Газета «Новости медицины и фармации» 18 (387) 2011

Известно, что сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире. По существующим оценкам (ВОЗ), в 2008 году от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30 % всех случаев смертей в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 6,2 млн — от инсульта (что, таким образом, составляет порядка 10 % от общей смертности). Эта проблема затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода.

В этих странах происходит более 80 % случаев смерти от ССЗ, почти в равной мере среди мужчин и женщин. Российские статистические данные свидетельствуют о том, что в России в структуре летальности на болезни системы кровообращения приходится 56,6 %, при этом средний возраст смерти от этих заболеваний у мужчин почти на 12 лет, а у женщин — почти на 8 лет ниже, чем на Западе.

Основные факторы риска развития ССЗ и их осложнений:

— малоподвижный образ жизни;

— ожирение, курение;

— артериальная гипертензия;

— гиперхолестеринемия.

По данным Горбась и соавторов (2008), основным фактором риска сосудистых событий у женщин является гиперхолестеринемия (50 %) и гиподинамия (57 %), а у мужчин — артериальная гипертензия (57 %) и гиперхолестеринемия.

На основании данных проведенных исследований известно, что эффективные меры профилактики позволяют предотвратить 4 из 5 инсультов. Они включают: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диету, контроль артериального давления, антитромбоцитарные средства, антикоагулянты при фибрилляции предсердий, статины и хирургические методы (каротидная эндартерэктомия или стентирование при критическом стенозе сонных артерий). Все эти меры позволяют снизить риск повторного инсульта почти на 80 %. Вторичная профилактика инсульта имеет колоссальное значение, так как известно, что смертность после перенесенного инсульта прогрессивно возрастает и составляет 21 % на 1-м году, а на 5-м году — 43 %, т.е. практически каждый второй пациент умирает (Sacco et al., 1994; рис. 1).

Следует помнить, что только 20 % пациентов возвращаются к обычной трудовой деятельности.

В современных рекомендациях (ESC/EAS, 2011) предлагается стратегия вмешательства в зависимости от показателя сердечно-сосудистого риска по SCORE и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП):

— очень высокий риск (наличие цереброваскулярного заболевания, сахарного диабета 1-го или 2-го типа с поражением органов-мишеней, хроническая почечная недостаточность со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, риск по SCORE > 10 %) — целевой уровень < 1,8 ммоль/л или снижение на более чем 50 %;

— высокий риск (значительное повышение единственного фактора риска — семейной дислипидемии или резистентной артериальной гипертензии, риск по SCORE 5–10 %) — < 2,5 ммоль/л;

— умеренный риск (риск по SCORE > 1 %, но < 5 %) — < 3,0 ммоль/л.

Law et al. (2003) провели метаанализ результатов 164 исследований и на основании полученных данных сформулировали взаимосвязь риска развития осложнений ИБС и уровня ХС ЛПНП. Приведенные показатели говорят сами за себя: снижение ХС ЛПНП позволяет значительно снизить риск развития осложнений атеросклероза; интенсивное его снижение позволяет добиться большего снижения риска (до 61 % при уменьшении ХС ЛПНП на 1,8 ммоль/л — см. рис. 2).

В исследовании CURVES были представлены данные об эквивалентных дозировках статинов. Аторвастатин показал себя как самый эффективный препарат в отношении снижения ХС ЛПНП по сравнению с другими статинами (симвастатин, правастатин, ловастатин, флювастатин). Наименьшая доза аторвастатина 10 мг превосходит по своей эффективности 20 мг симвастатина, 40 мг правастатина, ловастатина и даже 80 мг флювастатина: меньшая доза аторвастатина — больший эффект в отношении снижения ХС ЛПНП. По данным CURVES, снижение уровня ХС ЛПНП на фоне терапии аторвастатином было наиболее выраженным: при приеме 10 мг — на 36 %, 20 мг — на 46 %, 40 мг — на 51 %.

Подобные показатели для других статинов были значительно ниже. Что касается аторвастатина в дозе 80 мг, то аналогов ему среди прочих перечисленных статинов нет.

Поэтому аторвастатин является одним из самых эффективных препаратов класса ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы:

— он позволяет реально достигать целевых уровней ХС ЛПНП;

— способен снижать уровень ХС ЛПНП до 51 %;

— снижать уровень триглицеридов на 35 % и повышать на 13 % уровень холестерина липопротеинов высокой плотности.

