Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Биполярное аффективное расстройство — широко распространенное, но плохо выявляемое хроническое расстройство настроения, характеризующееся эпизодами мании или гипомании, сменяющимися или сочетающимися с эпизодами депрессии [2, 4, 9]. Биполярное аффективное расстройство характеризуется коморбидностью с психическими и соматическими заболеваниями и сопряжено с повышенным уровнем смертности, прежде всего от самоубийств. Частота суицида у больных биполярным аффективным расстройством в 15 раз выше, чем среди населения в целом. По данным литературы, 10–20 % пациентов с биполярным аффективным расстройством заканчивают жизнь суицидом [2, 6, 8, 11, 13].

Биполярное аффективное расстройство является тяжелым экономическим бременем для общества, оказывает негативное психосоциальное влияние на пациентов и их семьи (криминализация, инвалидизация, разрушение финансовой стабильности, семейных отношений, здоровья и качества жизни). Так, вероятность безработицы у данной категории больных в два-три раза превышает таковую у лиц, не страдающих этим заболеванием, вероятность развода — в два раза. В итоге неудовлетворенность качеством жизни у пациентов с биполярным аффективным расстройством наблюдается значительно чаще, чем среди здоровых людей [2, 4–6, 11].

Своевременное выявление и квалифицированное лечение пациентов с биполярным аффективным расстройством способствует стабилизации эмоционального состояния больных, предотвращает их преждевременную инвалидность и смертность, снижает экономические затраты и восстанавливает качество жизни больных.

Продолжающиеся клинические исследования поз­воляют более четко определять место лекарственных препаратов разных фармакологических групп в лечении различных вариантов и эпизодов биполярного аффективного расстройства. Доказано, что наряду с солями лития, являющимися основным средством для лечения данного заболевания на протяжении ряда десятилетий, высокой эффективностью и безопасностью обладают противосудорожные препараты [1, 3, 4, 7].

Несмотря на значительные успехи в психофармакотерапии и достаточное количество лекарственных средств с эффективностью, доказанной в клинических исследованиях, лечение биполярного аффективного расстройства все еще представляет сложность, а поиск методов усиления эффективности фармакотерапии данного расстройства остается одной из важных задач современной клинической психиатрии [1, 3, 4, 7, 10, 12, 15].

Основной проблемой терапии биполярного расстройства является терапия биполярной депрессии, так как основную часть жизни биполярный пациент проводит в состоянии депрессии.

Современные рекомендации по терапии биполярной депрессии включают назначение антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и стабилизаторов настроения.

Перспективным в терапии биполярной депрессии является использование ламотриджина.

Целью проведенного исследования явилась оценка терапевтической эффективности препарата Эпилептал® производства компании «Фармак» в комплексной терапии больных с биполярными расстройствами, текущим эпизодом депрессии (F 31.3 и F 31.4 по классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10).

В исследование были отобраны 60 пациентов обоих полов в возрасте от 30 до 50 лет с диагнозом «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод депрессии (F 31.3, F 31.4)», находящихся на амбулаторном лечении в ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины».

Диагноз ставился на основании жалоб, данных анамнеза и психоневрологического статуса больных.

Учитывались следующие признаки:

— наличие в анамнезе эпизодов повышенного и пониженного настроения, их чередование;

— наличие депрессивной фазы без психотических симптомов в виде сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, апатии, снижения энергичности, пониженной активности, пониженной способности к сосредоточению и вниманию, пониженной самооценки и чувства уверенности в себе, повышенной утомляемости, сниженного аппетита, мрачного и пессимистического видения будущего, нарушения сна, идей виновности и уничижения на момент осмотра.

Длительность заболевания биполярным аффективным расстройством у обследованных составляла от 2 до 15 лет, длительность текущего эпизода — от 1 до 2 месяцев.

Пациенты случайным образом были распределены на основную и контрольную группы по 30 человек, в качестве основной терапии принимали антидепрессант пароксетин в дозе 20–40 мг в сутки. Пациенты основной группы дополнительно получали Эпилептал® по 25 мг в сутки первые 7 дней, затем дозу увеличивали на 25 мг в 7 дней до 100 мг в сутки. Препарат принимался 2 раза в сутки, курс лечения составил 12 недель.

Использованы клинико-психопатологический и психометрический методы исследования (оценка депрессивного состояния по шкале Montgomery — Asberg Depression Rating Scale (MADRS) [14]; оценка тяжести маниакального состояния с использованием оценочной шкалы мании Янга — Young Mania Rating Scale (YMRS) [16], оценка общего клинического впечатления для биполярного расстройства).

