Газета «Новости медицины и фармации» 18 (387) 2011

От имени Верховного Совета Автономной Республики Крым специалистов из 20 областей Украины, Киева и Севастополя приветствовал член Президиума Верховного Совета АР Крым П.П. Запорожец, который подчеркнул, что «в непростых социально-экономических условиях сегодняшнего дня повышается значение опыта медиков-подвижников, которые разрабатывают и внедряют в практику новые технологии, применяют эффективные способы лечения и профилактики урологических заболеваний».

Неизменным опиньон-лидером форума с 2005 года является профессор Петер Альтхаус (г. Берлин, Германия) — признанный в мире авторитет в области онкоурологии. Исключением не стал и нынешний симпозиум. Профессор П. Альт­хаус представил новое немецкое руководство по лечению рака предстательной железы.

Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. Учитывая, что в последнее десятилетие в Европе наблюдается устойчивая тенденция к старению населения (в частности, в Германии 37 % мужчин старше 60 лет), актуальность данной проблемы возрастает с каждым годом. По статистике каждый 6-й мужчина старше 50 лет заболевает раком предстательной железы, но умирает только каждый 33-й.

Драгоценным инструментом для ранней диагностики рака предстательной железы является определение простатоспецифического антигена (PSA), но, как подчеркнул профессор П. Альтхаус, лишь в том случае, если очень тщательно относиться к результатам! Определение PSA помогает обнаружить карциному предстательной железы, которая ранее не диагностировалась.

Согласно новым данным, независимо от того, лечить или не лечить рак предстательной железы, 10-летняя выживаемость больных с низким профилем риска составляет более 90 %. Профиль риска оценивается следующим образом:

— низкий риск: PSA £ 10 нг/мл, Gleason £ 6, pT1c — 2a;

— средний риск: PSA > 10 нг/мл, Gleason = 7, pT2b;

— высокий риск: PSA > 20 нг/мл, Gleason > 8, pT2c — 3c.

В зависимости от вышеуказанных показателей выбирается метод лечения: выжидательная тактика, активное наблюдение, оперативное лечение, лучевая терапия, комбинированное оперативное и лучевое лечение, гормонотерапия, химио­терапия, симптоматическая терапия.

Выжидательная тактика применяется у больных старше 75 лет, если рак выявляется менее чем в 2 из 10 цилиндров био­псии, где Gleason < 6 и PSA < 2 нг/мл.

Активное наблюдение ведут, если PSA £ 10 нг/мл, Gleason £ 6, T1c — T2a, опухоль обнаруживается менее чем в 2 цилиндрах из 10, при этом она занимает £ 50 % в цилиндре и предполагаемая продолжительность жизни пациента менее 10 лет. При использовании тактики активного наблюдения каждые 3 месяца необходимо определять уровень PSA, выполнять трансректальное УЗИ, а через 12 месяцев — проводить повторную биопсию. В случае удвоения значения PSA на протяжении менее 3 лет и определения Gleason при повторной биопсии > 6 необходимо переходить к активному лечению.

Оптимальным вариантом хирургического лечения при клинически локально ограниченной карциноме простаты во всех группах риска является радикальная простатэктомия, после которой в стадии Т3 практически половина больных нуждаются в дополнительной гормональной или лучевой терапии. Адъювантная перкутанная лучевая терапия назначается при стадии опухоли pT3pN0 с позитивным краем, пациентам со стадией опухоли pT3 и негативным краем, но с другими факторами риска (например, инфильтрация в семенные пузырьки), а также при стадии опухоли pT2 с позитивным краем.

После радикальной простатэктомии с гистологически подтвержденным поражением лимфоузлов пациенту назначается адъювантная гормонотерапия в течение не менее двух, а лучше — более трех лет.

Для определения тактики ведения пациента с раком предстательной железы в новые терапевтические рекомендации включена шкала CAPRA, в которой выраженность каждого показателя оценивается в баллах (табл. 1). По сумме баллов и определяют, какую тактику применить в конкретном случае (табл. 2).

В заключение доклада профессор П. Альтхаус обратил внимание слушателей на те методики, которые не должны применяться при раке предстательной железы. К ним относятся: локальная гипертермия, высокофокусированный ультразвук, криотерапия.

Представляя следующий доклад, нельзя не отметить, что IV Крымский урологический симпозиум носил междисциплинарный характер. В его работе, кроме урологов, впервые приняли участие специалисты по радиологии и патоморфологии. Среди них — член Международной академии цитологии (MIAC) и Коллегии американских патологов (IFCAP) доктор И.А. Синельников (Университет Бен-Гуриона, Институт патологии, Израиль), который доложил о чрезвычайной важности патоморфологического исследования препарата предстательной железы в полном объеме у пациентов после радикальной простатэктомии.

Именно при таком условии можно не только установить вид опухоли, но и определиться с прогнозом и дальнейшей тактикой ведения больного. Главными факторами, обусловливающими смертность после радикальной простатэктомии, являются плохо дифференцированная карцинома и инвазия семенных пузырьков. У пациентов с инвазией семенных пузырьков не только повышается частота выявляемых метастазов в лимфатические узлы, но и ухудшается прогноз даже при отсутствии таковых. Следовательно, наличие инвазии семенных пузырьков является одним из показаний для проведения адъювантной радиотерапии.

