Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Введение

Болезнь Паркинсона — распространенное прогрессирующее неврологическое заболевание, возникающее в результате дегенеративных изменений в допаминергических нейронах, характеризующееся четырьмя главными признаками: брадикинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью [6, 8–11, 13].

Это довольно частое заболевание развивается у 117 человек на 100 тысяч населения Украины [1].

К моменту установки клинического диагноза уже утрачено 70 % допаминергических нейронов [12].

Использование заместительной терапии леводопой в настоящее время является золотым стандартом и наиболее эффективным методом лечения болезни Паркинсона [2, 4, 5, 14].

Препараты леводопы не замедляют прогрессирование болезни Паркинсона, но они высокоэффективны при лечении симптомов болезни Паркинсона и могут значительно уменьшать тяжесть этого заболевания [2, 5, 7, 12].

Препараты леводопы нетоксичны [5], безопасны и не увеличивают скорость прогрессирования болезни, поэтому могут быть рассмотрены в качестве первоначальной терапии болезни Паркинсона [5, 12].

Целью нашего исследования являлось изучение эффективности и переносимости препарата Карбидопа и Леводопа-Тева (25/250 мг).

Методы

Нами обследовано 30 больных с идиопатической болезнью Паркинсона (20 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 52 до 74 лет. Средняя длительность болезни составляла 5,5 года.

Пятнадцать из 30 больных до исследования не получали никакого противопаркинсонического лечения, 12 больных получали антихолинергические препараты и трое больных — агонисты допамина. Все 12 больных, леченных антихолинергиками, были не удовлетворены их терапевтическим эффектом. При этом семи больным (58,33 %) эти препараты были противопоказаны из-за наличия интеллектуально-мнестических расстройств и/или задержек мочеиспускания. Мы отменили эти препараты всем двенадцати больным из-за низкой терапевтической эффективности и высокого риска развития серьезных побочных эффектов (снижение интеллектуально-мнестических функций и антихолинергические побочные эффекты). Трое больных, получавших агонисты допамина, отмечали значительное снижение терапевтического эффекта этой группы противопаркинсонических препаратов по мере прогрессирования болезни, что требовало добавления препаратов леводопы. Такое сочетание препаратов у больных с умеренным и выраженным паркинсонизмом является очень удачным и широко используется как в Украине, так и за рубежом.

Как известно, при первоначальной противопаркинсонической терапии у части больных болезнью Паркинсона возникают такие ожидаемые дозозависимые побочные эффекты, как тошнота и иногда рвота. В подавляющем большинстве случаев они нерезко выражены и проходят самостоятельно или уменьшаются через несколько месяцев после начала противопаркинсонической терапии. Однако с целью улучшения качества жизни больного специалисты по экстрапирамидным заболеваниям широко используют домперидон для успешного купирования этих нежелательных побочных эффектов. Перед началом лечения мы предупредили всех больных о том, что в случае возникновения тошноты необходим прием минимальных терапевтических дозировок домперидона (5 мг 3 раза в день).

Минимальная суточная терапевтическая дозировка леводопы составляет 300 мг (изредка у больных старше 80 лет и с выраженным дефицитом массы тела допускается применение 200 мг), а максимальная суточная дозировка равна 2400 мг. Кратность приема леводопы — от 3–4 раз в день у больных без наличия клинических флюктуаций до 17 раз в день (каждый час в период бодрствования) у больных с синдромом дисрегуляции допамина [3].

Мы назначали противопаркинсонический препарат Карбидопа и Леводопа-Тева после еды по следующей схеме:

— 12,5/125 мг утром в течение 1-й и 2-й недели лечения;

— 12,5/125 мг утром и днем в течение 3-й и 4-й недели (25/250 мг в сутки);

— 12,5/125 мг три раза в день в течение 5-й и 6-й недели (37,5/375 мг в сутки).