До начала терапии клиническая картина заболевания у пациентов основной и контрольной групп была сходной: в структуре психопатологических нарушений превалировали аффективные расстройства настроения в виде депрессии.

Характер субъективных жалоб и особенности психического статуса у больных всех групп соответствовали клинической картине текущего эпизода депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства (F 31.3 или F 31.4) по МКБ-10 и выражались в виде:

— снижения настроения и энергичности;

— утраты интересов и удовольствия;

— сниженной активности;

— повышенной утомляемости;

— пониженной способности к сосредоточению и вниманию;

— сниженной самооценки и чувства неуверенности в себе;

— наличия идей виновности и самоуничижения;

— мрачного и пессимистического видения будущего;

— нарушений сна;

— снижения аппетита.

Больные предъявляли жалобы на подавленность, апатию, чувство безразличия к окружающему, снижение активности, снижение или полное отсутствие аппетита, общую слабость, неспособность расслабиться, плохой сон, отсутствие чувства отдыха после сна, рассеянность внимания, снижение памяти и продуктивности при физической и умственной работе.

Указанные явления сопровождались различной по интенсивности тревогой, разнообразной неопределенной соматической симптоматикой, идеями собственной никчемности, пессимизмом.

При изучении сопутствующей патологии установлено, что у 5 пациентов основной группы и 4 пациентов контрольной группы имелась дисциркуляторная энцефалопатия І ст., у 5 пациентов основной группы и 6 пациентов контрольной группы — остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, у 3 пациентов основной группы и 2 пациентов контрольной группы — гипертоническая болезнь, у 4 пациентов основной группы и 4 пациентов контрольной группы — хронический бронхит.

Перечень регистрируемых симптомов депрессии и динамика их выраженности в процессе терапии представлены в табл. 1.

Из приведенных в табл. 1 данных видно, что до начала лечения выраженность психопатологической симптоматики у больных обеих групп была количественно сходной и в целом соответствовала средней и тяжелой степени тяжести депрессии. По большинству показателей, характеризующих депрессивную симптоматику, 18 (60,0 %) больных основной группы и 19 (63,3 %) больных контрольной группы давали оценку средней (2 балла) степени выраженности признака, 12 (40,0 %) и 11 (36,7 %) больных основной и контрольной групп соответственно — высокой степени выраженности (3 балла). На момент включения в исследование никто из больных не оценивал клинические симптомы как «слабая выраженность» (1 балл) или «отсутствие признака» (0 баллов).

В процессе терапии у пациентов обеих групп происходило постепенное уменьшение выраженности основных клинических проявлений депрессии; при этом динамика количественных сдвигов в сравниваемых группах имела достоверные различия.

Так, у больных основной группы, принимавших дополнительно Эпилептал®, более отчетливая положительная динамика отмечалась уже на 28-й день терапии и сохранялась к концу курса лечения по показателям «сниженное настроение», «утрата интересов и удовольствия», «снижение энергичности», «пониженная активность», «пониженная способность к сосредоточению и вниманию», «мрачное и пессимистическое видение будущего», «повышенная утомляемость», тогда как у больных контрольной группы данная динамика была меньшей.

Согласно представленным данным, на 56-й и 84-й дни терапии у больных основной группы отмечалась достоверная разница в динамике по указанным клиническим симптомам депрессивного состояния по сравнению с больными контрольной группы.

На 84-й день лечения на фоне применения препарата Эпилептал®:

— 25 (83,3 %) больных основной группы сообщили о нормализации (0 баллов) у них настроения, способности к сосредоточению и вниманию, адекватно оценивали свое будущее, не высказывали идеи виновности и уничижения, проявляли адекватную самооценку и были уверены в себе;

— 27 (90,0 %) больных констатировали восстановление сна и аппетита;

— 20 (66,7 %) больных — восстановление активности, энергичности и работоспособности.

5 (16,7 %) больных основной группы после лечения по большинству основных симптомов, характеризующих депрессивное состояние, дали оценку «слабая выраженность» (1 балл). «Умеренную степень выраженности» (2 балла) симптома по завершении курса лечения не отметил никто из пациентов данной группы.

В контрольной группе пациентов, не получавших дополнительно препарат Эпилептал®, после окончания курса лечения 20 (63,3 %) пациентов отметили полную редукцию (0 баллов) таких симптомов, как «сниженное настроение», «утрата интересов и удовольствия», «мрачное и пессимистическое видение будущего», «пониженная способность к сосредоточению и вниманию».

