Международный неврологический журнал 6 (44) 2011

Досягнення останніх десятиліть показали, що ішемія тканини головного мозку — це лише пусковий момент розвитку різноманітного каскаду патобіохімічних реакцій. Не всі ланки цього каскаду пов’язані безпосередньо з гіпоксією, але всі вони роблять свій фатальний внесок у процеси руйнування й загибелі нейронів при порушенні мозкового кровообігу [1–3]. Саме вони формують деструктивні зміни в нейронах мозку й призводять до клінічних проявів неврологічного дефіциту [4, 5]. Ступінь ушкоджуючої дії ішемії визначається насамперед глибиною й тривалістю зниження мозкового кровотоку [6, 7].

У наступні декілька місяців постінсультного періоду починають прогресивно формуватися атерогенез та енцефалопатія (дифузне ушкодження тканини головного мозку) [2, 8]. Формування енцефалопатії призводить до судинних когнітивних порушень (КП).

Ефективним нейропротектором, що пройшов випробування часом (понад 4 десятиліття) у багатьох країнах світу, є Церебролізин, що складається з низькомолекулярних нейропептидів і вільних амінокислот. В останні роки його дія оцінюється по-новому завдяки більш глибокому розумінню метаболічної регуляції функціональних систем і вибіркової тропності до рецепторів. Визначена роль нейропептидів у регуляції нейроапоптозу і впливі їх на експресію генів раннього реагування. Ефективність препарату доведена великою кількістю експериментальних, клінічних, нейрофізіологічних досліджень. Отримано численні дані про позитивну дію його як у гострому періоді ішемічного інсульту [9–11], так і на етапі реабілітації з метою попередження розвитку КП або їх корекції, а також для зниження ризику розвитку постінсультної деменції [12–14].

Фармакотерапевтичний вплив при гострій церебральній ішемії повинен бути максимально комплексним і спрямованим на всі ланки патобіохімічного каскаду: нейрометаболічні, нейромодуляторні, нейротрофічні й інші реакції.

Метаболічний ефект тісно пов’язаний із медіаторною й антиапоптозною дією. Препарат регулює рівень триптофану, що приводить до підвищення активності нейронів (дофамінергічних і холінергічних) [5, 15, 16].

Нейромодуляторний ефект препарату проявляється в стабілізації функціонування клітинних мембран, що сприяє підтримці іонного гомеостазу, і в ослабленні нейротоксичної дії підвищених концентрацій збуджуючих амінокислот. Тим самим зменшуються передумови до розвитку набряку мозку [17]. При введенні Церебролізину поліпшується функціональна взаємодія нейронів і гліальних структур, що стимулює нормалізацію метаболізму нейротрансмітерів і в кінцевому підсумку поліпшує синаптичну передачу й синаптичну пластичність [18].

Нейротрофічна дія характеризується підвищенням виживаності нейронів ЦНС. Рівень трофічного забезпечення мозку впливає на некротичні й репаративні процеси вогнища ішемії, сприяючи регресу неврологічного дефіциту [18]. Крім того, нейротрофічна активність Церебролізину подібна до активності природних нейротрофічних факторів — факторів росту нервів [19]. Це дає можливість для росту й збереження клітин центральної й периферичної нервової системи. Доведений нейротрофічний вплив Церебролізину на холінергічні нейрони гіпокампальної ділянки, що пов’язане зі збереженням/поліпшенням пам’яті [20].

Дія Церебролізину дозозалежна, оптимальною вважається доза 20 мл/добу, ефективною — 50 мл/добу. Є дані, що ефект препарату можна підсилити шляхом комбінації з іншими препаратами [21, 22].

Комплекс перерахованих фармакологічних ефектів Церебролізину підвищує виживаність нейронів в умовах ішемії й певною мірою попереджає їх загибель.

Метою даного дослідження стало виявлення функціональних і КП при розвитку ішемічного інсульту у вертебробазилярному басейні (ВББ).