При сравнении результатов исследований 4S и GRACE оказалось, что аторвастатин эффективнее, чем симвастатин:

— значительнее (на 47 %) снижает частоту инсульта, в то время как аналогичный показатель для симвастатина в дозе 40 мг составил 30 %;

— эффект атовастатина был виден на 3-м месяце исследования, а симвастатина — только через 1,5 года.

В исследовании TNT (La Rosa et al., 2003) было показано, что назначение аторвастатина в высокой дозе приводит к дополнительному снижению риска осложнений на 22 %. Следует отметить, что снижение риска развития инсульта при назначении препарата в дозе 80 мг составило 25 %, то есть такая терапия была на 25 % эффективнее, чем терапия в дозе 10 мг.

В исследование MIRACL были включены пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), которые также имеют риск развития инсульта на фоне такого состояния, как ОКС. Потребовалось всего 16 недель лечения, чтобы на 50 % снизить риск развития инсульта у пациентов с ОКС. После публикации результатов этого исследования стали говорить о втором пришествии статинов, а именно о снижении риска инсульта. Это связано с тем, что ранее исследователи концентрировали внимание преимущественно на снижении риска инфаркта миокарда. При представлении результатов обсуждаемого исследования в реальных цифрах становится понятным, что адекватная терапия аторвастатином позволяет спасти от инсульта каждого второго пациента, то есть на 50 % снизить риск инсульта.

Крайне важно отметить, что согласно FDA (Федеральное агентство по контролю за рынком фармпрепаратов и продуктов питания США) в случае развития у пациента инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) — в 100 % случаев пациенты должны получать статины. Особого внимания заслуживает вопрос о влиянии аторвастатина на профилактику инсультов у пациентов без ИБС. Ответ на этот вопрос дали результаты исследования CARDS. В него были включены пациенты, у которых не было ИБС (оно было проведено с тем, чтобы показать, что наличие ИБС не является обязательным условием для назначения статинов). Пациентам, которые перенесли инсульт или ТИА, назначили аторвастатин в довольно большой дозе, что сопровождалось снижением частоты развития инсульта на 16 %, риска фатального инсульта — на 43 %. В этом и состоит смысл назначения препарата в максимальной дозе после стабилизации состояния пациента; в случае необходимости эти дозы могут быть несколько уменьшены.

В рекомендациях AHA/ASA (2010) в отношении вторичной профилактики инсульта приведено следующее:

— интенсивная статинотерапия для снижения риска инсульта и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ишемическим инсультом/ТИА с признаками атеросклероза, ХС ЛПНП ³ 2,5 ммоль/л и без ИБС (IB);

— для получения максимальной пользы у пациентов с атеросклеротическим ишемическим инсультом/ТИА и без ИБС необходимо снижать ХС ЛПНП минимум на 50 % или до уровня < 1,8 ммоль/л (IIaB).

Таким образом, чем ниже уровень ХС ЛПНП — тем лучше для пациента!

Еще одним примечательным исследованием является ASCOT-LLA, в котором приняло участие более 19 тысяч пациентов в возрасте 40–79 лет, имевших 3 и более фактора риска ССЗ, но не страдавших ИБС. Это были пациенты с АГ, которым назначали аторвастатин или плацебо. Несмотря на то что все пациенты получали антигипертензивную терапию, у всех имели место другие факторы риска, кроме артериальной гипертензии. Как раз эти пациенты составляют большинство на врачебном приеме. Помимо снижения уровня холестерина (как общего, так и ЛПНП) отмечены замечательные результаты — риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности инсульта, уменьшился почти на 30 % у пациентов с гипертензией.

Результаты исследования ASCOT-LLА продемонстрировали снижение:

— смертности — на 36 % уже через 3,5 года терапии, т.е. каждый четвертый пациент был спасен;

— нефатального и фатального инфаркта миокарда — на 36 %;

— ССО и реваскуляризации — на 21 %;

— коронарных осложнений — на 29 %;

— инсульта — на 29 %;

— риска стабильной стенокардии — на 41 %.

Кроме того, если проводилась еще и эффективная антигипертензивная терапия, результат был лучше.

Итак, возникает вопрос: как долго пациенту необходимо получать назначенный ему статин?

