання первинної репозиції. Школою АО розроблена концепція первинної зовнішньої і вторинної внутрішньої фіксації, яка передбачає планову заміну способу остеосинтезу. Слід звернути увагу на велику небезпеку розвитку запальних процесів при реостеосинтезі. Тому треба ретельно враховувати наявність запальних процесів у місцях розташування стрижнів та спиць, проводити адекватну санацію та антибактеріальну профілактику. Слід звернути увагу на застосування методу компресійно-дистракційного остеосинтезу за Ілізаровим, запропонованого автором для використання при лікуванні відкритих переломів за наявності первинного кісткового дефекту або нестачі м’яких тканин. Можливі три варіанти методики використання компресійно-дистракційних апаратів. При первинному кістковому дефекті понад 4 см виконується операція ПХО та фіксація сегмента апаратом зі збереженням його довжини. А після загоєння рани видалення кісткового дефекту реалізується шляхом остеотомії одного з фрагментів на рівні метафізу, з переміщенням проміжного фрагменту і компресією між основними відламками — дистракційно-компресійний послідовний остеосинтез. При первинному кістковому дефекті менше 4 см після операції ПХО, під час якої проводиться «підгонка» кінців фрагментів до поперечної форми перелому, сегмент фіксується апаратом, а після загоєння рани проводиться зближення та міжфрагментарна компресія. При появі ознак репарації за рахунок дистракції відновлюється довжина сегмента.

При первинному дефекті м’яких тканин їх видалення досягається за рахунок зміщення фрагментів по довжині з наступною фіксацією апаратом Ілізарова. Після загоєння рани за рахунок дистракції відновлюється довжина фрагмента.

Таким чином, згідно з настановами АО усі відкриті переломи першого та другого ступеня можуть лікуватись стандартними методами остеосинтезу, у тому числі заглибними. Переломи третього-п’ятого ступенів мають більше показань до застосування апаратів зовнішньої фіксації.

Антибактеріальна терапія при відкритих переломах

Одним з основних ускладнень при відкритих та вогнепальних ушкодженнях є розвиток запального процесу. Тому при первинно відкритих переломах, для яких притаманна мікробна контамінація, застосовуються з лікувально-профілактичною метою антибактеріальні препарати. Застосовуються декілька способів введення: місцева інфільтрація в зоні відкритого пошкодження, внутрішньокістковий, внутрішньоартеріальний, внутрішньовенний та внутрішньом’язовий шляхи введення.

Місцева інфільтрація тканин антибактеріальними препаратами застосовується одноразово у випадках, коли операція первинної хірургічної обробки затримується, і вона технічно може бути використана при нетяжких пораненнях невеликої протяжності. Слід застерегти, що за наявності ознак запалення в рані застосування цього методу протипоказане через загрозу поширення інфекції при інфільтрації тканин за межі рани.

Внутрішньокістковий шлях введення антибактеріальних препаратів був запропонований Сизгановим та Ткаченко як складова частина виконання операції ПХО. Суть методики полягає у введенні в діафізарні (губчаста кістка) відділи травмованого сегмента через голки великої кількості фізіологічного розчину з доданими до нього місцевими анестетиками та антибіотиками. Оперативне втручання проводиться під джгутом. За даними авторів, введений розчин в значній кількості витікає з рани через пошкоджені тканини, забезпечуючи таким чином промивання рани зсередини. Крім того, методика забезпечує створення великої концентрації антимікробних препаратів у зоні пошкодження. При необхідності антибактеріальні препарати таким чином вводяться впродовж декількох днів. Основний недолік методу — необхідність застосування джгута, що сприяє гіпоксії тканин, його накладання болюче, а після знімання можливе виникнення колаптоїдного стану через швидке попадання в судинну систему препаратів та продуктів обміну тканин.

Внутрішньоартеріальне введення комплексу лікарських засобів, у тому числі й антибактеріальних препаратів, проводиться шляхом пункції артерії або її катетеризації. Останнє дозволяє проводити довгострокові інфузії препаратів не тільки з профілактичною, а й із лікувальною метою. На верхній кінцівці катетеризується плечова артерія через її бокову гілку (бічна торакальна).

Внутрішньовенний та внутрішньом’язовий шляхи забезпечують створення концентрації препарату в крові й показані більше при генералізації інфекції.