Структури мозку, що забезпечуються судинами ВББ, призводять до певних психоемоційних порушень. При ушкодженні інтраламінарних ядер таламуса в басейні таламоперфоруючих артерій відзначається амнестичний синдром. При розташуванні вогнищ у басейні задніх мозкових артерій виявляються в 1/3 випадків психомоторне порушення, зорові галюцинації й інші зорові розлади. Наявність ішемії в тім’янопотиличній ділянці (критичній зоні між басейнами середніх і задньої мозкових артерій) може приводити до розвитку синдрому Балінта (порушенню сприйняття простору, що проявляється неможливістю бачити все поле зору в цілості), оптичної атаксії (неможливості торкнутися рукою зазначеного предмета під контролем зору) і окуломоторної апраксії (неможливості довільно змінювати напрямок погляду). Проявами ураження ростральної базальної артерії були зниження рівня неспання (сомноленція, сопор), зорові (геміанопсія, коркова сліпота) і окорухові (парез погляду вгору, вертикальний страбізм) порушення, сплутаність або делірий та амнезія, що часто супроводжуються головним болем (top-of-the-basilar syndrome).

Ішемічний інсульт у басейні тубероталамічної артерії проявлявся когнітивними й поведінковими порушеннями (спочатку дезорієнтація, потім апатико-абулічний синдром). При ураженні лівого таламуса мали місце легкі афатичні розлади й вербальна гіпомнезія, при вогнищах у правому таламусі — порушення зорово-просторового сприйняття, конструктивна апраксія й візуальна гіпомнезія. При інфаркті в басейні таламо-субталамічних артерій порушуються рухи очного яблука догори (іноді вниз), виникає амнестична афазія й парафазія, порушення пам’яті, зрідка легкий контралатеральний геміпарез. При двосторонньому ураженні таламуса виявлялися гіперсомнія, парез конвергенції й погляду вгору, груба й стійка амнезія з подальшим прогресуючим порушенням пам’яті.

Матеріали й методи

У комплексне клініко-неврологічне дослідження були включені 40 осіб із першим у житті гострим ішемічним інсультом (ГІІ) у ВББ. Хворі були розподілені на 2 групи: 1-ша (основна) група отримувала Церебролізин у дозі 20 мл в/в краплинно на 100 мл фізіологічного розчину протягом 10 днів на тлі базисної терапії (20 чоловік); 2-га (контрольна) група отримувала базисну терапію (20 осіб).

Хворі з ГІІ оцінювалися в динаміці на 1-шу, 10-ту,  28-му, 90-ту і 180-ту добу захворювання за шкалами NIHSS, Bartel (BI), Renkin (mRs). За MMSE (міні-дослідження розумового стану) і за питальником депресії Бека на 28-му, 90-ту і 180-ту добу оцінювалися КП і депресія. Показники смертності й побічні ефекти препарату визначалися протягом усього періоду спостереження за хворими.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку проводилася при надходженні хворого до стаціонару в перші 24 години після розвитку ГІІ у ВББ до початку терапії, при цьому визначали наявність, розмір і локалізацію ішемічного вогнища.

Істотних розбіжностей між групами хворих за етіологією, статтю, віком, тяжкості стану (NIHSS, mRs) не було (табл. 1). Вони були також порівнянними за основними показниками (артеріальний тиск, пульс, температура тіла й ін.) і лабораторними даними, які досліджувалися в 1-шу й на 10-ту добу. Побічні ефекти на тлі проведеної терапії Церебролізином не були відзначені.

У спостережуваних хворих ГІІ розвивався на тлі соматичної патології (табл. 2).

Відзначалася динаміка загальномозкових і вогнищевих симптомів у пацієнтів на тлі проведеної терапії (табл. 3–5).

Із табл. 3–5 видно, що в основній групі на тлі проведеної терапії поліпшення стану не було відзначено лише в 5 % пацієнтів, тоді як у контрольній цей показник становив 15 % випадків. В основній групі в 50 % випадків спостерігалося повне відновлення неврологічного дефіциту (наростання м’язової сили до 5 балів, повне відновлення порушеного мовлення), а в контрольній групі тільки в 30 % випадків.

За даними NIHSS (табл. 6) регрес неврологічного дефіциту й поліпшення стану хворих відзначені на 10-ту і 28-му добу й були більш вираженими в основній групі (5,65 ± 1,08 і 5,15 ± 1,02 відповідно) порівняно з контрольною (10,0 ± 2,16 і 8,53 ± 2,39 відповідно).