Если пациент получает препарат в течение всего одного года, то это несомненно позволяет добиться определенного успеха, но результат будет значительно более выраженным, значимым, если пациент будет получать лечение два года и больше. Иными словами, нельзя довольствоваться кратковременным приемом препарата. Что касается аторвастатина, то есть большое число исследований, в которых подтверждена его высокая эффективность, в частности, у пациентов пожилого возраста, детей и женщин.

Law et al. (2003) с целью решения вопроса об адекватной длительности статинотерапии провели метаанализ 58 исследований и показали, что чем больше длительность терапии, тем большее число пациентов будет спасено от развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1).

Не вызывает сомнений, что статины — препараты нужные, важные и должны назначаться пациентам. Однако в Украине статины получают менее 1 % пациентов, которые нуждаются в их назначении. Стоит отметить, что это проблема не только Украины, но и России, Европы, США, хотя в этих странах частота назначения статинов другая.

Аторвастатин — это наиболее часто назначаемый статин в мире. Его применение обосновано результатами большого числа исследований (ALLIANCE, AVERT, GREACE, IDEAL, TNT, SAGE, CARDS, TNT, SPARCL, BELLES и многие другие) в разных возрастных группах, включая детей и пожилых людей, а также при различной сердечно-сосудистой патологии (в частности, кардиоваскулярной и цереброваскулярной).

В России было проведено интересное исследование ПОРА. Почему пациенты не принимают статины регулярно? Так, 33 % пациентов считают постоянный прием препаратов вредным, 32 % ссылаются на высокую стоимость, 29 % — на отсутствие симптомов при повышении уровня холестерина, 25 % — на большое число принимаемых медикаментов, 21 % — забывают принимать таблетки, 17 % — не знают о необходимости постоянного приема лекарств и у 9 % уровень ХС плохо контролируется на фоне терапии. При этом 9 из 10 пациентов не достигают целевого уровня ХС ЛПНП. Очень важно помнить, что 92 % пациентов не знают, зачем принимать статины, а разъяснение этого вопроса является задачей врача. Специалист должен доступно рассказать пациенту, зачем необходимо принимать статины. И чем больше пациентов мы сможем убедить, тем больше жизней будет спасено.

Терапия статинами должна быть:

— ранней (чем раньше она назначается, тем более выраженный эффект можно получить);

— многолетней, максимально длительной;

— адекватной (должна быть выбрана правильная доза препарата с тем, чтобы быстро достичь целевого уровня ХС ЛПНП) и дифференцированной, т.е. назначаться в стандартной дозе, эффективность которой подтверждена в крупных исследованиях.

И наконец, чем следует руководствоваться при выборе генерического статина? Стоить помнить, что аторвастатин — это самый эффективный, самый изученный и самый безопасный статин. Нужно руководствоваться данными биоэквивалентности генерического и оригинального препарата, изучать его гиполипидемическую активность. Немаловажную роль играют клинический опыт применения, стоимость препарата и его европейское качество. В Украине аторвастатин, который соответствует всем современным критериям безопасности и эффективности,  — это препарат Аторвакор®.

Как было отмечено выше, общим показанием к назначению препарата Аторвакор® является профилактика ИБС, ее осложнений и инсульта у пациентов, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат предназначен для снижения уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, аполипопротеина В, повышения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, в частности, у больных с первичной гиперхолестеринемией, гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией, комбинированной гиперлипидемией (типы ІІа и ІІb по Фредриксону) и гомозиготной семейной гиперхолестеринемией при неэффективности диеты.

Пациентам, которые не страдают доказанным сердечно-сосудистым заболеванием, необходимо назначать Аторвакор® в дозе 10 мг, для вторичной профилактики — в дозе 20 мг, а пациентам очень высокого риска — в дозе 40 мг, которую при необходимости можно увеличить до 80 мг. Препарат выпускается в дозировках 10 и 20 мг, по 30, 40 и 60 таблеток, что облегчает выбор адекватной дозы.

В завершение своего доклада профессор Барышникова отметила, что «...назначение препарата должно быть длительным и фактически пожизненным, потому что статины должны быть лечением длиною в жизнь. Так что статины не только и не столько гиполипидемические препараты — это препараты для улучшения выживаемости наших больных с высоким риском осложнений атеросклероза». Аторвастатин — это препарат номер один, а в Украине это препарат Аторвакор®. 

Подготовил Константин КРЕМЕЦ