При проведенні антибактеріальної терапії слід враховувати не тільки фармакодинаміку антибактеріальних препаратів, а й їх покоління, зважаючи на те, що при розвитку гнійно-некротичного ускладнення можуть виникнути складнощі в подальшій антибактеріальній терапії в плані вибору лікарських речовин.

Американські ортопеди з Міннесотського медичного університету William W. Cross ІІІ та Marc F. Swiontkowski (2009) провели аналіз понад ста публікацій про лікування відкритих та вогнепальних пошкоджень і пропонують схему антибактеріальної профілактики, що подана в табл. 4.

Профілактика правця

Правець — тяжка інфекційна хвороба з високою (60–80 %) летальністю, що може виникнути після будь-яких травм із пошкодженням шкірних покривів та слизових оболонок, забруднених спорами збудника. Правець простіше попередити, ніж лікувати, оскільки лікування правця при використанні найсучасніших методів є надзвичайно тяжкою проблемою, при цьому більшість реконвалесцентів залишаються інвалідизованими.

Найефективнішим методом попередження правця є активна імунізація правцевим анатоксином (АП-анатоксин). Захист від правця у дітей створюється шляхом імунізації АКДП-вакциною та АДПм-анатоксином.

Після закінчення курсу імунізації організм людини протягом тривалого часу (10 років) зберігає здатність до швидкого (протягом 2–3 днів) вироблення антитоксинів у відповідь на повторне введення (ревакцинацію) АП-анатоксину.

Повний курс первинної імунізації передбачає первинну вакцинацію, що включає три щеплення АКДП-вакциною з інтервалом в 1 місяць та першу ревакцинацію, яку здійснюють у 18 місяців життя. Для підтримки імунітету проти правця на достатньому рівні необхідно періодично, з інтервалом 10 років, проводити ревакцинацію шляхом одноразового введення АП-анатоксину або АДПм-анатоксину.

Для попередження виникнення правця у випадку травм необхідно проводити екстрену профілактику.

Екстрена профілактика правця передбачає первинну хірургічну обробку рани та створення імунологічного захисту.

Імунопрофілактика здійснюється диференційовано, залежно від попередньої імунізації пацієнта, шляхом ревакцинації АП-анатоксином або за допомогою активно-пасивної імунізації шляхом одночасного введення АП-анатоксину та протиправцевої сироватки (ППС) або імуноглобуліну.

Екстрена активно-пасивна профілактика у попередньо не щеплених людей не гарантує у всіх випадках попередження правця, окрім того, вона пов’язана з ризиком негайних та віддалених реакцій та ускладнень у відповідь на введення ППС. Щоб виключити повторне введення ППС, у випадках нових травм усім особам, які отримали активно-пасивну профілактику, необхідно обов’язково закінчити курс активної імунізації шляхом одноразової ревакцинації АП-анатоксином.

Екстрена профілактика правця показана:

— при травмах з порушенням цілісності шкірних покривів та слизових оболонок;

— відмороженнях та опіках (термічних, хімічних, радіаційних) другого, третього та четвертого ступеня;

— проникних пошкодженнях шлунково-кишкового тракту.

Екстрену імунопрофілактику правця необхідно проводити в період до 20 днів з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривалість інкубаційного періоду при правці.

При тяжких великих травмах для забезпечення повноцінної імунної відповіді на правцевий анатоксин препарат слід вводити не раніше 3-го та не пізніше 12-го дня після травми.

Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано залежно від наявності документального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю напруженості протиправцевого імунітету, а також враховується характер пошкодження.

Орієнтовно вірогідність інфікування представлена схемою, наведеною в табл. 5.

Препарати, що застосовуються при екстреній імунопрофілактиці правця:

— адсорбований правцевий анатоксин (АП-а);

— адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин (АДП-а) зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М-а);

— протиправцевий людський імуноглобулін (ППЛІ), який виготовляють з крові імунних людей. Одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250 міжнародних одиниць (МО);

— протиправцева сироватка, яку отримують з крові гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза ППС cтановить 3000 МО.

При проведенні імунопрофілактики правця слід керуватись Наказом МОЗ України № 198 від 05.08.99 р. та «Методичними рекомендаціями з діагностики та лікування правця», а також інструкціями з використання протиправцевої сироватки та анатоксину («Інструкція з використання сироватки протиправцевої…» та «Інструкція з використання анатоксину правцевого очищеного…»).