У групі, що отримувала Церебролізин, установлене зменшення бала за mRs до 10-ї доби інсульту до 1,30 ± 0,36, а в контрольній — до 2,10 ± 0,40. Дані розбіжності збереглися й до 28-ї доби та становили 1,10 ± 0,36 і 1,63 ± 0,38 відповідно (табл. 7).

На 28-му добу захворювання між групами відзначені розбіжності в ступені функціонального відновлення (за BI) і КП (за MMSE) і становили в 1-й групі 84,50 ± 6,39 і 24,55 ± 1,44 відповідно, а в 2-й групі — 73,00 ± 8,08 і 17,90 ± 2,14 відповідно. Розбіжності зберігалися в групах на 90-ту й 180-ту добу (табл. 8).

У показниках смертності були відмінності: в основній групі помер 1 чоловік до 28-ї доби в результаті приєднання пневмонії й пієлонефриту; у контрольній групі — 2 пацієнти до 28-ї доби й 1 чоловік до 10-ї доби на тлі наростання набряку й вторинної компресії структур головного мозку, приєднання пневмонії й інфекції мочевидільної системи.

Проведений кореляційний аналіз виявив наявність прямих зв’язків між даними MMSE і рівнем свідомості на 10–14-ту добу (r = +0,75); рівнем м’язової сили на 1-шу — 2-гу (r = +0,36), 10–14-ту добу (r = +0,81); наявністю мовленнєвих порушень на 1-шу — 2-гу (r = +0,36), 10–14-ту добу (r = +0,81); BI на 28-му (r = +0,84), 90-ту (r = +0,84) і 180-ту (r = +0,84) добу; рівнем гемоглобіну (r = +0,31) та еритроцитів (r = +0,31); локалізацією вогнища (r = +0,40); вираженістю внутрішньої гідроцефалії (r = +0,33).

Зворотні зв’язки виявлені з розвитком ускладнень (r = –0,81), центральним парезом лицьового нерва (r = –0,39), парезом конвергенції (r = –0,66), порушеннями чутливості (r = –0,30), NIHSS на 10–14-ту (r = –0,83) і 28-му добу (r = –0,86); mRs на 10–14-ту (r = –0,70) і 28-му добу (r = –0,78); рівнем IL-1b в 1-шу — 2-гу добу (r = –0,40), рівнем IL-10 у 1-шу — 2-гу (r = –0,63) і на 10–14-ту добу (r = –0,53), обсягом вогнища (r = –0,55).

Низький бал за MMSE на 10–14-ту добу корелює з розвитком глибоких парезів і плегій, наявністю мовних порушень, центрального парезу лицьового нерва, парезом конвергенції, порушеннями чутливості, зниженням рівня еритроцитів і гемоглобіну в крові, підвищенням умісту  IL-1b і IL-10 в 1-шу — 2-гу добу ГІІ, високим умістом IL-10 на 10–14-ту добу.

Високий бал за MMSE на 10–14-ту добу порівнянний із ясним рівнем свідомості, легкими парезами, мінімальними мовними порушеннями або повним відновленням даних функцій, зниженням бала за NIHSS і mRs на 10–14-ту й 28-му добу, підвищенням повсякденної активності хворих (BI) як на 28-му добу, так і на 90-ту й 180-ту добу.

Розвиток КП, деменції співвідноситься з наявністю великого вогнища ішемії, вираженою внутрішньою гідроцефалією, розташуванням вогнища в декількох частках.

Таким чином, дане дослідження продемонструвало безпеку, переносимість та ефективність Церебролізину в дозі 20 мл у хворих з ГІІ. Застосування Церебролізину при ГІІ справляє більш виражений ефект у відновленні рухових, мовних і чутливих порушень, вірогідно (p < 0,05) поліпшує показники когнітивних функцій, що пов’язане з активацією репаративних процесів у зоні ураження головного мозку, у результаті чого відбувається збільшення числа хворих, які можуть повернутися до свого колишнього життя й виконання обов’язків на робочому місці. Церебролізин може бути рекомендований для лікування ішемічного інсульту з метою поліпшення нейрометаболічного захисту й репаративних процесів у головному мозку.