После 6 недель лечения больных обследовали повторно и в случае недостаточного терапевтического эффекта минимальных дозировок препарата или наличия клинических флюктуаций дозировку Карбидопы и Леводопы-Тева увеличивали по следующей схеме:

— 12,5/125 мг четыре раза в день в течение 7-й и 8-й недели (50/500 мг в сутки);

— 12,5/125 мг пять раз в день в течение 9-й и 10-й недели лечения (62,5/625 мг в сутки).

После этого больных обследовали в последний раз.

Двадцать два из 30 больных получали Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 37,5/375 мг в сутки, остальные 8 пациентов — в дозировке 62,5/625 мг в сутки.

Для оценки эффективности противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева мы использовали набор стандартных методик: модифицированную шкалу Hoehn и Yahr, шкалу повседневной жизненной активности Schwab и England и часть III (исследование двигательных функций) шкалы ­UPDRS (Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона) [15].

Болезнь Паркинсона на 1; 1,5 и 2-й стадиях заболевания по модифицированной шкале Hoehn и Yahr проявляется одно- или двухсторонней симптоматикой без инвалидизации или с нерезкой инвалидизацией и без нарушения постуральных рефлексов; на 2,5-й и 3-й стадиях отмечается двухсторонняя симптоматика с нерезкой или умеренной инвалидизацией и нарушением постуральных рефлексов; на 4-й и 5-й стадиях заболевания наблюдается выраженная инвалидизация больного.

Больные болезнью Паркинсона на стадиях 100–80 % по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England полностью независимы в самообслуживании, не инвалидизированы или имеют минимальную инвалидизацию; на стадиях 70–30 % — имеют ту или иную степень зависимости от окружающих при выполнении домашней работы, гигиенических процедур и одевании. Больные на стадиях болезни 20–10 % имеют выраженную инвалидизацию, ничего не могут делать самостоятельно, не могут себя обслуживать и полностью зависят от окружающих.

Часть III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS состоит из следующих подшкал: 18 — речь, 19 — выразительность лица (мимическая экспрессия), 20 — тремор покоя (голова, верхние и нижние конечности), 21 — постуральный тремор рук, 22 — ригидность шеи, верхних и нижних конечностей, 23 — пальцевой тест, 24 — движения рук (сжимание и разжимание кистей в кулак), 25 — быстрые альтернирующие движения кистей, 26 — ловкость (скорость) ног, 27 — вставание со стула, 28 — поза, 29 — походка, 30 — постуральная устойчивость, 31 — общая брадикинезия и гипокинезия. Каждая из подшкал части III UPDRS оценивается по 5-балльной системе, где 0 — это норма, а 4 балла — наиболее выраженные проявления того или иного симптома.

Для оценки побочных эффектов препарата Карбидопа и Леводопа-Тева мы использовали часть IV (осложнения терапии) шкалы UPDRS.

Часть IV шкалы UPDRS состоит из следующих подшкал: 32–35 — дискинезия, 36–39 — клинические флюктуации, 40 — потеря аппетита, тошнота, рвота, 41 — нарушение сна, 42 — симптоматическая ортостатическая гипотензия.

Результаты

Эффективность противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева. До начала противопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr составляла 3,47 балла, что в среднем соответствовало умеренной или выраженной инвалидизации с возможностью ходить или стоять без посторонней помощи.

После 10 недель терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни по этой шкале значительно снизилась и составляла 1,92 балла (рис. 1), что соответствовало нерезкой инвалидизации больных (p < 0,001).

Средняя тяжесть заболевания по шкале повседневной жизненной активности Schwab и England до начала лечения Карбидопой и Леводопой-Тева составляла 43 %, что в среднем соответствовало умеренной или значительной зависимости от окружающих при выполнении какой-либо домашней работы или самообслуживании.

После 10 недель терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни по этой шкале также значительно снизилась* и составляла 75 %, что в среднем соответствовало незначительной зависимости от окружающих или полной независимости при самообслуживании и выполнении большинства домашних обязанностей (p < 0,001) (рис. 2).