26 (86,7 %) обследованных контрольной группы демонстрировали адекватную самооценку и не высказывали идей виновности и самоуничижения (показатель по симптомам «пониженная самооценка и чувство уверенности в себе» и «идеи виновности и уничижения» — 0 баллов).

Оценку «слабая выраженность» (1 балл) после проведенного лечения по большинству признаков, характеризующих депрессивное состояние, дали 10 (33,3 %) больных контрольной группы.

По клиническим признакам, характеризующим астению («снижение энергичности», «пониженная активность», «повышенная утомляемость»), показатели у больных контрольной группы в конце курса терапии имели оценку различной градации: 0 баллов — 22 (73,3 %) больных, 1 балл — 6 (20,0 %) больных и 2 балла — 2 (6,7 %) больных.

Ухудшения состояния по симптомам, характеризующим депрессивное состояние, не было зарегистрировано ни у кого из обследованных.

Таким образом, у больных основной группы в процессе терапии препаратом Эпилептал® наблюдалась более быстрая динамика снижения интенсивности жалоб «сниженное настроение», «утрата интересов и удовольствия», «снижение энергичности», «пониженная активность», «пониженная способность к сосредоточению и вниманию», «мрачное и пессимистическое видение будущего», «повышенная утомляемость» (табл. 1).

До начала лечения выраженность симптомов депрессии по оценочной шкале депрессии МАDRS у всех включенных в исследование больных находилась в диапазоне от 20 до 30 баллов, что соответствовало среднему уровню депрессии. Пациентов с очень высоким уровнем депрессии в сравниваемых группах не было.

Динамика выраженности депрессивной симптоматики у больных исследуемых групп под влиянием лечения представлена на рис. 1.

Как свидетельствуют представленные на рис. 1 данные, исходные показатели по шкале МАDRS у больных основной и контрольной групп были аналогичны (28,46 балла у больных основной группы и 27,28 балла у больных контрольной группы), в процессе терапии у больных обеих групп отмечена позитивная динамика показателей депрессии. Вместе с тем с 21-го дня терапии показатели депрессии у больных основной группы на фоне применения препарата Эпилептал® редуцировались быстрее, чем у больных контрольной группы, с 28-го дня отмечена достоверная разница в показателях между группами (12,70 балла у больных основной группы и 17,64 балла у больных контрольной группы).

Отсутствия изменений в показателях депрессии под влиянием 12-недельной терапии в сравниваемых группах выявлено не было.

Результаты оценки динамики редукции симптомов депрессии по шкале МАDRS под влиянием терапии согласуются с описанной выше динамикой показателей психического статуса больных основной и контрольной групп, состоящей в редукции разной степени выраженности симптомов болезни.

Динамика выраженности симптомов мании у исследуемых больных в процессе лечения представлена на рис. 2.

Согласно представленным данным, на момент включения в исследование и начала терапии показатели по шкале YMRS у больных исследуемых групп были идентичны и свидетельствовали об отсутствии мании/гипомании (средний балл у больных основной группы — 6,46, у больных контрольной группы — 5,98).

В процессе наблюдения на 7, 14 и 21-й дни лечения показатели по группам имели тенденцию к снижению за счет уменьшения у больных обеих групп симптомов напряжения и улучшения показателей сна.

Вместе с тем в процессе дальнейшего наблюдения у больных исследуемых групп отмечалась различная динамика показателей шкалы YMRS.

В отличие от основной группы на 28-й день терапии  у 8 (26,7 %) больных контрольной группы была отмечена симптоматика в виде инверсии аффекта: приподнятого настроения, увеличения моторной активности, энергичности, раздражительности, уменьшения продолжительности сна, повышенной разговорчивости, быстрой отвлекаемости в беседе, при этом средний показатель по шкале YMRS в среднем по группе вырос до 5,12 балла, тогда как у больных основной группы продолжал стабилизироваться и соответствовал 1,22 балла.

Данная динамика сохранялась на 56-й (8,48 балла у больных контрольной группы по сравнению с 1,24 балла у больных основной группы) и 84-й (9,12 и 0,64 балла у больных контрольной и основной групп соответственно) дни лечения.

Таким образом, формирование маниакального/гипоманиакального аффекта у больных основной группы, принимавших Эпилептал®, не выявлялось, в то время как у 8 (26,7 %) больных контрольной группы, не принимавших дополнительно Эпилептал®, отмечалось формирование гипоманиакального аффекта, что подтверждалось повышением показателей по шкале YMRS после 28-го дня терапии, т.е. в контрольной группе наблюдалась инверсия аффекта.