Что касается прогноза прогрессирования рака предстательной железы после радикальной простатэктомии, существует следующая статистика:

— если при патоморфологическом исследовании не выявлена карцинома в хирургических краях, то в 81–87 % случаев в течение 5 лет прогрессирования ожидать не следует;

— при обнаружении карциномы в хирургических краях прогрессирование не ожидается в течение 5 лет в 58–64 % случаев;

— при мультифокальном обнаружении карциномы в хирургических краях вероятность отсутствия прогрессирования в течение 5 лет снижается до 35 %.

Таким образом, ведение пациента, страдающего раком предстательной железы, предполагает тесное сотрудничество уролога и патолога, поскольку результаты патоморфологического исследования во многом определяют тактику дальнейшего лечения.

С большим интересом участники симпозиума восприняли доклад доктора Марии Штайнгребер (г. Берлин, Германия), посвященный лучевой терапии рака предстательной железы. Особенностью такого этапа лечения является тесная зависимость эффекта от дозы. Об эффективности можно говорить, только если дозы выше 72–76 Грей, но при этом высок риск развития осложнений (одним из них является хронический проктит), так как невозможно избежать патологического воздействия облучения на прилежащие здоровые ткани.

Для достижения минимального отрицательного воздействия необходимо проводить статическое или ротационное облучение с динамическими коллиматорами, обеспечивать оптимальную направленность луча на область воздействия, а также осуществлять ежедневный контроль поля облучения.

Кроме вышеперечисленных, на форуме прозвучал целый ряд докладов украинских урологов и андрологов, посвященных оперативным вмешательствам при уроандрологических заболеваниях и мужском бесплодии. Каждый доклад завершался живой дискуссией профессионалов.

По окончании работы симпозиума мы попросили профессора Петера Альтхауса поделиться своими впечатлениями о прошедшем форуме.

— Во-первых, хочу поблагодарить организаторов и лично руководителя урологической службы УНЛК КГМУ им. С.И. Георгиевского Игоря Акиншевича за приглашение принять участие в работе симпозиума. Мне было очень приятно вновь встретиться с украинскими урологами. Удачно выбрано место проведения. Крым с его богатой природой я называю украинской жемчужиной!

— Уважаемый профессор Альтхаус, скажите, пожалуйста, чем, на ваш взгляд, нынешний симпозиум отличается от предыдущих?

— Прежде всего мультидисциплинарностью — сегодня здесь присутствуют не только урологи, но и патоморфологи и радиологи. Я однозначно убежден, что больной раком предстательной железы должен находиться под наблюдением этих трех специалистов. Только их тесное сотрудничество и совместная разработка тактики ведения конкретного больного принесут пользу пациенту.

— А когда вы готовились к участию в симпозиуме, продумывали темы докладов, на чем ставили акцент?

— Как вы имели возможность услышать, я представил новое немецкое руководство по ведению больного раком предстательной железы. Будучи членом рабочей группы, занимающейся подготовкой этого документа, я хотел поделиться с моими украинскими коллегами современной информацией по проблеме рака предстательной железы, которую мы включили в руководство. И в Германии, и у вас в Украине выполняются операции радикальной простатэктомии, хотя в части этих случаев тактика должна быть иной. В руководстве мы обозначили критерии, от которых зависят действия врача по отношению к пациенту, — оперировать, активно наблюдать, проводить гормонотерапию или лучевую терапию. Об этом я рассказывал здесь.

Отдельно хочу выделить, что, готовясь к своим выступлениям, я пытался больше внимания уделить нашим ошибкам в работе. Ведь рассказывая о собственных ошибках, мы помогаем коллегам избежать их. Порой поделиться отрицательным опытом полезнее, чем рассказывать о своих достижениях.

Еще один момент, на который я хочу обратить внимание, — это то, что симпозиум действительно приобрел характер дискуссии, где все присутствующие делятся своим практическим опытом. Ряд участников симпозиума стажировались у меня в клинике, и наше общение продолжается — они звонят мне, когда им нужна консультация по какому-то конкретному случаю. Мне очень приятно, что мы смогли вновь увидеться здесь, я тоже узнал от них кое-что новое для себя. Хочу рассказать вам о встрече в Гаспре с пациентом Евгением, которого мы с Иго оперировали в Симферополе сразу после III Крымского урологического симпозиума. Молодому человеку сохранили жизнь после тяжелейшей сочетанной травмы самоотверженные усилия многих крымских врачей. В нынешнем году этому мужественному парню оказывали хирургическую помощь уже в Германии. Сегодня я пригласил Евгения в Берлин на завершающий этап протезирования и реабилитации.

— Уважаемый профессор Альтхаус, когда вы планируете свой следующий визит в Украину?

— В конце ноября я вновь приеду в вашу страну, поскольку планирую провести несколько операций на базе Киевского НИИ урологии. Надеюсь, что тем специалистам, которые захотят посмотреть на эти современные хирургические вмешательства, я смогу показать и рассказать что-то полезное для их работы.

Подготовила Наталия Куприненко
Фото автора