До начала противопаркинсонической терапии Карбидопой и Леводопой-Тева средняя тяжесть болезни Паркинсона по части III (исследование двигательных функций) UPDRS составляла 44,6 балла, через 10 недель после начала терапии Карбидопой и Леводопой-Тева этот показатель значительно (на 46,0 %) снизился и равнялся 24,1 балла (p < 0,001) (табл. 1).

Подобная закономерность прослеживалась при оценке отдельных двигательных синдромов: брадикинезии, ригидности, тремора и постуральной неустойчивости (табл. 1). При этом улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности части III (исследование двигательных функций) UPDRS отмечалось у 100 % больных, по шкалам тремора — у 84,6 % и по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных.

Несмотря на 10-недельное прогрессирование болезни Паркинсона, ни у одного из пациентов не отмечалось ухудшения по шкалам брадикинезии, ригидности, тремора и постуральной устойчивости UPDRS (табл. 1).

Побочные эффекты противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева. На фоне терапии болезни Паркинсона противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева дискинезия развивалась у 13,3 % больных (табл. 2). Во всех случаях она наблюдалась в течение непродолжительного периода времени бодрствования (< 25 %, что соответствовало 1 баллу). В трех случаях из четырех (75 %) дискинезия была минимальной и неинвалидизирующей (0 баллов), а в 1 случае наблюдалась нерезкая инвалидизация (1 балл). Все больные, у которых наблюдалась дискинезия, получали Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 62,5/625 мг в сутки. У больных, получавших Карбидопу и Леводопу-Тева в дозировке 37,5/375 мг в сутки, дискинезия не наблюдалась.

Клинические флюктуации наблюдались у 3 (10,0 %) больных болезнью Паркинсона, получавших Карбидопу и Леводопу-Тева (табл. 2). Пропорция off-периодов во всех случаях составляла меньше 25 % от времени периода бодрствования.

Как известно, флюктуации развиваются у подавляющей части больных болезнью Паркинсона по мере ее прогрессирования. Наличие флюктуаций говорит об эффективности противопаркинсонического препарата и в то же время о недостаточно длительном периоде действия противопаркинсонического препарата на данной стадии заболевания, что требует более частого назначения этого препарата дробными дозами или комплексной терапии.

Наиболее частым побочным эффектом Карбидопы и Леводопы-Тева была тошнота, которая развивалась у 20,0 % больных и успешно купировалась терапевтическими дозировками домперидона.

Симптоматическая ортостатическая гипотензия до лечения наблюдалась у 23,3 % больных (табл. 2). После десятинедельной терапии противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева не было выявлено новых случаев симптоматической ортостатической гипотензии.

Нарушения сна до лечения наблюдались у 60,0 % больных (табл. 2). После десятинедельной терапии противопаркинсоническим препаратом Карбидопа и Леводопа-Тева не было выявлено новых случаев нарушений сна.

Такие побочные эффекты, как галлюцинации и спутанность сознания, у обследуемой группы больных не наблюдались.

Выводы

1. Препараты леводопы на данный момент являются наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения болезни Паркинсона и по-прежнему остаются золотым стандартом терапии этого заболевания [2, 4, 5, 14].

2. Даже при использовании невысоких (37,5/375 мг) и умеренных (62,5/625 мг) дозировок противопаркинсонического препарата Карбидопа и Леводопа-Тева отмечалось значительное снижение тяжести болезни Паркинсона по модифицированной шкале Hoehn и Yahr, шкале повседневной жизненной активности Schwab и England и части III (исследование двигательных функций) шкалы UPDRS.

3. Улучшение по шкалам брадикинезии и ригидности наблюдалось у 100% больных, по шкалам тремора — у 86,7 %, по шкале постуральной устойчивости — у 34,6 % больных.

4. Побочные эффекты (тошнота, дискинезия, клинические флюктуации) были минимальными и не требовали прекращения приема препарата.