Состояние по шкале общего клинического впечатления для биполярного расстройства (CGI-BP) до начала лечения у 12 (40,0 %) больных основной группы характеризовалось выраженными симптомами депрессии, которые вели к очень существенным функциональным нарушениям, в связи с чем их состояние по шкале общего клинического впечатления оценивалось как «значительно болен» (5 баллов); у 18 (60,0 %) больных данной группы выраженными были некоторые симптомы депрессии, в связи с чем отмечались умеренные функциональные нарушения, что позволило оценить их состояние как «умеренно болен» (4 балла) (табл. 2).

Показатели серьезности мании у 9 (30,0 %) больных основной группы соответствовали оценке «минимально болен» (2 балла), у 21 (70 %) — «симптомов нет, не болен» (1 балл), средний балл по оценке серьезности мании составил 1,30 балла (табл. 2). Средний балл общего клинического впечатления по группе составил 4,40 балла (табл. 2).

Данные табл. 2 демонстрируют, что выраженность показателей серьезности биполярного расстройства в целом и их динамика в процессе терапии для больных основной группы соответствовала показателям и их динамике в оценке серьезности депрессии. Согласно представленным данным, в процессе терапии у больных основной группы наблюдалась стабильно позитивная динамика оценки серьезности состояния по шкале общего клинического впечатления для биполярного расстройства (CGI-BP).

Табл. 3 характеризует динамику показателей общего клинического впечатления в процессе лечения больных биполярным расстройством контрольной группы.

Согласно данным табл. 3, серьезность состояния по шкале общего клинического впечатления для биполярного расстройства (CGI-BP) до начала лечения у больных контрольной группы составила в среднем по группе 4,37 балла. При этом у 13 (43,3 %) больных отмечались выраженные симптомы депрессивного состояния, приведшие к очень существенным функциональным нарушениям, в связи с чем их состояние оценивалось как «значительно болен» (5 баллов); у 17 (56,7 %) больных выраженными были некоторые симптомы депрессии, вызвавшие умеренные функциональные нарушения, что позволило оценить их состояние как «умеренно болен» (4 балла). Показатели серьезности мании до начала лечения у 10 (33,3 %) больных основной группы соответствовали оценке «минимально болен» (2 балла), у 20 (66,7 %) — «симптомов нет, не болен» (1 балл), средний балл по оценке серьезности мании составил 1,33 (табл. 3).

Выраженность показателей тяжести биполярного расстройства в целом и их динамика в первые 4 недели лечения у больных контрольной группы, как и у больных основной группы, соответствовала показателям в оценке серьезности депрессии и имела тенденцию к стабилизации. Вместе с тем на 56-й день терапии констатировалось увеличение показателей мании, что отражалось на общем клиническом впечатлении. С этого периода показатели общего клинического впечатления для биполярного расстройства в среднем по группе сохранялись повышенными (3,44 балла на 56-й день и 3,24 балла на 84-й день), но уже были пропорциональны шкале серьезности мании (2,18 балла на 56-й день и 2,23 балла на 84-й день).

В результате на 56-й и 84-й дни терапии показатели по шкале общего клинического впечатления для биполярного расстройства имели различия — 2,37 балла у больных основной группы и 3,44 балла у больных контрольной группы на 56-й день; 1,17 балла у больных основной группы и 3,24 балла у больных контрольной группы на 84-й день. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности терапии биполярного аффективного расстройства, текущего эпизода депрессии при дополнительном назначении препарата Эпилептал®.

Отсутствие эффекта (отсутствие динамики изучаемых показателей) не было зарегистрировано ни у кого из пациентов обеих групп.

Осмотр и опрос пациентов основной и контрольной групп в ходе проведенного исследования не выявил каких-либо жалоб, неожидаемых побочных реакций, осложнений или явлений непереносимости лечения.

В целом, по результатам объективного клинического исследования, переносимость препарата Эпилептал® может быть признана как хорошая у всех пациентов.

Проведенное исследование демонстрирует, что включение препарата Эпилептал® в комплексную терапию биполярной депрессии позволяет на 21-й день терапии достичь нормотимического и анксиолитического эффектов.

Анализ результатов психометрического тестирования свидетельствует о том, что наиболее выраженное снижение достигнуто по шкалам MADRS «объективные признаки пониженного настроения», «субъективные признаки пониженного настроения», «нарушения сна», «апатия», «утрата способности чувствовать» и «нарушения концентрации внимания».

Таким образом, Эпилептал® может использоваться для стабилизирующего и противорецидивного лечения больных с биполярной депрессией в стационарных и амбулаторных условиях.